Akut agitation - medicinsk behandling af voksne Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Genvej til indhold - Medikamentel behandling af akut agitation - Peroral behandling - Parenteral behandling med antipsykotika - Olanzapin - Aripiprazol - Haloperidol - Zuclopenthixol - Parenteral behandling med benzodiazepiner - Lorazepam - Diazepam - Monitorering ved parenteral behandling - Særligt vedrørende patienter i metadonbehandling - Specifikke forholdsregler ved parenteral benzodiazepinbehandling - Flumazenil - Overskridelse af dosering - Specielle tilstande - Psykotisk delir - Bilag 1 Behandlingsalgoritme for akutte urotilstande Formål At tilvejebringe ensartede kriterier for behandling og observation af akut agitation i Region Hovedstaden. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen henvender sig til sundhedspersonale, der er involveret i modtagelse, udredning, behandling og observation af patienter med akut agitation i psykiatrien i Region Hovedstaden. Afgrænsning Nærværende retningslinjer retter sig mod behandling af akut agitation hos patienter med psykotiske lidelser, såvel som behandling af patienter med svær uro uden en fremtrædende psykotisk komponent - fx ved svære affektreaktioner. Undtaget er dog organisk lidelse eller akut organisk delir. Definitioner Akut agitation: En tilstand præget af svær oftest formålsløs uro, anspændthed, aggressivitet og forpinthed. Er patienten også psykotisk betegnes tilstanden akut psykotisk agitation. Observationsniveau: Angiver med hvilken hyppighed patienten skal tilses, og i hvilket omfang der skal være visuel kontakt med patienten. Alle patienter på sengeafsnit er til hver en tid tildelt et observationsniveau. Fx SK60, SK30 og SK15 (skærpet observation med max. 60, 30 eller 15 minutters interval). Se Observationsniveauer i psykiatrien. EWS: Early Warning Score, algoritme som på baggrund af: måling af respirationsfrekvens, saturation, evt. ilttilskud , temperatur, blodtryk, puls og bevidsthedsniveau. Anviser handlinger fx hvornår læge skal kontaktes og hvornår vitale værdier måles igen. Fremgangsmåde I den akutte fase er første led i behandlingen at minimere uro, agitation og forpinthed og sørge for strukturerede og forudsigelige omgivelser (se bilag). Dette kan opnås ved at: - Skærme patienten - reducere lyd, lys og komplekse verbale krav til patienten mest muligt - anvende de-eskaleringsteknikker. Såfremt ovenstående ikke kan gennemføres eller patienten ikke kan samarbejde vil det være afgørende at sikre beroligende medicinsk behandling. 1. Medikamentel behandling af akut agitation (Se Bilag, tabel 1) Behandlingsvalget afhænger af, hvad den behandlingsansvarlige læge har noteret som forslag til akut beroligende medicin i den akutte medicinplan (under PSYK forhåndstilkendegivelser) og i øvrigt: - Om patienten er diagnostisk afklaret og kendt af den behandlende psykiatriske afdeling - den tilgrundliggende tilstand, som afklares - om patienten kan medvirke til frivillig peroral behandling - patientens respons på aktuel og tidligere medikamentel behandling - sværhedsgraden af uroen. Den iværksatte intervention skal løbende vurderes nøje. Se også VIP – Psykiatriloven - beroligende lægemiddel Generelle retningslinjer - Patienter med debuterende psykose, som ikke tidligere har modtaget antipsykotisk behandling, bør primært behandles med benzodiazepiner. Ved behov for parenteral administration anvendes lorazepam. - Patienter med toksisk psykose (dvs. akut udviklet og oftest korterevarende psykose tæt relateret til brug af centralstimulantia) bør fortrinsvis behandles med benzodiazepiner grundet en vis risiko for udvikling af kramper og malignt neuroleptika syndrom (MNS). Denne type agitation behandles udelukkende med benzodiazepiner. Ved behov for parenteral administration anvendes lorazepam. Ved behandlingssvigt af benzodiazepiner, vil antipsykotisk behandling være indiceret også til denne patientgruppe. - Behandling af ældre (over 65 år og/eller demente) skal varetages med forsigtighed. Patienterne skal som udgangspunkt behandles med doser svarende til ¼ - ½ af de anførte doser for voksne. - Samtidig behandling med forskellige antipsykotika skal som hovedregel undgås pga. øget risiko for QT-forlængelse Hos patienter med længerevarende psykotisk lidelse og komorbidt misbrug er der ikke grund til at være tilbageholdende med antipsykotisk behandling, heller ikke i den akutte fase med mindre pt. fremstår somatisk påvirket. En anamnese med misbrug eller påvisning af stoffer i urinen vil således ikke i sig selv være grund til at fravælge et antipsykotikum som akut beroligende, hvis det lægefagligt vurderes, at et antipsykotikum er det bedste behandlingsvalg. 1.1 Peroral behandling Peroral behandling foretrækkes (se Bilag 1, tabel 1). Når den akutte situation er klinget af, skal der foretages en selvstændig vurdering af præparatvalg til evt. længerevarende behandling - se Psykotiske tilstande hos voksne, børn og unge - medicinsk behandling. Præparatvalget bør også i den akutte situation så vidt muligt ske i samarbejde med patienten. Ved peroral behandling kan vælges et benzodiazepin eller et antipsykotikum (se tabel 1). Effektmæssigt er de to lægemiddelgrupper ligeværdige. Ved insufficient effekt kan ofte opnås en synergistisk effekt ved at kombinere et benzodiazepin og et antipsykotikum. 1.2 Parenteral behandling med antipsykotika Nedenstående præparater anbefales ved behov for parenteral behandling ved akut psykotisk agitation. Parenteral benzodiazepin og parenteral olanzapin må ikke kombineres grundet risiko for kardiovaskulært kollaps (se nedenfor). 1. valg: Olanzapin eller aripiprazol 2. valg: Haloperidol Olanzapin Olanzapin er et effektivt, sikkert og veltolereret præparat til akut behandling. Ved gentagne injektioner skal der være opmærksomhed på øget risiko for ortostatisk hypotension. Dosering: 5-10 mg i.m. En sekundær injektion, 5-10 mg, kan administreres 2 timer efter den første injektion ved behov. Der bør højest gives 3 injektioner og samlet op til 20 mg i døgnet. Der bør haves opmærksomhed på, at der for den perorale dosering gælder følgende: Sædvanlig dosering er 5-20 mg dagligt. Det kan dog, i særlige tilfælde, være nødvendigt – og forsvarligt – at øge den perorale døgndosis op til højst 40 mg dagligt. I de tilfælde, hvor det er nødvendigt, kræves en begrundelse i patientens journal. Der skal tages højde for evt. samtidig behandling med fast medicinering, p.n. ordinationer samt éngangsordinationer. Omregningsfaktoren peroral:i.m. er 1:1. Dvs. tbl. olanzapin 5 mg svarer til injektion olanzapin 5 mg. Der må højst gives 10 mg i.m. ad gangen (svarende til 10 mg peroralt), jf. ovenfor, dog højst 20 mg i.m ialt. I kliniske studier er 30 mg i.m./24 timer den højst afprøvede dosis, men den kliniske erfaring er begrænset, da <10% af de agiterede patienter i studierne fik > 20 mg kumuleret i.m./24 timer. Sikkerheden ved doser >30 mg i.m. i døgnet er ikke undersøgt. Hvis der ikke ses effekt af behandling med olanzapin på trods af dosisøgning, bør behandlingsskift overvejes som alternativ til yderligere dosisøgning og forlængelse af olanzapin-behandlingen. Der anbefales i dette tilfælde skift til haloperidol (5-10 mg i.m), alternativt cisordinol, hvis patienten tidligere har været i behandling med det eller kan samarbejde om peroral behandling. Depotbehandling med olanzapin: Hos patienter som er i behandling med olanzapindepot (Zypadhera®), skal behandling af akut psykotisk agitation konfereres med overlæge. Afhængig af dosis af Zypadhera kan behandlingen suppleres med olanzapin eller haloperidol, hvis der er behov for en yderligere antipsykotisk effekt. Hvis der ønskes et benzodiazepin, som akut beroligende medicin, anvendes lorazepam. Aripiprazol Aripiprazol er ligeledes et effektivt, sikkert og veltolereret præparat, som kan vælges i stedet for olanzapin. Aripiprazol giver mindre grad af hypotension end olanzapin og kan med fordel vælges, hvis tidligere behandlingsrespons tilsiger det, eller hvis patienten i forvejen er i behandling med aripiprazol. Dosering: 9,75 mg i.m. hvilket kan gentages ved behov efter 60 minutter. Højst 3 injektioner dagligt og højst 30 mg aripiprazol dagligt. Hos patienter med gentagne episoder med akut agitation, hvor hverken aripiprazol i.m. eller lorazepam i.m., hver for sig har haft tilstrækkelig effekt, kan man kombinere aripiprazol i.m. og lorazepam i.m. med det formål at opnå en synergistisk effekt. Der skal skal være opmærksomhed på øget risiko for ortostatisk hypotension og dermed faldtendens ved kombinationsbehandling. I kombinationsbehandling anvendes aripiprazol 9,75 mg i.m. sammen med lorazepam 2 mg i.m. Haloperidol Haloperidol parenteralt bør almindeligvis ikke anvendes som 1. valgspræparat på grund af risiko for akutte EPS og hjertearytmier. Patienten bør så vidt muligt have et forudgående EKG. Præparatet bør ikke anvendes til patienter med debuterende psykose, da disse patienter er mere følsomme for udvikling af EPS. Der er klinisk erfaring for, at det er sikkert og tolerabelt at kombinere haloperidol i.m. med benzodiazepin i.m. Dosering: Til patienter der erfaringsmæssigt responderer bedre på behandling med haloperidol end med olanzapin, kan man vælge at starte med haloperidol 5-10 mg i.m. (dosering vejledt af tidligere behandlingsrespons). Ved indgift af haloperidol i doser over 5 mg i.m. bør samtidig gives 2,5-5 mg biperiden i.m. for at forebygge udvikling af EPS. Zuclopenthixol Zuclopenthixol, der er et førstegenerations-antipsykotikum (middeldosis), findes i en korterevirkende depotform, Cisordinol-acutard. Dette præparat kan anvendes til psykotisk agitation, hvor man ønsker en protraheret virkning af 1-2 døgns varighed, og hvor gentagne injektioner med beroligende medicin har været nødvendig. Anvendelsen kræver, at patienten tidligere har tålt behandling med Cisordinol. Der må ikke anvendes andre depotformer af antipsykotika end Cisordinol-acutard i den akutte behandling. Dosering: Den anbefalede dosering er 50-150 mg, som kan gentages ved behov efter 2-3 døgn. Effekten sætter først ind ca. 2 timer efter i.m. injektionen. Derfor skal det gives samtidig med benzodiazepin i.m. (2-4 mg lorazepam i. m.), hvis en akut effekt er nødvendig. 1.3 Parenteral behandling med benzodiazepiner Parenteral benzodiazepin og parenteral olanzapin må ikke kombineres grundet risiko for kardiovaskulært kollaps. Lorazepam Lorazepam er det foretrukne præparat ved behov for behandling med benzodiazepiner i forbindelse med akutte urotilstande, grundet kort halveringstid og god absorbtion efter intramuskulær administration. Lorazepam må IKKE gives intravenøst. Dosering: 2 mg i.m. Lorazepam anbefales fortyndet i forholdet 1:1 med steril isotonisk saltvand inden i.m. injektion (jf. Bilag 3). Ved utilstrækkelig effekt kan gentages efter 45-60 minutter (Tmax er 60-90 minutter). Nedennævnte forholdsregler og monitorering skal følges (jf. tabel 2). Der kan gives op til 4 mg ad gangen ved svær agitation og når patienten er under 50 år. Ved manglende effekt kan det i sjældne tilfælde blive nødvendigt at skifte behandlingsspor - dvs. fra lorazepam til olanzapin eller omvendt. Skift fra olanzapin til lorazepam skal være adskilt af et interval på 1 time. Skift fra lorazepam til olanzapin skal være adskilt af et interval på 2 timer. Skift fra lorazepam til aripiprazol og omvendt kræver ej observationstid, men der skal haves opmærksomhed på øget risiko for ortostatisk hypotension og dermed fald, når de administreres i kombination eller med kort interval. Brug af diazepam i.m. anbefales ikke. Præparatets lange halveringstid og variable absorption efter intramuskulær administration giver risiko for behandlingssvigt og overdosering ved gentagne injektioner. Tillige vanskeliggør halveringstiden skift til anden behandling - herunder ECT ved truende eller manifest delir. Endvidere er diazepam vævsirriterende. Ved behov for at administrere benzodiazepin i.v. (fx behandling af delirium tremens) anvendes som vanligt diazepam, som er et effektivt lægemiddel til i.v.-brug. 2. Monitorering ved parenteral behandling (Se tabel 1 og tabel 2) Måling af værdier (EWS) og observation skal tilrettelægges efter patientens tilstand, således at den væsentligste observation ved paranteralbehandling er, om patienten er bevidsthedsmæssigt eller respiratorisk påvirket. Værdier: Respirtationsfrekvens som minimum hvert 30. minut i de første to timer -SK30-, hyppigere observation såfremt tilstanden tilsiger det: - Respirationsfrekvens registreres i SP i vurderingsskemaet under vitale/smerter Hvis respirationsfrekvens falder til under 10/minut, måles saturation ved pulsoximeter. Hvis det ikke er muligt at tælle respirationsfrekvensen, observeres patienten med hensyn til kliniske tegn på: - Respirationsinsufficiens, hypotension, almentilstand og sværere påvirket bevidsthedstilstand. Der skal være adgang til Rubens ballon, pulsoximeter og akuttaske samt til ilt og sug. Luftvejene sikres ved lejringen af patienten. Se vejledning om Early Warning Score (EWS) - basale somatiske observationer af psykiatriske patienter - voksne EKG og elektrolytter: Man skal være opmærksom på, at hypokaliæmi, stress og agitation øger risikoen for hjertearytmier. Såfremt det er muligt, skal man kontrollere såvel elektrolytstatus som EKG inden parenteral behandling iværksættes. Observationen skal være over mindst to timer. Der skal tages stilling til fast vagt. Se vejledning om Observationsniveauer i psykiatrien 2.1 Særligt vedrørende patienter i metadonbehandling Der skal generelt udvises tilbageholdenhed med akut beroligende behandling med antipsykotika og/eller benzodiazepiner til patienter, der får metadon (eller som kan have indtaget metadon på egen hånd). Dette gælder i særlig grad for parenteral behandling med akut beroligende medicin. Patienter i metadonbehandling bør monitoreres med EKG efter klinisk vurdering, hvis der gives antipsykotika og/eller benzodiazepiner i den akutte behandling. Hvis der gives akut beroligende antipsykotika og/eller benzodiazapiner parenteralt, skal patienten observeres med fast vagt, så længe den akutte behandling foregår eller så længe patientens tilstand tilsiger det. Der skal være adgang til Rubensballon og antidot. I hver vagt revurderes observationsniveauet af læge og ansvarshavende sygeplejerske. Man skal være opmærksom på halveringstiderne/eliminationen af de enkelte præparater herunder antidot. I hver vagt revurderes observationsniveauet af læge og ansvarshavende sygeplejerske. Patienter i behandling med både metadon og benzodiazepiner skal monitoreres og personalet skal registrere respirationsfrekvens også under søvn. 2.2 Specifikke forholdsregler ved parenteral benzodiazepinbehandling (Se Bilag, tabel 2) Ved brug af lorazepam i.m. er der ringe risiko for respirationsstop i de doser, der anvendes ved akutte urotilstande. Alligevel bør benzodiazepiner kun administreres i omgivelser, der er fuldt udstyret til monitorering og støtte af de respiratoriske og kardiovaskulære funktioner. Endvidere kræves erfarent personale, der er uddannet i at genkende og håndtere mulige bivirkninger - herunder genoplivning. Flumazenil Indikation: Flumazenil er indiceret, hvis respirationsfrekvensen falder til under 10/min eller iltmætningen under 92 %. Dosering: Anbefalet startdosis hos somatisk raske voksne er 0,3 mg flumazenil i.v. (over 15 sekunder). Hvis den ønskede grad af bevidsthed ikke opnås i løbet af 60 sekunder, kan en yderligere dosis på 0,1 mg injiceres. Dette kan gentages ved behov med intervaller på 60 sekunder op til en total dosis på 1-2 mg. Dosis bør titreres hos ældre og somatisk syge patienter. 3. Overskridelse af dosering/interval Overskridelse af de angivne døgndoser/doseringsintervaller kan i få tilfælde være nødvendigt, hvilket altid fører til skærpede krav til dokumentation i forhold til behandlingsindikation og bivirkninger. Overskridelser skal altid godkendes af en overlæge. Der er samtidig skærpet krav til dokumentation af behandlingsindikation og bivirkningsmonitorering. 4. Specielle tilstande - Psykotisk delir Patienter med truende eller fulminant psykotisk delir kræver rolige omgivelser evt. skærmet stue og fast vagt. Vitale parametre skal observeres tæt og væsketilførsel sikres. Ved fulminant delir gives akut bilateral ECT en bloc (ECT dagligt i 3 dage). Såfremt den akutte psykotiske tilstand ikke kan bringes under kontrol, og de vitale parametre er påvirkede kan ECT behandling også være indiceret, selv om patienten ikke klinisk har fulminant delir. Ansvar og organisering - Psykiatridirektion er ansvarlig for formidling af vejledningen. - Center-, og afsnitsledelser er ansvarlige for implementering af vejledningen - herunder ansvarlige for at plejepersonale, der medvirker i behandlingen, er uddannet hertil og vurderet kompetente til at varetage denne opgave. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Tværregionale vejledninger Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring Psykiatriloven - Beroligende lægemiddel Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter Observationsniveauer i psykiatrien Early Warning Score (EWS) - basale somatiske observationer af psykiatriske patienter - voksne Psykotiske tilstande hos voksne, børn og unge - medicinsk behandling Bilag Action cards: Agression og deeskalering Action Card.pdf Deeskalering Action Card .pdf Bilag 1 Tabel 1 Algoritme for behandling af akut agitation 18.11.2020.pdf Bilag 2 Tabel 2 Monitorering ved medicinsk behandling af akutte urotilstande 18.11.pdf Bilag 3 Bilag 3- Fortynding af Lorazepam.pdf