Subarachnoidal blødning (SAH) ved bristet aneurisme - akut udredning og behandling af Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Formål At understøtte ensartet akut udredning, observation og behandling af subarachnoidal blødning som følge af aneurisme. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale i de præhosptale virksomheder/Akutberedskabet, Akutmodtagelser, neurologiske, neurokirurgiske, ortopædkirurgiske, anæstesiologiske og medicinske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Afgrænsning Vejledningen omhandler ikke børn under 18 år. Definitioner SAH: Subarachnoidalblødning på aneurismebasis. GCS: Glasgow Coma Score. Fremgangsmåde Baggrund SAH er en livstruende tilstand, hvor effekt af behandling og prognosen kan afhænge af tidsfaktoren. Den samlede mortalitet (incl præhospital død) er 50 %. 80-85 % af SAH skyldes et bristet aneurisme. Risiko for re-blødning er omkring 4 % de første 24 timer efter SAH, og 1-2 % hver døgn i de følgende 14 dage. Risiko for akut hydrocephalus er 20% de første døgn efter SAH. Symptomer - Pludselig, uvarslet, voldsom hovedpine, ofte med maksimum i nakken (”smæld i hovedet” med ukendt svær styrke f.eks.: ”10 på 0-10 VAS”) - Ledsaget af kvalme, opkastninger - Forbigående bevidsthedstab og/eller fokale neurologiske udfald - SAH kan debutere med pludseligt coma, evt. ledsaget af universelt epileptisk anfaldsfænomen Flowchart Ved begrundet mistanke om SAH, skal patienten akut indlægges på neurologisk afd. - Ved klinisk mistanke om SAH, evt. akut indlæggelse direkte på neurokirurgisk klinik, Rigshospitalet - Neurologisk undersøgelse som et minimum: - Glasgow Coma Score - Pupilforhold - Ekstremitetsmotorik (spontant og evt. på stimulation) - Vitale funktioner (luftveje, respiration, cirkulation) sikres. Observationer Generelt: - Registrer: - BT - Puls - Respirationsfrekvens - Saturation - Temperatur - Anlæg IV-adgang. - Evt. gives ren ilt på maske (100 % 02 5-10 l/min), i.v. væsker (isotont NaCl; cave i.v. glucose de første 3 døgn). Ved GCS 3-8: - Der etableres monitorering (kontinuerlig ved GCS 3-8): - BT - EKG - Oxymetri - Temperatur - A-punktur - KAD og diuresemåling Ved GCS over 8: - Indtil diagnostisk afklaring bør patienter med påvirket AT og bevidsthed observeres med: - BT, puls, respirationsfrekvens, saturation og temperatur hver 30. min. - GCS, pupilforhold og bevægemønster hver 15. min. - Patienten FASTER. Ved GCS 15: - Patienter der har normal CTC, er alment upåvirkede og har GCS 15, observeres med GCS hver 2-3 time, og skal forblive i afdelingen. Denne patientgruppe behøver som udgangspunkt ikke at faste, og der er ikke indikation for strengt sengeleje. - Patienten skal instrueres i at tilkalde personale ved forværring i hovedpine. - Patienter med GCS 15 skal scores efter vanlige EWS retningslinjer. - Hvis pt falder to point i GCS, eller bliver smertepåvirket eller på anden måde påvirket, skal pt tilses akut af læge mhp akut CTC. Hvis akut CTC giver mistanke om SAH skal der foretages supplerende akut CTC-angio. Undersøgelser - Blodprøver: BS, Hgb, væske – og infektionstal, leverprøver, trombocytter, INR/PP. - Akut CT scanning foretages. Det første døgn efter SAH debut er CT positiv i 93-95 % (dvs falsk negativ i 5-7 %). Efter 3 døgn er CT positiv i 85 %, efter en uge er CT positiv hos 50 %. Bevidsthedssvækkede patienter bør ledsages af personale med kompetence til intubation og hjertestop-behandling. - Hvis CT af cerebrum er normal, foretages lumbalpunktur akut, men tidligst 12 timer efter SAH-debut med henblik på spektrofotometri-undersøgelse for hæmoglobin-derivater, specielt med henblik på tilstedeværelsen af bilirubin. - Hvis udredning med CT af cerebrum og spinalvæskeus. ikke afklarer tilstanden (f.eks. pga. tekniske årsager, tidsrum mv.), bør der tages stilling til indikation for supplerende us. (CT-angio eller MR-angio). Behandling Hvis spontan SAH konstateres: - 1 g Cyclocapron i.v. - Gentages efter 2 timer og herefter hver 6 time indtil aneurismet er lukket, dog max. 3 døgn. Reducerer reblødningsrisiko fra 11 % til 2,5 % de første 72 timer efter SAH. - Giv antiemetikum peroralt eller i.v. ved kvalme. - Giv stærke analgetika ved smerter (ex. Morfin). - Fast sengeleje med let elevation af hovedgærdet (10-30 grader) evt. med toilettilladelse. Når SAH konstateres: - Overfør/PACS CT-billeder til neurokirurgisk klinik, RH. - Kontakt neurokirurgisk bagvagt på Rigshospitalet (tlf.: ###TELEFON###). - Overflytning til neurokirurgisk klinik, Rigshospitalet med kontinuerlig monitorering af vitale parametre og intubationsberedskab. Kontakt anæstesiafdeling/AMK med henblik på nødvendig og tilstrækkelig pt. ledsagelse. Ansvar og organisering - Hospitalsdirektioner og præhospitale virksomheder/Akutberedskabet er ansvarlige for distribuering og formidling af vejledningen. - Center, afdelings- og klinikledelser i akutmodtagelser, neurologiske, neurokirurgiske, ortopædkirurgiske, anæstesiologiske og medicinske afdelinger er ansvarlige for, at vejledningen implementeres og hvor relevant konkretisering heraf. - Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og følge vejledningen. Referencer - Referenceprogram, Subarachnoidalblødning og intrakranielle anurismer, 1999 DNKS - Nationale tværfaglige kliniske retningslinjer for patienter med subarachnoidal blødning (SAH) på aneurismebasis. 2007, DNKS og FSNS, - Dansk Neurokirurgisk Selskab - Dansk neurologisk selskab: Vaskulære malformationer og SAH Tværregionale vejledninger - Hovedtraumer - undersøgelse, behandling og observationer af - Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme Regionale vejledninger - Visitationsvejledning - Neurologiske patienter - akut visitation - Ambulancetransport af patienter mellem hospitaler i Region Hovedstaden - Neurokirurgisk visitation – kliniske kriterier - Triage i somatiske Akutmodtagelser og Akutklinikker Bilag Ingen.