Peritonitis hos voksne patienter (fra 18 år og opefter) i peritonealdialyse behandling - diagnose og behandling Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Formål At sikre optimal diagnostik og behandling af peritonitis hos patienter i CAPD, APD og IPD behandling. Målgrupper og anvendelsesområde Læger og plejepersonale ved nefrologiske sengeafdelinger og peritonealdialyse-ambulatorier. Definitioner CAPD: Kontinuerlig ambulant peritoneal dialyse, Posedialyse APD: Automatisk peritoneal dialyse, Natmaskinedialyse IPD: Intermitterende peritoneal dialyse Peritonitis: Bughindebetændelse Fremgangsmåde Klinik Patienten skal opfylde 2 af 3 af de følgende kriterier for at have peritonitis: - Mavesmerter. - Grumset (uklar) udløbsvæske. - Positiv leukocyt test af udløbsvæsken (Combur 2–test LN eller Cytur-test). Observation, pleje og behandling - Observer patientens almentilstand. - Mål patientens temperatur. - Observer om patienten har mavesmerter. - Der foretages udløb. Har patienten tom dag på APD behandling, lukkes 1,5 til 2 liter svag væske ind i 20 min., hvorefter det lukkes ud igen. - Observer om udløbsvæsken er uklar. - Der foretages stix af udløbsvæsken med den tilgængelige leukocyt test (Combur 2-test LN eller Cytur-test). - Udløbsvæsken sendes til dyrkning i venylekolber efter instruks fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA). Venylekolberne skal hurtigst muligt i varmeskab eller sendes til KMA - Der foretages 2 poseskift lige efter hinanden. Virker smertelindrende. Der anvendes patientens vanlige volumen med 1,5 % eller 1,36 % glukose koncentration. - Patientslangen skiftes. - Der installeres 1½ eller 2 L dialysevæske tilsat antibiotika (AB) jvf. Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog. Dialysevæsken tilsat antibiotika skal være min. 6 timer i bughulen. - Afhængig af patientens kliniske tilstand kan pt. fortsætte med vanlig APD med tillæg af dagspose til AB eller vanlig CAPD med AB til natposen. Hvis patienten er klinisk påvirket, indlægges patienten. Behandlingen skiftes til CAPD 4- 5 daglige poseskift indtil mavesmerterne er væk og udløbet klart. Ved nyanlagt eller hvilende kateter behandles dog efter særskilt instruks; se regional vejledning Peritonitis hos patienter med nyanlagt/hvilende peritonealdialysekateter, diagnostik og behandling - Skift forbindingen ved exitsite og observer om der er tegn på en exitsite og/eller tunnelinfektion. Der podes fra exitsite ved tegn på infektion. - Blodprøver: Uræmital, leuko + diff., C-reaktivt protein. - Behandlingen kan foregå ambulant hvis almentilstanden og de praktiske forhold tillader det. - Patienten kan selv stå for de efterfølgende tilsætninger af antibiotika til dialysevæsken, hvis patienten er oplært i og med sikkerhed mestrer det. En hjemmesygeplejerske kan evt. hjælpe med at tilsætte medicin. De må gerne gøre poserne klar til et døgn ad gangen. - Hvis der fortsat er klinisk peritonitis 3-5 dage efter behandlingsstart, skal der foretages ny D+R af udløbsvæsken. - Overvej at skifte natposen til Extraneal pga. risiko for ultrafiltrationssvigt (væskeophobning) under peritonit-episoden. - Overvej gentræning af patienten. Antibiotikavalg og -dosering - før kendt resistenssvar Som standard startes behandling med vancomycin og gentamycin intraperitonealt. Behandlingsvarighed er 2 uger, dog 3 uger i visse tilfælde, se nedenfor. - Vancomycin gives 1 gang ugentligt i følgende dosering: - Vægt under 60 kg: 1 g vancomycin ip. - Vægt 60-80 kg: 1,5 g vancomycin ip. - Vægt over 80 kg: 2 g vancomycin ip. - Gentamycin gives 1 gang dagligt i følgende dosering: - Vægt under 60 kg: 30 mg gentamycin ip. - Vægt 60-80 kg: 40 mg gentamycin ip. - Vægt over 80 kg: 50 mg gentamycin ip. Overvej evt. profylakse mod svampeperitonitis. Efter resistenssvar: Behandlingen revideres når der er svar på dyrkning og resistens, gerne i samråd med den lokale mikrobiologiske afdeling. Som regel kan der overgås til behandling med et enkelt stof, når mikroorganismen er type- og resistensbestemt. Hvis der efter resistenssvaret fortsat er indikation for gentamycin og man samtidig vil begrænse patientens udsættelse for aminoglykosid, kan gentamycin udskiftes med et andet relevant antibiotikum. Ved restfunktion evt. kontrol af S-vanco 3-5 dage efter indgift. - Specielle mikroorganismer: - Staf. Aureus. Tre ugers behandling med Vancomycin ip. Overvej nasal bærertilstand ved recidiverende Staf. Aureus peritonitis. Ved samtidig exitsite-/tunnelinfektion suppleres med dicloxacillin 1 g x 3 iv. eller p.o. afhængigt af almentilstanden. Ved MRSA suppleres med antibiotikum efter råd fra den lokale mikrobiologiske afdeling (fucidin, rifampicin, zyvoxid). - Pseudomonas aeroginosa/Stenotrophomonas maltophilia - Tre ugers behandling. Altid 2-stof behandling med præparatvalg efter resistensbestemmelse. Der anvendes Tobramycin i stedet for Gentamycin. Behandlingen med et aminoglykosid bør ikke overstige 3 uger. Det gælder også, hvis der skiftes fra Gentamycin til Tobramycin. Overvej fjernelse af p-rør ved behandlingssvigt eller hurtigt recidiv af peritonitis. - Tobramycin gives 1 gang dagligt i følgende dosering: - Vægt under 60 kg: 30 mg Tobramycin ip. - Vægt 60 – 80 kg: 40 mg Tobramycin ip. - Vægt over 80 kg: 50 mg Tobramycin ip. - Enterococcus faecalis. Tre ugers behandling med Vancomycin ip. - Multiple bakterier. Tre ugers behandling med præparatvalg efter resistensbestemmelse. Suppler med metronidazol 500 x 3 p.o. eller i.v. afhængigt af almentilstanden. Overvej tarmperforation som årsag til peritonitis. - Dyrkningsnegativ peritonit. To ugers behandling med vancomycin og gentamycin jvf. ovenstående. Kan sep. gentamycin på 3.-4. dag og erstatte med ciprofloxacin p.o. - Svampeperitonitis P-rør fjernes. Min. to ugers behandling med: - Fluconazol 200 mg iv. som mætningsdosis. Herefter 200 mg iv eller 400 mg efter hver HD. Når den kliniske tilstand tillader det, overvejes at skifte til peroral behandling med Fluconazol 200 mg po. - I øvrigt behandling efter resistensbestemmelse. Ansvar og organisering - Hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere dokumentet til relevante afdelinger. - Afdelingsledelsen på den nefrologiske afdeling/det nefrologiske afsnit er ansvarlig for implementering af vejledningen. Referencer - ISPD Peritonitis Recommendation: 2016 UPDATE on Prevention and Treatment Peritoneal Dialysis International, 2016 Sep-Oct; 36(5): 481-508. Regionale vejledninger - Peritonitis hos patienter med nyanlagt/hvilende peritonealdialysekateter, diagnostik og behandling - Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog Bilag Ingen.