AK-behandling og øjenkirurgi Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Angiver retningslinjer for forholdsregler når patienter der er i AK-behandling, skal opereres i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet. Der angives retninglinjer i forhold til risiko, akut - subakut og elektiv operation samt Afdeling for Øjensygdommes faglige team. Definitioner I forbindelse med visse øjenoperationer holdes pause med AK-behandling for at undgå øget blødningsrisiko i forbindelse med operationen. Der skelnes i korte træk mellem på den ene side Acetylsalicylsyre og lignende præparater (Plavix, Persantin) og på den anden side Vitamin K antagonister (Marevan, Marcoumar) og direkte trombinhæmmere (Pradaxa) Fremgangsmåde Perioperativ håndtering af den antitrombotiske behandling er kirurgens ansvar. Opgaven med perioperativ regulering af antitrombotisk behandling løses af Rigshospitalet (ikke praktiserende læge) Det er vigtigt at foretage en individuel afvejning af risiko for tromboemboli ved pausering af peroral AK-behandling eller anden antitrombotisk behandling. Risikoen skal afvejes imod risiko for blødningskomplikationer ved det kirurgiske indgreb. Ved risikostratificering skal man skelne mellem lav og høj risiko og man skal skelne mellem om der er tale om risiko for hovedsagelig venøs tromboemboli og/eller kardioemboli eller arteriel trombose. Generelt bør man altid overveje om et indgreb kan udsættes til risikoen for tromboemboli og/eller aterotrombose er reduceret. Høj risiko - mekaniske hjerteklapper - biologsik hjerteklap eller mitralplastik (< 3 måneder) - stents - nylig venøs tromboembolisk tilfælde (< 3 måneder) - atrieflimren med tidligere emboli eller behandlingskrævende hjerteinsufficiens - tromboemboli hos patient med svær trombofili - lupusantikoagulans - antitrombinmangel - mangeltilstand med hensyn til protein C eller protein S - kombinerede trombofili tisikofaktorer - kombineret faktor V Leiden og protrombinvariant - homozygot tilstand med hensyn til Faktor V Leiden eller protrombin variant Lav risiko - atrieflimren uden tidligere emboli - tidliger tromboemboli og mild trombofili - heterozygot tilstand med hensyn til faktor V Leiden eller protrombinvariant - anticardiolipinanantistopf uden tilstedeværende lupudkoagulans - biologisk hjerteklap > 3 måneder (får sjældent AK-behandling) - mitralring eller mitralplastik > 3 måneder (får sjældent AK-behandling) Hovedsalig aterotrombose - høj risiko - tidligere AMI (< 3 måneder) - ustabil angina pectoris (< 3 måneder) - koronar - eller carotis stent (drøftes med kardiolog / neurolog - grundet stenttype) - arteriel trombose kombineret med lupus antikoagulans - apopleksi (< 3 måneder) - TCI (< 3 måneder) - lav risiko - stabil angina - claudicatio intermitens - diabetes mellitus Patienter i højrisikogruppen skal konfereres med kardiologisk afdeling vedrørende indikation for substituerende behandling med heparin ved pausering med K-vitamin antagonister eller direkte trombinhæmmere (Pradaxa) Akut operation Ved akutte operationer hos patienter, der er i peroral AK-behandling med vitamin K antagonister skal der måles INR præoperativt. Er INR over det niveau, hvor det er muligt at gennemføre operation, dvs. INR > 2,0 ved lav risiko for blødning, INR > 1,5 ved høj risiko for blødning, kan der gives frisk frosset plasma eller NOVOSeven, sidstnævnte efter samarbejde med koagulationsekspert. Hos patienter i behandling med direkte trombinhæmmere (Pradaxa) skal behandlingen pauseres. Der kan eventuelt gives frisk frosset plasma efter aftale med koagulationsekspert, såfremt der ikke er gået 12 timer fra sidste dosis. Subakut operation F.eks. amotio med centrum på, der ønskes opereret dagen efter. Her kan efter samråd med kirurgen overvejes indgift af K-vitamin. Dette skal evt. suppleres med lavdosis heparinbehandling efter samråd med kardiolog. Dosis 1-4 mg i.v efter konferering med kardiolog.Ved behandling med Pradaxa bør der helst gå 12 timer fra sidste dosis. Elektiv operation Der pauseres med Marevan i 3 døgn forud for operationsdagen (Marcoumar 5 døgn). INR måles enten dagen før eller akut om morgenen på operationsdagen. Værdien skal være omkring 2.0 men operation kan uden væsentlig risiko udføres op til INR 3.0 såfremt der kan produceres hæmostase. Resultatet af INR-målingen meddeles kirurgen, der tager stilling til operation. Ved patienter i behandling med Pradaxa skal der pauseres i 24 timer. Følgende retningslinjer gives fra teams: ###TABEL_1### Tidspunkt for genoptagelse af pauseret antitrombotisk behandling Behandling med VKA kan genoptages om aftenen i operationsdøgnet med samme dosis, som patienten fik inden operationen. Behandlingen kan da forventes at være i terapeutisk niveau 4-6 dage senere. INR kontrolleres initialt med et interval på 1-3 dage afhængig af patientens tilstand og ændringerne i INR. INR skal kontrolleres hos egen læge eller koagulationslaboratorium. Behandling med trombocythæmmere og direkte trombinhæmmere (Pradaxa) genoptages, når hæmostase efter indgrebet synes sikret, typisk dagen efter indgrebet. Ansvar og organisering Afdelingsledelsen i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, er ansvarlig for at instruksen foreligger. Afsnitsledende overlæger, afdelingssygeplejersker og ledende lægesekretærer, er ansvarlige for at instruksen udarbejdes, revideres og implementeres. Den enkelte medarbejder i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, er ansvarlig for at kende og følge instruksen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Dansk selskab for Trombose og Hæmostase´s rapport "Retningslinjer for Perioperativ Regulering af Antitrombotisk Behandling" www.drstorm.dk/Instruks_for_laeger/andre/PRAB_new.pdf Antikoagulationsbehandling med non-VKA orale antikoagulantia (NOAK) - RADS, vejledning fra Region Hovedstaden Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling), vejledning fra Region Hovedstaden Akkrediteringsstandarder Bilag