Visitation af indlagte patienter til kommunal akutfunktion Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Genvej til indhold 1. Hvilke patienter kan henvises? 2. Observationer og procedurer der kan udføres i den kommunale akutfunktion 3. Afklaring, henvisning og dokumentation 4. Utensilier og transport 5. Behandlingsansvarlig læge for patienter henvist til kommunal akutfunktion og samarbejde under forløbet 6. Ved behov for (gen)indlæggelse af patienter i kommunal akutfunktion 7. Afslutning af forløb i kommunal akutfunktion Formål Vejledningens formål er at: - Understøtte ensartede procedurer for henvisning og transport af patienter til kommunal akutfunktion. - Give viden om ansvar og tværsektoriel kommunikation mellem hospitaler/Akutberedskabet og kommuner ifm. henvisning til en kommunal akutfunktion. Målgrupper og anvendelsesområde Sygeplejersker og læger på somatiske hospitaler samt i Region Hovedstadens Akutberedskab, der er involveret i behandling af somatiske patienter, der ønskes henvist til en kommunal akutfunktion. Vejledningen fokuserer på voksne (18 år og derover) patienter/borgere, som har observations- og plejebehov, der ikke kan varetages i den kommunale sygepleje/hjemmepleje, men som omvendt heller ikke vurderes at have behov for indlæggelse. Afgrænsning: Vejledningen omfatter ikke udskrivelse af patienter fra Psykiatrien. Definitioner Kommunal akutfunktion: Er en funktion under den kommunale hjemmesygepleje, der råder over plejepersonale, som har kompetencer i en række observations-, pleje- og diagnostiske procedurer i relation til akut syge borgere. En kommunal akutfunktion kan levere indsatser med kort varsel, som i kommunalt regi betyder inden for få timer. Fremgangsmåde 1. Hvilke patienter kan henvises? Hospitaler: Indlagte voksne patienter, der ikke længere kræver indlæggelse, men som har komplekse pleje og/eller behandlingsbehov, der kræver de særlige sygeplejefaglige kompetencer, som er til stede i en kommunal akutfunktion. Patienten skal være færdigudredt ift. den problematik, der har forårsaget indlæggelsen. Der skal foreligge en behandlingsplan, relevante ordinationer på væske, medicin og observation og en estimeret tidshorisont for tilknytningen til den kommunale akutfunktion. Patienten skal være i stabil tilstand, dvs. skal kunne efterlades alene eller alene sammen med pårørende i et antal timer uden overvågning. Tidsrammen herfor vurderes i forhold til den enkelte patient. Henvisning til kommunal akutfunktion kan således ske, når patienten har et forbigående behov for regelmæssig overvågning samt plejeindsatser, som ikke kan varetages af den almindelig hjemmesygepleje. Akutberedskabet: Borgere med akut opstået sygdom eller forværring af kendt sygdom, der har pleje- og/eller helbredsproblemer, som ikke vurderes at kræve akut vurdering af læge, men hvor der er behov for en akut sygeplejefaglig vurdering i eget hjem. 2. Observationer og procedurer der kan udføres i den kommunale akutfunktion Den kommunale akutfunktion varetages ved udkørende funktion i patientens hjem eller i en fysisk kommunal enhed. Følgende observationer og interventioner kan varetages: - Regelmæssig observation af vitale værdier (ABCDE) - Regelmæssig sygeplejefaglig vurdering - Behov for udvalgte kapillærblodprøver (infektionstal, blodsukker og blodprocent) - Prøvetagning til mikrobiologiske undersøgelser, herunder podning og dyrkning - Subkutane og intramuskulære injektioner, herunder smertebehandling samt peroral medicinering - Sondeanlæggelse og indgift af sondeernæring - Indgift af parenteral ernæring, herunder til- og frakobling af infusioner samt forbind skift af intravenøse katetre - Inhalationsbehandling - Pasning af dræn - Urinkateteranlæggelse og pleje. Ved andre typer af behov hos en konkret patient skal muligheder for at varetage dette i den kommunale akutfunktion drøftes, og der kan blive tale om oplæring af personalet. Andre typer opgaver kan bl.a. være lungebehandlingstilbud, sug af patienten, pasning af epidural kateter. Nogle kommunale akutfunktioner varetager yderligere opgaver f.eks. administration af intravenøst antibiotika og væske – se evt. lokale tilføjelser. 3. Afklaring, henvisning og dokumentation Hospitaler: Forud for henvisning til en kommunal akutfunktion skal lægen (kan evt. delegeres til sygeplejersken) via telefon afklare med den kommunale akutfunktion, om patientens behov kan varetages der. Dette kan foregå over flere telefonsamtaler. Aftales det, at patientens fortsatte behandling/komplekse pleje skal varetages af den kommunale akutfunktion, udformer lægen en henvisning - XREF22 (henvisning til kommunale akuttilbud), som sekretæren fremsender. Lægen, sygeplejersken eller sekretæren indhenter patientens samtykke til, at der må udveksles helbredsoplysninger med den kommunale akutfunktion. Det er den kommunale akutfunktion, der beslutter, om patienten kan modtages/varetages af den kommunale akutfunktion eller ej. Akutberedskabet: Forud for henvisning til den kommunal akutfunktion skal Akutberedskabet via telefon afklare med den kommunale akutfunktion, om patientens behov kan varetages der. Dette kan foregå over flere telefonsamtaler. Akutberedskabet indhenter patientens samtykke til, at der må udveksles helbredsoplysninger med den kommunale akutfunktion. Henvisning og dokumentation Aftaler om udskrivelse til kommunal akutfunktion laves primært i dag- eller aftenvagt. Den kommunale akutfunktion kan kontaktes døgnet rundt, funktionen varetages dog i nogle kommuner af hjemmesygeplejen om natten. Henvisningen XREF22 skal indeholde følgende: - Beskrivelse af patientens tilstand, helbredsproblemer og årsag til henvisning - Foretagne udrednings- og behandlingstiltag - Behandlings-eller udredningsplan herunder ordinerede opgaver og instruktioner - Kontaktoplysninger til læge/afdelingen (et telefonnummer der besvares 24/7, f.eks. til vagthavende bagvagt) - Kontaktoplysninger på patientens pårørende (hvis disse haves) - Forventning om varighed af forløb i Akutfunktionen - Oplysninger om patientens samtykke til udveksling af oplysninger og til planen - Evt. opdatering af behandlingsniveau (fravalg af genoplivning/livsforlængende behandling). Dokumentation Hospitaler: Det skal tilstræbes at en henvisning altid oprettes indenfor normal arbejdstid, og der tages kontakt til afdelingens sekretær, der er ansvarlig for afsendelse af henvisninger. En elektronisk henvisning skal understøttes af en telefonisk kontakt til kommunen, men der kan i nogle situationer aften, nat eller weekends opleves forsinkelser ift. afsendelse af henvisningen. Lægen - Udfærdiger notat i SP, hvor aftaler med den kommunale akutfunktion, ordinationer mv. anføres samt opretter henvisning til den kommunale akutfunktion (henvisningen tilgår sekretærens arbejdsliste over udgående henvisninger og sekretæren sender henvisningen til den kommunale akutfunktion). - Udfærdiger epikrise til praktiserende læge. - Ajourfører FMK og udsteder recepter – husk slutdato på tidsbegrænsede lægemiddelordinationer inklusive morfin. - Eventuelle blodprøver, der skal tages i den kommunale akutfunktion, ordineres i SP iht. det ambulatorie/dagafsnit, som patienten er henvist til ved udskrivelse til den kommunale akutfunktion. Se nedenfor under sekretær. Sygeplejepersonale - Kommunikationsaftalen følges som vanligt med de gældende regler for PFP og USR. - Udskriver patienten i SP til ambulant forløb i navngivet ambulatorie (besluttes lokalt). Se under sekretær. Det er vigtigt, at forløbselementet ikke bliver afsluttet. - Sørger for at patienten får en kopi af USR (beskriv) og en kopi af besøgssammendrag (som trækker informationerne fra lægejournalen). Sekretær - Sekretæren på sengeafsnittet afsender epikrisen til praktiserende læge, og sikrer at forløbselementet ikke bliver afsluttet. - Sekretæren i ambulatoriet modtager og håndterer den udgående henvisning markeret ”Kommunal akutfunktion” på henvisningsarbejdslister. Akutberedskabet: Dokumenterer henvisningen i journalsystemet Logis CAD, og afslutter forløbet med respons Kom AT. 4. Utensilier og transport Hospitaler: Hospitalet har ansvar for at medgive medicin, væsker, sondemad, parenteral ernæring, forbindsstoffer og andre nødvendige utensilier f.eks. prøvetagningsmateriale for patientens pleje og behandling i den kommunale akutfunktion. Hospitalet er ansvarligt for at rekvirere og betale transport af patienten, der afsluttes fra hospital til den kommunale akutfunktion (patientens hjem eller fysisk akutplads). Akutberedskabet: Ikke relevant. 5. Behandlingsansvarlig læge for patienter henvist til kommunal akutfunktion og samarbejde under forløbet Hospitalet: Så længe patienten er knyttet til den kommunale akutfunktion, har den behandlingsansvarlige læge det fulde ansvar for patientens behandling. Dette indebærer, at den kommunale akutfunktion skal kunne henvende sig ved ændringer i patientens tilstand ift. det forventede og aftalte, f.eks. ved afvigende blodprøveværdier eller ændring i vitale værdier – dette foregår typisk pr. telefon på alle tidspunkter af døgnet. Den vagthavende læge tager stilling til patientens videre forløb og udfærdiger herefter en telefondokumentation i SP og skal sende evt. reviderede ordinationer og instrukser via korrespondancemeddelelser til den kommunale akutfunktion. Ændrede lægemiddelordinationer skal registreres i FMK. Hvis der indkommer prøvesvar til hospitalsafdelingen efter, at patienten har forladt afdelingen, skal lægen kommunikere dette telefonisk til den kommunale akutfunktion samt eftersende de indkomne prøvesvar via korrespondancemeddelelse. Ved behov for ordination af blodprøver tages disse enten af mobillab eller den kommunale akutfunktion. Praktisk håndtering af blodprøver aftales lokalt. Akutberedskabet: Uden for patientens egen læges åbningstid har Akutberedskabet behandlingsansvaret for de borgere, der henvises af Akutberedskabet til en kommunal akutfunktion. Den kommunale akutfunktion henvender sig på direkte telefonnummer til Akuttelefonen 1813 ved behov for lægefaglig vurdering af forløbet. Aftaler om behandling og diagnostik foretages telefonisk, og dokumenteres af lægen på Akuttelefonen 1813 i Logis CAD. Medicinordinationer dokumenteres i FMK, hvorfra der også udstedes recepter. Overblik over patienter i den kommunale akutfunktion Hospitalet: Den henvisende afdeling skal sikre, at den til enhver tid behandlingsansvarlige/vagthavende læge er bekendt med aktuelle patienter i kommunale akutfunktioner, som vedkommende kan blive kontaktet om. Der kan via SP trækkes en SP-rapport over disse patienter. Akutberedskabet: Dokumentation foreligger i Akutberedskabets journalsystem. Ved kontakt fra den kommunale akutfunktion kan alle tidligere forløb og aftaler ses. Det vil ikke være den samme læge, der varetager disse forløb. 6. Ved behov for (gen)indlæggelse af patienter fra den kommunale akutfunktion Ved forværring af patientens tilstand kontakter personale fra den kommunale akutfunktion læge i 1813 eller hospitalsafdelingen og vurderer sammen, om patienten bør indlægges. Hospitalsafdelingen eller læge i 1813 rekvirerer transport og aftaler, hvortil patientens skal transporteres. Den kommunale akutfunktion medsender dokumentation af observationer, sender et afslutningsnotat (XDIS22) til hospitalet/akutberedskab, og patientens egen læge og kontakter pårørende telefonisk. Der vil automatisk blive fremsendt en indlæggelsesrapport fra kommunen til hospitalet. 7. Afslutning af forløb i den kommunale akutfunktion Afslutningen af forløbet i den kommunale akutfunktion aftales mellem behandlingsansvarlig læge/vagthavende læge og personale i den kommunale akutfunktion, herunder om patienten skal afsluttes til hjemmepleje eller blot afsluttes. Kommunen håndterer visiteringen til kommunale tilbud. Den kommunale akutfunktion afsender afslutningsnotat (XDIS22) til hospital/akutberedskab og patientens egen læge Hospitaler: Læge - Udfærdiger afsluttende notat i SP - Tager stilling til om patienten skal afsluttes eller skal bookes til ambulant besøg - Ambulant epikrise DIS02 sendes til praktiserende læge - Ajourfører FMK hvis der er sket ændringer i medicineringen i perioden i den kommunale akutfunktion og udfærdiger evt. recepter Sekretær - Patientens forløbselement afsluttes, hvis ikke der lægges en fornyet plan mhp. ambulant opfølgning Akutberedskabet: - Dokumenterer, at forløbet er overgivet til den kommunale akutfunktion. Hvis den kommunale akutfunktion har behov for yderligere lægefaglig opfølgning eller der aftales opfølgning, kontaktes Akutberedskabet igen af den kommunale akutfunktion. Dvs. forløbende holdes ikke åbne. Den kommunale akutfunktion: - Afslutningen skal dokumenteres i den kommunale akutfunktion og der afsendes afslutningsnotat (XDIS22) til hospital/akutberedskab og patients egen læge. Ansvar og organisering - Hospitalsdirektioner og direktionen i Akutberedskabet har ansvaret for, at principperne i Samarbejdsaftalen og i denne vejledning distribueres til relevante afdelinger og klinikker samt at der i relevant omfang indgås aftaler med lokale kommuner, hvor der skal udføres flere opgaver end nævnt i samarbejdsaftalen. - Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at principperne er kendte og følges i det enkelte center eller afdeling. Det kan med fordel indgå i introduktionsforløbene ved nyansættelser i afdelingen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - Samarbejdsaftale om kommunale akutfunktioner i Region Hovedstaden - Kvalitetstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen Tværregionale vejledninger: - Lægelig vurdering og journalføring - Sygeplejefaglig vurdering og journalføring - Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke Bilag Ingen.