Uveitis - udredning og behandling (voksne og børn) Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genvej til indhold - Henvisning - Udredning og undersøgelser - klinisk undersøgelse - kliniske fund ved uveitis - SUN (Standardized Uveitis Nomenclature)-kriterier for gradering af uveitis aktivitet - Parakliniske undersøgelser - Diagnostiske overvejelser og udredningsforslag ved anterior, intermediær og posterior uveitis - Behandling - Medicinsk - Kirurgisk - Afslutning Formål Vejledende retningslinjer for henvisning, undersøgelse, udredning og behandling af patienter med uveitis (inflammatorisk øjensygdom). Målgrupper og anvendelsesområde Patientgruppe: Børn og voksne, der skal behandles for uveitis i hospitalsregi i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Vejledningen er gældende for lægeligt personale i øjenafdelingerne i Region Sjælland og Afdeling for Øjensygdomme i Region Hovedstaden. Definitioner OCT: Optisk Koherens Tomografi RPE: retinalt pigment-epithel NVE: neovaskularisation andetsteds (elsewhere) NVD: neovaskularisation på papilla nervus opticus (synsnervehoved)= optic disc ARN: akut retinal nekrose VKH: Vogt Koyanagi Haradas syndrom JIA: juvenil idiopatisk artritis TB: tuberkulose DS: dissemineret sklerose HLA: human leukocyt antigen SLE: systemisk lupus erytematosus APMPPE: Akut posterior multifokal plakoid pigment epitheliopati PAN: polyarteritis nodosa HIV: human immundefekt virus AIDS: Erhvervet immundefekt syndrom MEWDS: multiple evanescent white dot syndrome Rtg: røntgen ACE: angiotensin konverterende enzyme ANA: antinuklære antistoffer RF: rheumafaktor SR: sænkningsreaktion MR: magnetisk resonans tomografi RH: Rigshospitalet PCR: polymerase chain reaction GW: Goldmann-Withmer coefficient HLA-A29: humant leukocyt antigen A29 FA: fluorescein-angiografi ICGA: indocyaningrøn-angiografi ANCA: anti-neutrofilocytær cytoplasmisk antistof CME: cystoidt macula-ødem H2: histamin 2 receptor BMD: knoglemineraltæthed DEXA-scanning: osteodensitrometri, undersøgelse for osteoporose GK: glucocortikosteroid ALAT: Alaninaminotransferase CRP: C- reaktiv protein CT: computed tomografi VEP: visual evoked potential ERG: elektroretinografi PET – CT: Positron emission tomografi computed tomografi Terminologi: Uveitis betegner inflammation af uvea (iris, corpus ciliare, choroidea) og tilstødende okulære strukturer (corpus vitreum, retina, nervus opticus, sclera). Topografisk inddeling af uveitis ud fra inflammationens primære lokalisation: - Anterior: Iris, corpus ciliare, - Intermediær: Corpus ciliare, corpus vitreum (vitritis), - Posterior: Choroidea, retina, nervus opticus, - Panuveitis: Iris, corpus ciliare, corpus vitreum, choroidea, retina, nervus opticus, - Scleritis: Sclera og episclera. Fremgangsmåde Henvisning Akut anterior uveitis: Behandles sædvanligvis af praktiserende øjenlæge. Patienter med akut anterior uveitis, der modtages i akut vagt, kan som regel afsluttes til fortsat behandling hos praktiserende øjenlæge efter 1. besøg. Ved behov for udredning kan dette ligeledes foregå ved praktiserende øjenlæge i tilfælde af non-granulomatøs anterior uveit hos voksne uden andre organmanifestationer og/eller infektions eller malignitetsmistanke og uden behov for systemisk behandling. Videre udredning og behandling: Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet. Henvisning er indiceret ved: - Nongranulomatøs anterior uveit med en eller flere af følgende: - Andre organmanisfestationer - Infektionsmistanke - Malignitets mistanke - Behov for systemisk behandling, - Granulomatøs anterior uveitis, - Intermediær Uveitis, - Posterior Uveitis, - Panuveitis, - Scleritis, - Uveitis i tilknytning til systemisk sygdom, - Uveitis hos børn. Børn: Børn med uveitis ses på Rigshospitalet-Blegdamsvej. Henvisning til Rigshospitalet: - Region Sjælland eller Region Hovedstaden - Fra anden hospitalsafdeling/andet hospital sendes henvisningen i Sundhedsplatformen til RH Ø - Fra praktiserende øjenlæger sendes henvisningen til Region Hovedstadens Central Visitation, CVI syd, herfra videresendes henvisningen til Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet - Andre Regioner - Fra hospital, praktiserende øjenlæger eller læger sendes henvisningen til Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet Visitation Akut synstruende uveitis henvises akut eller subakut (indenfor 14 dage). Øvrige uveitispatienter indkaldes i henhold til almindeligt gældende visitationsregler (1-2 mdr.). Udredning og undersøgelser Diagnostik baseres på - Anamnese, - Klinisk undersøgelse, - Parakliniske undersøgelser. Anamnese: Der foretages grundig anamneseoptagelse inklusiv almen anamnese hos alle uveitispatienter. Klinisk undersøgelse: Øjenundersøgelse: - Alle: Visus, tension, OCT/fundusfotos, oftalmoskopi, - Overvej: 3spejl, gonioskopi, ultralyd, billeder af periferi, evt. med Optos, fluorescein-/indocyaningrøn-angiografi (evt. på optos), synsfeltundersøgelse, Ishihara, Almen undersøgelse: - Afhængig af symptomatologi og fund. Kliniske fund ved uveitis: - Eksterna: Vitiligo, noduli, - Conjunctiva: Injektion, noduli, - Cornea: Præcipitater (små/store/fede/nye/ældre lokaliseret nedad/diffust), pigment, fibrin, - Forreste kammer: celler, lysvej , fibrin, hypopyon, sanguinoid reaktion, - Iris: Noduli, bagre synekkier, atrofi, heterokromi, - Gonioskopi: anteriore synekkier, noduli, neovaskularisation, - Tension: Sekundær glaukom, hypotoni, - Corpus vitreum: celler, slør, snowballs, - Pars plana: snowbanking, - Retina: infiltrat, karomskedning, ødem, RPE-hypertrofi/-udtynding, epiretinal/subretinal fibrose, NVE, amotio, - Choroidea: Infiltrater, granulomer, atrofi, choroidal neovaskularisation, - Papil/nervus opticus: Hyperæmi/iskæmi, ødem, NVD. SUN (Standardized Uveitis Nomenclature)-kriterier for gradering af uveitis aktivitet: Forreste øjenafsnit: Cellulær lysvej Antal celler i 1 x 1 mm lys-spalte i forreste afsnit: 0: under 1 0,5+: 1-5 1+: 6-15 2+: 16-25 3+: 26-50 4+: over 50 Amorf lysvej (flare) Sløring af irisdetaljer ved spaltelampeundersøgelse 0: Ingen 1+: Svag 2+: Moderat (iris detaljer kan ses) 3+: Betydelig (detaljer på iris og lens ses sløret) 4+: Intens (fibrin) Corpus vitreum Slør i corpus vitreum vurderet ud fra fundusfoto (Ej SUN gradering) 0: ingen 0,5+: spor af inflammation 1+: mild sløring af optisk disc og retinale kar 2+: moderat slør af optisk disc 3+: udtalt slør af optisk disc 4+: ej synlig optisk disc Cellulær lysvej i corpus vitrium (1 x 1 mm lys-spalte) 0: ingen celler 0,5+: 1-10 1+: 11-20 2+: 21-30 3+: 31-100 4+:over 100 Parakliniske undersøgelser Parakliniske undersøgelser er ikke indiceret ved ukompliceret akut anterior uveitis eller episcleritis. Udredning er indiceret ved: - 3 eller flere tilfælde af anterior uveit, - granulomatøs anterior uveit, - positiv anamnese for uveitis-relateret systemisk sygdom, - alle tilfælde af posterior uveitis, intermediær uveitis, panuveitis og scleritis. Blodprøver: - Uveitis-basis-prøver: Alle, der udredes. (Hæmatologi, lever- og nyretal, CRP, syfilis, ACE, ANA (hos børn), HbA1c) - Uveitis-medicin-kontrol: Screening for medicinbivirkninger til uveitisbehandling (toxoplasmose). (Hæmatologi, lever- og nyretal, CRP) - Uveitis-speciel-indikation: Mistanke om specifik uveitisætiologi iht. nedenstående tabel. Blodprøvepakken må ikke bestilles i sin helhed. Kun udvalgte prøver. Diagnostiske overvejelser og udredningsforslag ved anterior, intermediær og posterior uveitis ###TABEL_1### * ordineres kun efter forudgående konferering med speciallæge Behandling - Behandling af uveitis er primært medicinsk, - Udredning og behandling foregår som regel ambulant, - Svært synstruende (infektiøs) uveitis kan kræve behandling under indlæggelse. Medicinsk Infektiøs uveitis: Specifik antimikrobiel terapi gives afhængig af årsag. Ikke infektiøs uveitis: - Mydriatika, - Korticosteroid, - Steroidbesparende immunsupprimerende behandling. 1. Mydriatika Afhængig af inflammationens sværhedsgrad og patientens alder Korttidsvirkende: Tropicamid (børn med risiko for amblyopiudvikling), Cyclopentolat. Langtidsvirkende: Atropin, Scopolamin. Indikation: smertelindring, forebyggelse af synekkier. 2. Korticosteroid - Behandling af aktiv inflammation i øjet, - Behandling/forebyggelse af komplikationer som CME, - Begrænsning af inflammatorisk infiltration i retina, choroidea eller synsnerve, - Bør ikke anvendes ved infektiøs uveitis uden samtidig anti-mikrobiel terapi. Administration - Lokal dråbebehandling, - Periokulær injektion, - Systemisk behandling, - Intravitreal injektion. Ad a) Lokal dråbebehandling Indikation: Anterior uveitis. Bivirkninger: Katarakt, forhøjelse af intraokulære tryk. Ad b) Periokulær administration Indikation: Især indiceret ved intermediær eller posterior uveitis eller ved CME. Bivirkninger: Katarakt, forhøjelse af intraokulære tryk. Kontraindikation: Må ikke anvendes ved infektiøs uveitis og nekrotiserende scleritis. Ad c) Systemisk behandling (Prednisolon) Indikation: Synstruende uveitis, Bilateral uveitis, Akut behandling af posterior uveitis/panuveitis, Intermediær uveitis med cystoidt maculaødem. Dosis: - Initialt 0,5 -1 mg/kg/døgn - vedligeholdelse indtil effekt (ikke mere end 7-10 dage), - Derefter nedtrapning med 10-25 mg pr. uge indtil 20 mg om dagen, - Derefter nedtrapning med 2,5-5 mg om ugen, - Ved langtidsbehandling (over 3 mdr. vedligeholdelsesdosis max. 7,5 mg om dagen), - Alle patienter ordineres peroral kalk og vitamin D tilskud. Bivirkninger: Binyreinsufficiens, Cushing, vækstophør (børn), menstruationscyklus ændringer, pseudotumor cerebri, søvnløshed, humørsvingninger, psykose, mavesår, gastrisk hæmorrhagi, pankreatitis, opsteoporose, aseptisk femur nekrose, hypertension arterialis, væske retention, (anasarka) sekundær diabetes, centripetal fedme, hyperlipidemi, acne, striae, manglende inflammatorisk respons, nedsat opheling. Kontraindikation: Infektion. Særlig risikopatienter: Kendt diabetes, hypertension, ulcus-reflux sygdom, nedsat immunforsvar eller kendt psykiatrisk sygdom. Ad diabetes: Baseline HbA1c måles hos alle patienter uden kendt diabetes. Hvis patienten er kendt med diabetes opfordres patienten til at gøre egen læge/diabetes læge opmærksom på at prednisolonbehandling er påbegyndt. Epikrise sendes til egen læge/diabetes læge. Ved eksisterende ulcus: Ordineres protonpumpehæmmer/H2 antagonist. Ved behandling i mere end 3 måneder: Ordineres DEXA-scanning (bestemmelse af BMD), DEXA-scanning gentages årligt ved T-score over/lig med -1. Ved osteopeni da behandling via egen læge med antiresorptiv behandling. Ad d) Intravitreal behandling med Dexamethason implant: Indikation: Intermediær og posterior uveitis og CME. Bivirkninger: Trykstigning, katarakt, endoftalmit, nethindeløsning. Kontraindikation: Infektion, glaukom, Afaki, iris claw. 3. Steroidbesparende immunsupprimerende behandling Indikation - Hvis patienter ikke responderer sufficient på steroidbehandling, - Hvis patienter ikke kan tolerere steroidbehandling, - Ved behandling med systemisk steroid over 3 mdr. og daglig dosis over 7,5 mg, - Ved specifikke uveitissygdomme skal hurtigt indsættende steroidbesparende immunsupprimerende behandling overvejes: Mb. Behcet, Sympatisk oftalmi, VKH. Immunsupprimerende behandling iværksættes og monitoreres af rheumatologiske afdelinger i Region Hovedstaden eller Region Sjælland. Behandlingen omfatter følgende kategorier af medicin: - Antimetabolitter, - Biologisk behandling, - Calcineurin inhibitorer + Sirolimus, - Alkylerende stoffer. Kirurgisk behandling Ved udvikling af komplikationer: - Katarakt, - Epiretinal fibrose, - Vitreomaculær traktion, - Kroniske opaciteter i corpus vitreum, - Amotio retinae. Afslutning - Patienter, der ikke kræver lokal injektions- eller systemisk behandling kan afsluttes til praktiserende øjenlæge efter evt. udredning. - Uveitispatienter i remission kan afsluttes til praktiserende øjenlæge, med mindre patienten er i systemisk behandling i samarbejde med reumatologisk afd. Ansvar og organisering - Sygehus- og hospitalsdirektioner er ansvarlige for, at vejledningen formidles til alle relevante klinikker og afdelinger. Mellemledere er ansvarlige for at vejledningen implementeres, evt. indsættelse af lokale tilføjelser i vejledningen eller udarbejdelse af lokale retningslinjer. - Den enkelte medarbejder i Afdelingen for Øjensygdomme i Region Hovedstaden og Øjenafdelinger i Region Sjælland, er ansvarlig for at kende og følge vejledningen. - Sundhedsfaglige Råd i Region Hovedstaden og Region Sjælland, er ansvarlige for at vejledningen foreligger, det faglige indhold, løbende revidering og opdatering. Reference - "Diagnosis and Treatment of Uveitis" C. Stephen Forster, Albert T Vitale. 2nd. Edition. Jayppe Highlights. - "Intraocular Inflammation and Uveitis" Sektion 9, 2008-2009. American Academy Of Ophthalmology - "Uveitis Fundamentals and Clinical Practice", RB Nussenblatt and SM Whitcup, Third Edition, Mosby - Arch Ophthalmol. "Dexamethasone Intravitreal Implant for Noninfectious Intermediate or Posterior Uveitis". Careen Lowder et al.. 2011;129(5)545-553. - ”Uveitis” Nicholas Jones. 2nd. Edition. Jayppe. Bilag Ingen.