Sletning i patientjournaler - principper og håndtering Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Genvej til indhold - Scenarie 1: Sundhedspersonale fejlplacerer information om patient 1 i patient 2’s journal - Scenarie 2: Oplysninger om patient 1 fejlplaceres i patient 2’s journal pga. tekniske fejl i systemet - Scenarie 3: Patient ønsker sletning af oplysninger i egen journal - Scenarie 4: Sletning af ufuldstændige notater i en journal - Scenarie 5: Sundhedspersonale skriver forkert i en patients journal Formål Vejledningens formål er: - At opstille principper for sletning af oplysninger i patientjournaler ud fra overordnede scenarier. - At understøtte viden om regler og rammer for sletning af oplysninger i patientjournalen både ifm. system- og forvekslings- og personfejl. Vejledningen tager kun stilling til håndtering af sletning i Sundhedsplatformen, og opstiller derfor ikke rammer for håndtering af rettelser, sletning og berigtigelse af optegnelser i øvrige IT systemer med patientoplysninger. Målgrupper og anvendelsesområde Klinisk personale, der i deres daglige arbejde har ansvar for journalføring og dokumenterer i patientjournalen, og administrativt personale, f.eks. i sekretariater o.lign. administrative funktioner, der modtager og håndterer forespørgsler om sletning af patientdata. Vejledningen er primært rettet mod sletning af oplysninger i patientjournaler i Sundhedsplatformen. Vejledningen skal anvendes sammen med Vejledning til fejlrettelser i Sundhedsplatformen. For så vidt angår sletning i øvrige patientbehandlingssystemer foregår den ud fra den anvendelse, der er implementeret i forhold til de enkelte systemer. Sletning i øvrige systemer er derfor som ovenfor nævnt ikke en del af denne vejledning. Definitioner SP: Sundhedsplatformen Sletning: Der refereres i denne vejledning primært til en såkaldt hård sletning i SP, hvor de slettede oplysninger efter sletning ikke kan ses af personale og patient (de brugerrettede grænseflader) og som således ikke indgår i udtrukket journalmateriale, der anvendes i forbindelse med aktindsigt. Systemtekniske fejl: Dækker over tekniske fejl i systemet, dvs. både automatiske fejl i forbindelse med opdateringer, dataoverførsel fra andre systemer og lignende, og anvendelsesfejl, dvs. fejl, der er relateret til anvendelse af systemet. Fremgangsmåde Nedenfor gives anvisning til håndtering af sletning i patientjournalen i fem principielle overordnede scenarier: Scenarie 1: Sundhedspersonale fejlplacerer information om patient 1 i patient 2’s journal - Når en sundhedsperson fejlplacerer oplysninger om patient 1 i patient 2’s journal, er der som udgangspunkt tale om en anvendelsesfejl, der er at betragte som en systemteknisk fejl. Det kan f.eks. ske når sundhedspersonen befinder sig på en fane i den forkerte patientjournal, men ikke ser, at det er tilfældet, når der journalføres. - Når fejlen opdages, skal den sundhedsperson, der opdager fejlen, gøre den sundhedsperson, der har fejlplaceret oplysninger opmærksom på, at det er tilfældet. Når det ikke kan lade sig gøre, skal den ansvarlige sundhedsperson på den konkrete afdeling gøres opmærksom på fejlen. - Sundhedspersonen skal derefter overføre de fejlplacerede oplysninger til den rigtige patientjournal. Såfremt der er tvivl om hvem, der skal foretage rettelsen, er det den ansvarlige sundhedsperson på den konkrete afdeling, der skal sikre, at rettelsen foretages. Vurdering af sletning: - Sundhedspersonen skal vurdere, om patient 2 er blevet behandlet på baggrund af de fejlplacerede oplysninger, og hvis det er tilfældet, om behandlingen har haft eller kan få konsekvenser for patienten. - Er patienten ikke blevet behandlet på baggrund af de fejlplacerede oplysninger, kan de slettes i journalen uden yderlig vurdering. Den ansvarlige sundhedsperson for den afdeling, hvor fejlplaceringen er foregået, skal godkende sletningen. - Er der mistanke om, at patient 2 er blevet behandlet på baggrund af de fejlplacerede oplysninger, gøres der et notat i patient 2’s journal. Journalnotat skal som minimum indeholde oplysninger om: - at der har været fejlplacerede oplysninger i journalen, herunder hvad de handlede om, - at der derfor har været givet en fejlbehandling, - at fejlbehandling er stoppet, - at de oprindeligt fejlplacerede oplysninger er blevet slettet. - Der skal herefter tages stilling til den sundhedsfaglige konsekvens for patienten, herunder om patienten kan have taget skade. - Hvis hændelsen kan karakteriseres som et persondatabrud, skal den håndteres ud fra regionens procedure for persondatabrud, og skal patienten underrettes, sker det i forbindelse med håndteringen af bruddet. Håndtering af sletning: - Når sundhedspersonen har vurderet, at oplysningerne kan slettes, slettes de fejlplacerede oplysninger efter anvisning i Vejledning til fejlrettelser i Sundhedsplatformen. Hvis CIMT skal hjælpe med sletning, oprettes der en sag i Serviceportalen, og CIMT foretager sletning af de anviste oplysninger ud fra gældende procedure i CIMT. Bemærk: Hvis det kan bevises, at en patient har fremvist forkert legitimation (identitetstyveri) og på denne baggrund har fået skrevet behandlingsoplysninger ind i en anden patients journal, kan principperne i scenarie 1 anvendes i forhold til vurdering af om oplysningerne skal slettes. Scenarie 2: Oplysninger om patient 1 fejlplaceres i patient 2’s journal pga. tekniske fejl i systemet - Oplysninger, der automatisk (dvs. uden sundhedspersonales medvirken) fejlplaceres i en eller flere patienters journal på grund af en teknisk fejl i systemet. Det kan f.eks. være, når der overføres oplysninger fra ét system til et andet. Der er ofte tale om fejl, der involverer mange patientjournaler. - Den sundhedsperson, der opdager fejlen, skal straks oprette en sag i Serviceportalen og sagen håndteres herefter gældende procedure i CIMT mhp. rettelse af oplysningerne og eventuel sletning. Vurdering af sletning - I afklaringen af omfanget af fejlen skal SP-risikomanager og den lokale risikomanager sammen med den – eller de – ansvarlige sundhedsperson(er) vurdere, om der er patienter, der er blevet behandlet på baggrund af de fejlplacerede oplysninger. Hvis det er tilfældet, skal det vurderes om behandlingen har haft eller kan få konsekvenser for patienten. Denne vurdering foretages sammen med den ansvarlige sundhedsperson for den afdeling, hvor fejlplaceringen er foregået, den lokale risikomanager, SP’s risikomanager samt regionens kvalitetsenhed og patientsikkerhedsenhed. I vurderingen foretages også en vurdering af antallet af patientjournaler, der er omfattet af fejlen. - Er patienter ikke blevet behandlet på baggrund af de fejlplacerede oplysninger, kan de fejlplacerede oplysninger slettes i journalen uden yderlig vurdering. - Er der mistanke om, at patienter er blevet behandlet på baggrund af de fejlplacerede oplysninger, gøres der et notat i patienternes journal om: - at der har været fejlplacerede oplysninger i journalen, herunder hvad de handlede om, - at der derfor har været givet en fejlbehandling, - at fejlbehandling er stoppet, - at de oprindeligt fejlplacerede oplysninger er blevet slettet. - Der skal herefter tages stilling til den sundhedsfaglige konsekvens for patienten, herunder om patienter kan have taget skade. Håndtering af sletning: Når det på baggrund af ovenstående afklaring er vurderet, at oplysningerne kan slettes, slettes oplysningerne efter anvisning i Vejledning til fejlrettelser i Sundhedsplatformen. Scenarie 3: Patient ønsker sletning af oplysninger i egen journal - Når en patient ønsker oplysninger i egen journal slettet, overdrages anmodningen til den afdeling, hvor oplysningerne, som patienten vil have slettet, er journalført. Vurdering af sletning: - Den sundhedsperson, der oprindelig har journalført oplysningerne skal først vurdere, hvornår seneste journalføring er foretaget. Hvis denne sundhedsperson ikke kan foretage vurderingen, foretages den af den ansvarlige sundhedsperson for den afdeling, hvor oplysningerne, som patienten vil have slettet, er journalført. Den samlede patientjournal skal som minimum opbevares i 10 år efter seneste journalindføring. Hvis der er verserende klage- eller erstatningssager, der involverer de konkrete oplysninger, må der ikke slettes, selv om den samlede journal er ældre end 10 år. - Herefter skal sundhedspersonen vurdere, om der er kliniske forhold, der taler imod sletning, og om der i øvrigt er andre forhold, der taler mod en sletning, f.eks. om de pågældende oplysninger skal og er afleveret til Rigsarkivet. - Hvis journalen er ældre end 10 år, og der verserer ikke sager eller er andre forhold, der taler mod sletning, kan der ske sletning af journalen. - Kan der ikke ske sletning, skal sundhedspersonen oprette et nyt notat, der gør opmærksom på patientens ønske om sletning, og som indeholder begrundelsen for patientens ønske. Det kan f.eks. kan være, at patienten mener, at de pågældende oplysninger er forkerte. Patienten skal herefter have en begrundelse for, at oplysningerne ikke kan slettes. Håndtering af sletning: - Når den ansvarlige sundhedsperson har vurderet, at oplysningerne kan slettes, slettes oplysningerne efter anvisning i Vejledning til fejlrettelser i Sundhedsplatformen. Scenarie 4: Sletning af ufuldstændige notater i en journal - En patientjournal kan indeholde ufuldstændige notater, f.eks. kan notatet kun indeholde tegn, eller have mere eller mindre meningsdannende indhold, f.eks. kladder, ikke signerede notater og lignende. - Den sundhedsperson, der opdager det ufuldstændige notat, skal straks gøre den sundhedsperson, der har lavet det ufuldstændige notat opmærksom på fejlen. Hvis det ikke er muligt, skal den ansvarlige sundhedsperson for den afdeling, hvor det ufuldstændige notat er journalført, orienteres. Vurdering af sletning: - Sundhedspersonen skal vurdere, om indhold, er meningsdannende eller ej. - Er notatet ikke meningsdannende, kan det slettes. - Giver notatet mening, skal det færdiggøres/berigtiges og herefter journalføres. Håndtering af sletning: Når sundhedspersonen har vurderet, at oplysningerne kan slettes, slettes oplysningerne efter anvisning Vejledning til fejlrettelser i Sundhedsplatformen. Scenarie 5: Sundhedspersonale skriver forkert i en patients journal - Når en sundhedsperson opdager, at den pågældende ved en fejl har indført i en journal (kliniske ukorrekte oplysninger), f.eks. at patienten skal have lavet en prøve eller behandling, der ikke er korrekt. Vurdering af sletning: - Sundhedspersonen må ikke slette notatet i journalen, da den samlede patientjournal skal som minimum opbevares i 10 år efter seneste journalindføring, jf. ovenfor under scenarie 3 - Sundhedspersonen skal oprette et nyt notat, der gør opmærksom på fejlen og rettelsen. Ansvar og organisering - Hospitals-, sygehus- eller psykiatridirektionen har ansvaret for, at principperne for sletning er kendt og anvendes i rette sammenhæng. - Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at principperne er kendte og følges i det enkelte center eller afdeling. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - Vejledning til fejlrettelser i Sundhedsplatformen - Regionens procedure for persondatabrud - Sundhedsloven, LBK nr. 1011 af 17/06/2023 - Bekendtgørelse nr. 122 af 24/01/2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed - Vejledning nr. 9521 af 01/07/2021 om sygeplejefaglig journalføring - Bekendtgørelse nr. 1225 af 08/06/2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler - Vejledning nr. 151 af 08/08/2001 om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. - Bekendtgørelse nr. 359 af 04/04/2019 om information og samtykke i forbindelse med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger - Vejledning nr. 155 af 14/09/1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger - Databeskyttelsesforordningen (GDPR) (EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS FORORDNING (EU) 2016/679 af 27. april 2016 om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger og om fri udveksling af sådanne oplysninger og om ophævelse af direktiv 95/46/EF (generel forordning om databeskyttelse) - Lov nr. 502 af 23/05/2018 om supplerende bestemmelser til forordning om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger og om fri udveksling af sådanne oplysninger (databeskyttelsesloven) Bilag Ingen.