Sammenhæng i patientforløb i RHP Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At styrke sammenhæng, koordination og kontinuitet mellem ambulant behandling og behandling under indlæggelse i det samlede patientforløb i RHP. Dette skal understøtte kvalitet og fremdrift i patientforløbet og forebygge brug af tvangsforanstaltninger. Vejledningen beskriver opgaver og handlinger ambulant og i døgnafsnit, der er afgørende for sammenhæng og kontinuitet i fase 0-3 i patientforløbsbeskrivelse for indlagte patienter og tager udgangspunkt i, at formålet med en indlæggelse er: ”… at behandle patientens akutte tilstand til et niveau, hvor ambulante enheder i RHP, eller andre tilbud, kan tage over.” Målgrupper og anvendelsesområde Medarbejdere i døgnafsnit og psykiatriske ambulatorier (F-ACT-teams), OPUS-teams, ældreteams og akutteams. For psykoterapeutiske ambulatorier gælder tilpassede arbejdsgange, hvilket er beskrevet i vejledning. Definitioner Udskrivningsaftale/koordinationsplan (UA/KP): Aftale mellem patient, psykiatrisk afdeling samt relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Aftalerne er defineret af Psykiatrilovens §13 a og b og skal indberettes til Sundhedsstyrelsen. De omfatter: - Patienter, som overlægen er bekendt med modtager støtte i henhold til afsnit V i lov om social service som følge af nedsat psykisk funktionsevne. Oversigt over målgruppe. - Patienter, der ikke er omfattet af ovenstående, hvis det må antages, at de ikke selv vil søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for deres helbred. UA/KP dokumenteres i SP skabelon, i hvilken der kan arbejdes dynamisk og løbende. Kriseplan: En kriseplan er en plan, der angiver handlemuligheder for patienten, når tegn på forværring eller krise opstår. Kriseplanen er inddelt i tre emner, hvor behandleren sammen med patienten prioriterer hvilke tiltag, der er de væsentligste at få beskrevet: - Afledende/beroligende aktiviteter, fx mhp forebyggelse af selvskade og udadreagerende adfærd - Kontakt til netværk - Kontakt til relevante telefonrådgivninger og Psykiatrien. Kriseplanen dokumenteres i SP. Netværksmøde: Et møde hvor minimum en kommunal og en regional medarbejder og evt. andre fra patientens professionelle netværk mødes med patienten og dennes pårørende (som hovedregel). Målet er, at koordinere aftaler og planer, herunder patientens behov for behandling og kommunal støtte. Ved netværksmøder i døgnafsnit, desuden afklaring af indhold i evt. UA/KP. Aftaler og konklusioner på netværksmøder dokumenteres i netværksskabelon. Behandlingsplansmøde: Møde under indlæggelse mellem døgnafsnit og ambulatoriet, patient og pårørende. Formål er at skabe sammenhæng mellem det ambulante forløb og indlæggelsen. Der skal afklares mål for indlæggelsen og forventet varighed af indlæggelsen, behov for videre forløb efter udskrivelse, behov for netværksmøder, aftaler om samarbejde i forløbet, herunder ifm udskrivelse samt indhold i evt. UA/KP. Forebyggelse af tvangsindlæggelser: Når der har fundet en tvangsindlæggelse sted, foretages der efterfølgende en evaluering af indlæggelsen med henblik på at at finde forebyggelsesmuligheder fremadrettet. Det tilstræbes, at deltagerne i mødet er patient, pårørende, patientens kontaktperson fra ambulant enhed/døgnafsnit, BAL/PAL og repræsentant fra centerledelse. Andre kan deltage, fx repræsentant fra botilbud, hvis pt bor på et sådan eller KP fra kommunal misbrugsbehandling. På mødet drøftes det faktuelle forløb og kontekst og tiden op til hændelsen analyseres med henblik på at finde forebyggelsesmuligheder. Forebyggelsesmuligheder indskrives i UA/KP, hvis mødet foregår, mens patienten er indlagt. Patientansvarlig læge (PAL): Den patientansvarlige læge har det overordnede ansvar for patientforløbet og har overblikket over udrednings- og / eller behandlingsforløb – også på tværs af afdelinger og hospitaler. Udskrivningsmøde: Er et møde, der ved behov kan afholdes i forbindelse med udskrivelse med relevante parter og patient for at følge op på aftaler fra netværksmøde/behandlingsplansmøde og/eller for at udfærdige UA/KP, inkl. aftaler, der skal forebygge tvangsanvendelse fremadrettet tvang. På udskrivningsmødet sikres desuden, at kriseplanen er opdateret. Dagsorden/tjekliste til udskrivningsmøde. Ambulatorie initieret indlæggelse (AII): Indlæggelse, der besluttes og iværksættes af patientens ambulante team, der i så fald varetager en del af journalskrivning og planlægning. Indlæggelsen kan foregå samme dag eller det kan aftales med Akutmodtagelsen, at patienten indlægges indenfor de nærmeste dage. Akutmodtagelsen kan ikke afvise patienten. Fremgangsmåde Fase 0, Modtagelse Ambulatoriets opgaver Opdateret information: Det er ambulatoriets ansvar, at nedenstående information er opdateret, så relevant viden er tilgængelig, hvis en patient henvender sig i Akutmodtagelse/indlægges: - Behandlingsplan - Notater fra seneste kontakt - Social screening - Samtykke til udveksling af oplysninger - Behandlingsansvarlig læge (BAL), kontaktperson (KKP) og Patientansvarlig læge (PAL) - Kontaktoplysninger, både til teamet og til øvrige parter i patientens forløb, herunder - pårørende - kommunal støtte - misbrugsbehandler - botilbud mv. - Kriseplan: udfærdiges og revurderes ved behov af ambulatoriet ved risiko for selvmord (minimum ved niveau 2), selvskade, psykotiske tanker mv. Der udfyldes tilhørende vurderingsskemaer. Kriseplanen udfærdiges af teamet sammen med patienten. Henvendelse i akutmodtagelse: Patienter, som har henvendt sig i akutmodtagelse uden at blive indlagt, kontaktes af ambulatoriet senest førstkommende hverdag efter episoden. Patienten tilbydes ambulant samtale/besøg og teamet vurderer behov for at intensivere behandling (fx at patienten sættes på F-ACT-board). For patienter, der er er tilknyttet et psykoterapeutiske ambulatorie, skal der etableres en kontakt på 1. hverdag. Dette kan foregå telefonisk/video eller ved fremmøde. Ambulatorie initieret indlæggelse (AII): Hvis ambulatoriet (fx FACT, OPUS eller ældreteam) ved hjemmebesøg/anden kontakt/i ambulatoriet i samråd med patient vurderer, at patienten har brug for indlæggelse, kan ambulatoriet initiere en indlæggelse. Det implicerer, at ambulatoriet - Informerer akutmodtagelsen - Opdaterer patientens medicin - Opdaterer KKP/BAL/PAL - Opdaterer vurderingsskemaer - Lægen laver statusnotat med grundigt ”Oplæg til indlæg” (SmartText), inkl formålet med indlæggelsen - Evt ledsager patienten til akutmodtagelsen. AII forudsætter kontakt med ambulant læge. Hvis KKP skriver oplæg til indlæggelse, skal lægen kontaktes mhp drøftelse af indlæggelsesbehov og formål. Såfremt det ikke er muligt at få kontakt til lægen, vurderes patienten på vanlig vis i akutmodtagelsen mhp indlæggelse. Akutmodtagelsens/døgnafsnits opgaver: Information: Hvis patienten har henvendt sig i Akutmodtagelsen uden at blive indlagt sender sygeplejerske eller sekretær besked til ambulatorie via Inbasket. Andre egenlæge/botilbud/KIF/pårørende kan informeres, hvis det skønnes relevant. Ved AII: Kort AOP med henvisning til det ambulante statusnotat, somatisk undersøgelse, blodprøver. Akutmodtagelsen kan ikke afvise en patient, der er indlagt ved AII. Fase 1 og 2, Diagnostik og plan og behandling Ambulatoriets opgaver: Kontakt til stationært regi: Hvis patienten ikke er indlagt elektivt ambulant, kontakter ambulatoriet Akutmodtagelse/døgnafsnit førstkommende hverdag efter indlæggelse mhp supplerende information og aftaler: - Formål med indlæggelsen. Hvilke mål skal der arbejdes med? - Hvilke aktiviteter kan understøtte målene? - Behov for udgang? - Medicinsk plan. Er der lagt op til medicinskift? - Er der særlige forhold omkring PN-ordinationer? Kontakt under indlæggelse: Ambulatoriet holder kontakt til patienten under indlæggelsen og sikrer at kontaktperson i døgnafsnit er bekendt med konkrete mål med kontakt, så de kan indgå i den samlede patientplan og i den kognitive miljøterapi. Behandlingsplans/netværksmøder: Ambulatoriet deltager i mødet/møderne og i udarbejdelse af mål for indlæggelse, forventet længde af indlæggelse og plan efter udskrivelse inkl. UA/KP. Det kan ikke altid være fast KP, der deltager, men fremmødte skal være klædt på til opgaven. Ambulatoriet har opgaven med at indkalde til netværksmøder, hvis det er en patient med ambulant forløb. Ambulatoriet har ansvaret for at koordinere og følge op på sociale indsatser. Patienter henvist under indlæggelse: Før patienten udskrives vurderer ambulatoriet henvisningen og tildeler kontaktperson. Kontaktpersonen besøger patienten før udskrivelse, for at sikre, at patienten er i ambulatoriets målgruppe og for at etablere kontakt og dermed sikre kontinuitet og lette patientens overgang til ambulant behandling. Døgnafsnittets opgaver Behandlingsplansmøde: Døgnafsnittet afklarer behov for behandlingsplansmøde i dialog med ambulatorie og indkalder til mødet. Netværksmøde: Døgnafsnittet afklarer behov for netværksmøde(r) i dialog med ambulatorie. UA/KP: Døgnafsnittet afklarer behov for UA/KP. Døgnafsnit inddrager ambulatoriet i indhold af UA/KP. Førstegangsindlagte patienter: Hvis patienten har behov for ambulant opfølgning, henviser døgnafsnit til relevant ambulatorie, så tidligt det er muligt. Behandlings- og patientplan: Døgnafsnittet udarbejder revideret behandlingsplan og patientplan hurtigst muligt efter forventningsafstemning med patient, pårørende, ambulatorie og kommune i forbindelse med behandlingsplans/netværksmøde. Ambulante KP´s rolle inddrages i miljøterapeutiske tiltag i patientplan. Flyt af afsnit: Døgnafsnittet sikrer information til ambulatorie og pårørende, hvis patienten flytter afsnit. Fase 3, Udslusning og udskrivelse Ambulatoriets opgaver Forebyggelse af tvangsindlæggelse: Hvis en patient med ambulant forløb har været tvangsindlagt, har ambulatoriet ansvar for at følge op og planlægge møde om forebyggelse af tvangsindlæggelse. Udskrivningsmøde: Ambulatoriet deltage i evt. udskrivningsmøde og bidrager til krise/forebyggelsesplan samt UA/KP. Besøg efter udskrivelse: Behandler fra det ambulante team (FACT, OPUS, ældreteams) besøger patienten senest førstkommende hverdag efter udskrivning. Formålet er at sikre overgangen mellem indlæggelse og ambulant forløb. Kontaktpersonen sikrer ved besøget, at patienten har sin medicin, laver selvmordscreening, tjekker op på aftaler med ambulatoriet og kommunen (fx hjemmehjælp, mad, misbrugsbehandlingstilbud, mv) og laver et generelt tjek af patientens situation i hjemmet. I forhold til patienter med særlige kommunale støtteforanstaltninger, som fx beboere på botilbud eller plejehjem, er der ikke nødvendigvis behov for besøg den førstkommende hverdag, her er der aftalt en frist på 5 hverdage efter udskrivning. For patienter, der i forvejen er tilknyttet et psykoterapeutisk ambulatorie, skal der etableres en kontakt på 1. hverdag. Dette kan foregå telefonisk/video eller ved fremmøde. For patienter, der ikke er tilknyttet et ambulatorium eller afventer anden behandling, skal det vurderes, om det er relevant at akutteamet ser patienten på 1. hverdag efter udskrivning. Døgnafsnittets opgaver Udskrivningsmøde: Hvis der er behov for udskrivningsmøde indkalder døgnafsnit. UA/KP: Døgnafsnittet udarbejde UA/KP hvis patienten er i målgruppen og sikrer at døgnafsnits sekretær informeres, så UA/KP indberettes til Sundhedsstyrelsen. Udskrivningdato: Døgnafsnittet holder ambulatorie, botilbud, evt kommunale tilbud orienteret om udskivningsdato, også hvis denne fremrykkes af kapacitetshensyn. Hvis planlægning og kapacitet gør det muligt, er det hensigtsmæssigt at undgå udskrivelser på fredage. Ansvar og organisering Direktionen er ansvarlig for formidling af dokumentet. Center-, klinik- og afsnitsledelser i psykiatrien er ansvarlige for, at dette retningsgivende dokument er kendt og implementeret. Den enkelte medarbejder i psykiatrien har ansvar for at følge arbejdsgangene beskrevet i dette dokument. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Patientforløbsbeskrivelse for indlagte patienter i Region Hovedstadens Psykiatri Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien m.v. LBK nr 185 af 01/02/2022 Patientansvarlig læge (PAL) - opgaver og ansvar Social screening og socialt udsatte patienter i RHP Misbrugsscreening af patienter i RHP Kognitiv miljøterapi og recoveryorienteret tilgang under indlæggelse i RHP Bilag Målgruppe udskrivningsaftale-koordinationsplan, Januar 2021.pdf Skabelon for behandlingsplansmøde, Januar 2021.pdf Dagsorden til udskrivningsmøde, Januar 2021.docx SP understøttelse: kvikguides, vejledninger og lommekort Ambulatorie initieret indlæggelse - SP-vejledning Koordinationsplan og udskrivningsaftaler - SP-vejledning Kriseplan - min kriseplan - SP-lommekort Netværksmøde, forskellige veje til dokumentation - SP-vejledning