Ætsningsskader og kemiske øjenlæsioner, Akut team

Målgrupper og anvendelsesområde
Angiver retningslinjer for behandling af ætsningsskader og kemiske øjenlæsioner.
I akut fasen, herunder telefonisk rådgivning til patienter og pårørende. 
Behandling i skadestuen samt retningslinjer for overflytning til og behandling i Klinik for akutte Øjensygdomme, Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet Glostrup.
I post akut fasen, herunder tilpasning af behandling i forhold til skadens grad (1 - 5), basale betragtninger, klinisk forløb og vurdering, ophelingsforløb og pharmakopia minor.
Formål:
At angive retningslinjer for undersøgelse og behandling af ætsningsskader og kemiske øjenlæsioner.
- Akut fasen
- Post – akut behandling i Øjenafdelingen
- Basale betragtninger
- Klinisk forløb og vurdering
- Ophelingsforløb
- Pharmakopia minor

Definitioner
Skade forårsaget af syre eller base. Evt. termisk skadekomponent.
Kemiske stoffer:
Baser (ammoniak (NH3), kaustisk soda (NaOH), læsket kalk penetrerer generelt meget hurtigt væv og kan udrette størst skade. 
Ætsning efter fyrværkeriskader skyldes ofte kombination af termisk skade og magnesiumhydroxyd (Mg(OH2). 
Ætsning med Flussyre (HF) er at betragte som svær baseætsning. 
Svovlsyre (H2SO4) findes i batterier og kan give svære skader efter batteri-eksplosioner (lokal varmeudvikling).
OBS alle ætsningsskader > grad 2 skal konfereres med en bagvagt 
(Ammoniak skader SKAL kontrolleres på øjenafdeling)

Fremgangsmåde

1. AKUT – FASEN
Patienten/pårørende ringer og anmoder om råd
Information:
- Øjet skal skylles med rigelige mængder vand. Selv urent vand kan i ekstreme nødstilfælde benyttes.
- Nærmeste åbne skadestue skal opsøges akut, og der skal skylles undervejs (ambulance, privatbil).
- Skylningen bør oftest fortsætte i op til flere timer.
Ved ankomst til skadestuen
- Patienten skal behandles straks ved ankomst.
- Kontakt til vagthavende øjenlæge med henblik på videre visitation.
- Telefon til vagthavende øjenlæge, Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet Glostrup. 
- Hverdage, klokken 8.00 – 15.00, tlf. ###TELEFON###
- Udenfor dette tidsrum, tlf. ###TELEFON### 
Klinik for Akutte Øjensygdomme, spørg efter vagthavende øjenlæge
- Vigtigst er skylning med rigelige mængder neutralopløsning (oftest isotonisk saltvand).
- Skyl mindst 1 time, dog oftest flere timer indtil neutral pH (se nedenfor).
- Fjernelse af fremmedlegemer i lokalbedøvelse (Oxybuprocain 0,8 %) med vatpind.
- Vending af øjenlåg
- Anvend lokalbedøvelse (Oxybuprocain) og evt. øjenlågs-spekulum.
- Kontrol af pH med lakmuspapir: Ved neutralt pH målt 20 minutter efter endt skylning kan patienten overføres til øjenafdelingen, Rigshospitalet Glostrup, efter aftale med vagthavende øjenlæge.
- Når en patient med behov for øjenskylning er i akutklinikken på Rigshospitalet Glostrup efter lukketid kl. 22, skal Klinikken for Akutte Øjensygdomme kontaktes. Er der tid og ressourcer i øjenlægevagten overtages skylning af øjet indtil pH neutral. Det vil være en individuel vurdering på dagen. Konkret aftale om hvordan overtagelsen af patienten skal forløbe, må ske på dagen mellem øjenlæge-bagvagt og læge i akutklinikken.
Overførsel til Øjenafdelingen, Rigshospitalet Glostrup
- Patienten kan overføres til øjenafdelingen efter aftale med vagthavende øjenlæge, når pH er neutral
Ved ankomst til Øjenafdelingen, Rigshospitalet Glostrup
- Sikre at der fortsat skylles, hvis pH ikke er neutral (7). Hvis patienten først ses af sygeplejerske, skal denne fortsætte skylning med isotonisk saltvand. 
- Fjernelse af fremmedlegemer i lokalbedøvelse med vatpind.
- Vending af øjenlåg, anvend evt. øjenlågs spekulum
- Kontroller pH med lakmuspapir. Ved neutralt pH målt 20 minutter efter sidste skylning kan skylning seponeres.
- Vurder skadens omfang i henhold til modificeret Roper-Hall klassifikation
Roper-Hall klassifikation
###TABEL_1###
* Ved epithelskade i konjunktiva svarende til limbus klassificeres dette som limbal iskæmi.
NB! Vær opmærksom på intraokulær reaktion (IOR). Ved IOR bør patienten rykkes et trin op i graduering og behandlingsniveau.

2. POST – AKUT BEHANDLING I ØJENAFDELINGEN VED ÆTSNING
Nedenstående post-akutte behandling efter initial skylning tilpasses efter skadens grad og karakter, og kan kun til en hvis grad standardiseres.
Behandlingen kan være vanskelig og langvarig, og kræver medvirken af erfaren kollega. Ved tvivlsspørgsmål konfereres med overlæge.
Behandlingen tilpasses efter skadens grad (Roper-Hall klassifikation): 
Mild ætseskade (uden for klassifikation)
Konjunktiva bevaret. Ingen corneal epithel skade. Cornea klar. Ingen limbal iskæmi eller IOR.
- Behandling
- Lokalt antibiotikum/kortikosteroid + evt. blinkhindrende klap.
Fx: Spersadex x 4 eller Hydrokortison med Terramycin-Polymyxin B x 3 dgl. i 7 dage
- Lubrikerende uden konservering
- Kontrol ved egen øjenlæge kun ved manglende bedring eller forværring
Grad 1:
Cornea epithel skade, cornea klar. Ingen limbal iskæmi. Ingen IOR.
- Behandling
- Lokalt antibiotikum + klap.
- Lokalt kortikosteroid (eventuel):
Fx: ocgtt Spersadex x 4-6 dagligt eller
occ Hydrocortison-Terramycin-Polymyxin B x 4
- Ved smerter overvej dilaterende
- Lubrikerende uden konservering x 4 - 12
Kontrol i øjenafdelingen dagen efter
Grad 2 – 4:
Skyet/ødematøs/uklar cornea med epitheldefekt, limbal iskæmi. Eventuel IOR
- Behandling i akutfasen (0-7 dage)
- Lokal
- Ocgtt. Monopex, x 6 – 24
- Ocgtt. Oftaquix eller Moxifloxacin x 4
- Ocgtt. Natrium ascorbat 10%, x 6 – 16
- Lubrikerende uden konservering, x 6 – 12 
- Ocgtt. Atropin 1%, x 2
- Ocgtt Optimol 5mg/ml x 2 (Ved højt intraokulært tryk)
- Systemisk
- Tabl Vibradox® (doxycyklin), 100mg x 2
- Alment
- Eventuelt dagligt debridement af nekrotisk væv
- Brydning af konjunktivale adhesioner med glasstav x 2 dagligt
- Blinkhindrende klap
- Behandling i tidlig reparationsfase (7-21 dage)
- Akut behandling fortsætter samt
- Nedtrapning af kortikosteroider (10-14 dage post-traumatisk)
NB! Nu risiko for hensmeltning af cornea ved brug af kortikosteroider
- Eventuel brug af CL (husk antibiotisk dråbeprofylakse)
- Evt. kirurgi, se nedenfor
- Behandling i sen reparationsfase (dag 22 til adskillige måneder.)
- Modificering af ovenstående medicinske behandling
- Kirurgi: Amnionvæv, konjunktival oversyning, limbal autograft, keratoplastik.
- Ved manglende re-epithelialisering efter 14 dage bør kirurgi overvejes/initieres da yderligere epithelialisering ikke kan forventes.

3. BASALE BETRAGTNINGER
Forløbet afhænger af hurtig behandling, ekspositionsvarighed, koncentration af kemisk stof og dennes pH.
Alkali (baser) er værst, idet de penetrerer hurtigt, forsæber cellemembraner, denaturerer kollagen og emboliserer kar.
Syrer er almindeligvis mindre skadende, idet hydrogen ioner præcipiterer proteiner og danner barriere mod penetration. Det corneale epithel kan således blive uklart, medens underliggende stroma kan forblive intakt og klart.

4. KLINISK FORLØB OG VURDERING
Bemærk tilstedeværelse af lukkedefekter, trichiasis, symblepharon, epitheldefekter både af cornea og konjunktiva (særligt ved limbus), corneas klarhed, inflammation, intraokulær trykstigning, IOR og lens.

5. OPHELINGSFORLØBET
- Øjeblikkelig
- Relateres til udstrækningen af okulær overfladeinvolvering, penetrationsdybde, relativ toksicitet og koncentration af skademidlet. 
- Akut (0-7 dage)
- Re-epithelialisering, cornea klarhed, intraokulært tryk, IOR og linse klarhed.
- Tidlig reparationsfase (7-21 dage)
- Svarende til den akutte fase + forandringer i cornea klarhed og tykkelse.
- Sen reparationsfase (22 dage til flere måneder)
- Epithelial gendannelse skal være fuldendt (kan ikke forventes at ske herefter)
Hvor manglende epithelialisering ses kommer fibrovaskulær pannus eller steril corneal ulceration
6. PHARMAKOPIA MINOR
Medicinsk behandling individualiseres under følgende principper:
Inflammation dæmpes med
- Dagligt debridement
- lokal kortikosteroid
Agtpågivenhed ved Grad 3/4 efter 1-2 uger hvor steroid kan lede til ulceration
Ulceration kan hæmmes med
- Salve Terramycin-Polymyxin B x 4;
- Tablet Vibradox® (doxycyklin) 100 mg x 2
- Lubrikerende øjendråber, ukonserverede, ved kompromitteret tårefilm. 
Ved Grad 3/4 kan overvejes subakut amnionhindeplastik, konjunktival oversyning, Tenon-plastik.
Mydriatika
- Dråber skopolamin, cyclogyl eller atropin x 1. (helst ukonserveret). 
Lindrer cililære spasmer, hindrer iridolentale synekkier, nedsætter angiveligt inflammation ved karpåvirkning.
Kunstige tårer uden konserveringsmiddel
- Øjendråber x 6 dagligt + PN
Danner beskyttende hinde over det konjunktivale og corneale epithel. 
Fremmer re-epithelialisering og transdifferentiering.
Vitamin C (ascorbinsyre)
- Vitamin C øjendråber: Natrium ascorbat 10% x 6-16 dagligt initialt, herefter dim afhængigt af sværhedsgrad.
(Opløses fra hætteglas med natrium ascorbat injektionsvæske i fysiologisk saltvand, så opløsningen bliver svarende til 10% Natrium ascorbat).
Seponeres ved epithel opheling eller konjunktival oversyning
Vitamin C er co-faktor i mange enzymatiske reaktioner blandt andet i dannelse af kollagen. Beskytter mod skade fremkaldt af frie radikaler.
Støtter reparation og minimerer ulceration. Seponeres ved epithel opheling.
Tetracyklin
- Tablet vibradox® (doxycyklin) 100 mg x 2 dagligt
Nedsætter kollagenase-aktiviteten specielt ved alkali-æstninger.
Effekt er uafhængig af antimikrobielle egenskaber.
Virker angiveligt ved chelation af zink ioner (nødvendig ved enzymatiske reaktioner) medførende nedsat kollagenase aktivitet.
Inhiberer desuden PMN leukocytaktivitet. Støtter reparation og minimerer ulceration. 
Seponeres ved epithel opheling eller konjunktival oversyning
Lokalt antibiotikum
- Øjensalve kloramfenikol (uden konserveringsmiddel) x 3, bakteriostatisk virkende.
- Dråber oftaquix/vigamox x 4
Okulært antihypertensiva
- Øjendråber optimol 0,5 % ukonserveret x 2
eller 
- Øjendråber betoptic S 0,25 % ukonserveret x 2.
Steroider
- Kortikosteroider uden konserveringsmiddel x 4-24 dagligt initialt (Monopex).

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, er ansvarlig for at instruksen foreligger.
Afsnitsledende overlæger, afdelingssygeplejersker og ledende lægesekretærer, er ansvarlige for at instruksen udarbejdes, revideres og implementeres.
Den enkelte medarbejder i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, er ansvarlig for at kende og følge instruksen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag