Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn og unge på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Formål
- At sikre rettidig, ensartet og systematisk vurdering af indlagte børn og unge mhp. tidlig identifikation af kritisk sygdom.
- At sikre rettidig handling ved forværring i tilstanden hos indlagte børn og unge.

Målgrupper og anvendelsesområde
- Læger og sygeplejefagligt personale på alle kliniske afdelinger på de somatiske hospitaler i Region Hovedstaden og Region Sjælland.
- Vejledningen gælder for alle indlagt på børne- og ungeafdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland uanset alder. Det anbefales, at anvende PEWS frem for EWS til alle under 18 år indlagt på somatiske hospitaler i Region Hovedstaden og Region Sjælland (ikke børne og -ungeafdelinger) givet at Sundhedsplatformen understøtter det.
Undtagelser:
- Visse patientkategorier vil fortsat have behov for hyppigere og bredere monitorering i hht. specifikke kliniske vejledninger.
- Intensive afsnit, intermediære afsnit og opvågningsafsnit er ikke omfattet af nævnte retningslinje (se nedenfor vedr. retningslinjer for PEWS-scoring ved overgange i patientforløb).
- Indlagte patienter, der er at betragte som ambulante, kan undtages fra kravet om brug af PEWS (f.eks. visse kategorier i Patienthoteller) ved lægeligt notat i journalen.
- Enkelte patientgrupper, f.eks. patienter indlagt af ikke-somatiske, sociale grunde, kan efter lokal vejledning undtages fra brug af PEWS.
- Uafvendeligt døende/terminale patienter kan undtages fra kravet om brug af PEWS.
- Neonatalafsnit og barselsafsnit kan undtages fra kravet om brug af PEWS.

Definitioner
Pediatric Early Warning Score (PEWS): Aggregeret score, der udregnes på baggrund af en række vitale parametre.
PEWS-observationsskema: Hvis der ikke registreres i Sundhedsplatform f.eks. pga. nedtid, anvendes aldersspecifikt skema til dokumentation af alle vitale parametre og værdier (Bilag 1).
BAT: Børne Akut Team
ISBAR: "Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse, Rekommandation" er et systematisk kommunikationsredskab. Bruges bl.a. ved rapport om og overlevering af patient.
ABCDE: Systematisk vurdering og behandling af patienter med akut sygdom eller skade.
A - Airway (luftveje)
B - Breathing (vejrtrækning)
C - Cirkulation (kredsløb)
D - Disability (bevidsthedsniveau)
E - Exposure (top til tå vurdering)
AVPU: Systematik til vurdering af bevidsthedsniveau.
A for ”Alert” = vågen og orienteret (eller normal søvn).
V for Verbal response” = reagerer på stemme, men er ikke vågen.
P for ”Pain response” = reagerer kun på smertestimuli.
U for ”Unresponsive” = bevidstløs.
Handlingsalgoritme: Systematisk og standardiseret beslutningsstøtte med anbefalinger om tiltag på baggrund af en udregnet PEWS-score, herunder fortsat observationshyppighed og lægetilkald.
Initialer: Signatur eller forbogstaver, der gør det muligt at identificere ophav til dokumentation. Da der benyttes signaturer, f.eks. ved brug af nedetidsskema, påhviler det nærmeste leder at registrere disse signaturer i såkaldte signaturlister

Fremgangsmåde

1. Observation
Der skal måles vitale værdier på alle pædiatriske patienter, der er indlagt på et somatisk sengeafsnit, med det interval, som PEWS algoritmen foreskriver.
Der observeres følgende otte vitale parametre:
- Vurdering af bevidsthedsniveau med AVPU*
- Saturation
- Iltbehandling inkl. highflow og CPAP
- Vejrtrækningsarbejde vurderet ved indtrækninger
- Respirationsfrekvens**
- Kapillær fyldningstid (kapillærrespons)
- Hjerteaktion**
- Systolisk blodtryk (indgår ikke obligatorisk, se punkt 4.3 nedenfor).
* Irritabilitet indgår nu sidestillet med V (verbal respons) med 2 point. Kun respons på smerte (7 point) og Intet respons (9 point) skal altid føre til kontakt med speciallæge eller BAT/anæstesien, og disse patienter skal observeres tæt (minimum hver time eller hyppigere) selvom alle øvrige parametre er normale, medmindre det er en kronisk tilstand
**For hjerteaktion og respirationsfrekvens scores en let eller moderat nedsat respirationsfrekvens/hjerteaktion under normalområdet med score 0, da dette sædvanligvis ikke bør give anledning til bekymring med mindre der er tale om alvorlig sygdom i CNS eller forgiftning. En svært nedsat respirationsfrekvens eller hjerteaktion bør derimod altid bekymre og scores med en score 4. Jævnfør de aldersspecifikke PEWS-observationsskemaer (se Bilag 1).

2. Dokumentation og PEWS-scoring
De målte og observerede PEWS parametre dokumenteres og indtastes i SP gerne via Rover hos patienten. PEWS udregnes automatisk. Ved f.eks. IT nedbrud/nedetid dokumenteres de målte og observerede PEWS parametre i PEWS-observationsskemaet (se Bilag 1). Se Nedetidsskemaer - ved nedetid i Sundhedsplatformen med den numeriske værdi i den rubrik, der indeholder den målte parameter.
Ved registrering i PEWS-observationsskema sammentælles scoren manuelt. En samlet PEWS-score dokumenteres nederst på skemaet. Plejepersonalet, der har målt værdierne og udregnet den totale PEWS-score samt handlet på disse, noterer øverst i PEWS observationsskema afsnit, dato, klokkeslæt samt sine initialer nederst på skemaet.

3. Handlingsalgoritme
På baggrund af den samlede PEWS-score aflæses det fortsatte observationsniveau og de anbefalede handlinger i PEWS handlingsalgoritmen følges (se Bilag 2).
###TABEL_1###
Vagthavende læge eller BAT tilkaldes ved bekymring for patientens tilstand uanset samlet PEWS. Ved pludseligt fald eller stigning i en enkelt vital parameter orienteres vagthavende læge, uanset samlet PEWS.
Ved en enkeltscore på 2 orienteres sygeplejerske, der vurderer om det er relevant at orientere læge. Ved score 3 og derover skal plejeansvarlige sygeplejerske orienteres og tilse patienten. 
Ved score 4-5 kan sygeplejersken signere for, at lægen er underrettet (og hvilken læge). Lægen dokumenterer planen i journalen. Der er ikke krav om at læge skal have tilset patienten.
Ved score på 6 eller mere skal lægen tilse patienten, lægge en plan og dokumentere denne i journalen.
4. Afvigelse fra algoritmen

4.1 Postoperativ ilt behandling
Ved postoperativ iltbehandling dokumenteres i journalen, at patienten får ilt f.eks. 24 timer, og at scoren 2 skal tælles med i den samlede scoring, og scoringshyppigheden skal opretholdes, men lægen behøver ikke orienteres/tilkaldes på grund af dette.

4.2 Patienter med kronisk sygdom og patienter i langvarige rehabiliteringsforløb
For patienter med kronisk afvigende værdier for vitale parametre kan der udfærdiges individuelle grænseværdier (acceptabel kronisk værdi) til brug i PEWS. Så længe patienten er inden for den definerede værdi gives 0 point. Så snart patienten er uden for den definerede værdi gives fulde point. F.eks. sættes acceptabel kronisk værdi for saturation til 88 %. Når der så måles 85 %, så får patienten 2 point (maks. for saturation), mens der gives 0 point for 88 eller 89 %

4.3 Måling af blodtryk
Måling af blodtryk indgår ikke obligatorisk i PEWS, da det hos størstedelen af børn ikke er klinisk relevant løbende at måle blodtryk som en del af PEWS. Ligeledes kan der være praktiske og tekniske årsager, som gør det uhensigtsmæssigt at monitorere BT rutinemæssigt (gråd, uro, forstyrrelse af patienten). Men der er patientkategorier, hvor blodtryk skal indgå som en del af PEWS. Disse patientkategorier er (vejledende) kritisk syge børn, samt patienter hvor der er mistanke om CNS-, nyre- eller hjertesygdom
Da løbende måling af BT kun er relevant hos relativt få børn, ordinerer lægen BT i journalen, hvis det skal indgå i PEWS, frem for at begrunde hver gang det undlades. Patientengruppen, der har behov for enkeltstående målinger af BT under indlæggelse er væsentligt større, men uden for denne vejlednings rammer (se DPS klaringsrapport for "Hypertension hos børn").
Gråd, modstand og uro, der fører til falsk forhøjet BT, er grund til at lade den enkelte BT-måling udgå af en scoring, men BT-måling skal fortsættes, hvis det er klinisk relevant at monitorere BT.
Hvis der måles et forhøjet BT, skal BT-måling gentages x 3 som vejledningen for BT-måling angiver. Hvis BT ikke er forhøjet kan man nøjes med at måle BT x 1.

5. Kommunikation ved tilkald af læge/BAT
Ved telefonisk henvendelse til afdelingens læge eller BAT anvendes ISBAR-princippet (Bilag 3). Plejepersonale dokumenterer dato og tidspunkt for kontakten i Sundhedsplatformen samt navn på lægen.
Ved mundtlige ordinationer anvendes metoden ”Skriv ned og læs op”. Se vejledningen Sikker mundtlig kommunikation - ISBAR, ISBAR med SALSA og Skriv ned og læs op

6. Patientovergange
Patienter, der indlægges via en akutmodtagelse, bliver i forbindelse med modtagelsen triageret og monitoreret efter tværregional vejledning - se Triage af børn og unge i somatiske Børne- og ungemodtagelser, Akutmodtagelser og Akutklinikker.
Overgår patienten til status ”indlagt” i akutmodtagelse, overgås til PEWS-scoring.
Patienter, som flyttes fra Akutmodtagelse/Akutklinik eller specialafsnit med særlig monitorering (opvågning, intensiv afsnit, kardiologisk afsnit o.l.), skal inden for 60 min før overflytningen have målt værdier i henhold til PEWS, og værdierne dokumenteres således, at disse foreligger ved modtagelsen på det nye afsnit.
Akutte patienter, der indlægges direkte i et sengeafsnit, skal umiddelbart efter ankomsten have foretaget måling af vitale værdier. Værdierne dokumenteres i PEWS fanen af Sundhedsplatformen.
Elektive patienter, der indlægges direkte i et sengeafsnit, skal indenfor de 2 første timer have foretaget måling af vitale værdier. Værdierne dokumenteres i PEWS fanen af Sundhedsplatformen.
Patienter, der skal overflyttes til en anden afdeling eller et andet hospital, skal have målt vitale værdier inden for 1 time før patienten overflyttes, og værdierne dokumenteres i PEWS fanen af Sundhedsplatformen.

Ansvar og organisering
Lokal ansvarlig for vejledning: 
Det påhviler hospitalsdirektioner, klinikledelser og afdelingsledelser:
- At implementere vejledningen.
- At PEWS handlingsalgoritme tilpasses til de konkrete lokale organisatoriske forhold, herunder at fastlægge kompetencefordeling i forhold til tilkald/orientering af ansvarshavende sygeplejerske.
- At tage stilling til hvor PEWS-observationsskemaer (som altid altid anvendes ved nødprocedure/nedetid) skal opbevares.
- At definere hvilket måleudstyr og metoder, der skal anvendes.

Referencer
- JENSEN, C.S.; OLESEN, H.V.; AAGAARD, H. SVENDSEN, M.L.; KIRKEGAARD, H. Comparison of Two Pediatric Early Warning Systems: A Randomized Trial, Journal of Pediatric Nursing
- JENSEN, C.S., KIRKEGAARD, H., AAGAARD, H. and OLESEN, H.V., 2018. Clinical profile of children admitted acutely to a paediatric intensive care unit due to acute clinical deterioration. Epub Ahead of print. Journal of child Health Care.
- JENSEN, C.S., NIELSEN, B.P., OLESEN, H.V., KIRKEGAARD, H. and AAGAARD, H., 2018. Pediatric Early Warning Score Systems, Nurses Perspective – A Focus Group Study. Journal of pediatric nursing, 41, pp. e16-e22.
- JENSEN, C.S., AAGAARD, H., OLESEN, H.V. and KIRKEGAARD, H., 2018. Inter-rater reliability of two paediatric early warning score tools. European Journal of Emergency Medicine, Publish Ahead of Print.
- Groarke JD, Gallagher J, Stack J, Aftab A, Dwyer C, McGovern R, Courtney G. Use of an admission early warning score to predict patient morbidity and mortality and treatment success. Emerg Med J. 2008 Dec;25(12):803-6.
- Troels T, Krarup NH, Grove EL, Lofgren B. ABCDE –systematisk tilgang til patienter med kritisk sygdom, Ugeskr Læger 172/47, 3264-6
- Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit. Center for Kliniske Retningslinjer, Aarhus Universitet. September 2010
- Fuhrmann L, Lippert A, Perner A og Østergaard D. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 77 (2008) 325-330.
- Prytherc DR, Smith GB, Schmidt PE og Featherstone PI. ViEWS – Towards a national early warning score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation 81 (2010) 932 – 937.
- Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE, Featherstone PI og Higgins B. A review, and performance evaluation, of single-parameter “track and trigge” systems. Resuscitation 79 (2008), 11-21.
- Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE, Featherstone PI. Review and performance evaluation of aggregate weighted “track and trigger” systems. Resuscitation 77 (2008), 170-179.
- Stubbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmelo L. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med 2001; 94:521-526.
- Parshuram CS, Hutchison J, Middaugh K. Development and validation of the bedside Paediatric Early Warning System score. Crit Care 2009; 13(4): R135.
- Parshuram, C. S. (2018). Effect of a pediatric early warning system on all-cause mortality in hospitalized pediatric patients the EPOCH randomized clinical trial. JAMA : The Journal of the American Medical Association, 319(10), 1002.
- Dansk pædiatrisk selskab: Normalværdier for blodtryk piger og drenge
Tværregionale vejledninger
- Triage af børn og unge i somatiske Børne- og ungemodtagelser, Akutmodtagelser og Akutklinikker
- Triage i somatiske Akutmodtagelser og Akutklinikker
- Journalføring - vurdering og indhold
- Forudgående fravalg af livsforlængende behandling og afbrydelse af behandling
- Livs- og behandlingstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse
- Nedetidsskemaer - ved nedetid i Sundhedsplatformen
Regional vejledninger
- Ambulance-, liggende syge- og siddende patienttransport, bestilling af
- Ambulancetransport af patienter mellem hospitaler i Region Hovedstaden
- Sikker mundtlig kommunikation - ISBAR, ISBAR med SALSA og Skriv ned og læs op

Bilag

Bilag 1: Nedetidsskemaer alene til print (OBS! kan ikke bestilles i Reflex)
PEWS 0-2 mdr. - nedetidsskema
PEWS 3-11 mdr. - nedetidsskema
PEWS 1-3 år nedetidsskema
PEWS 4-12 år - nedetidsskema
PEWS over 12 år - nedetidsskema
Bilag 2 PEWS Handlingsalgoritme
Bilag 3 ISBAR

Lommekort
ABCDE lommekort optimering for læger og PEWS handlingsalgoritme - Bestilles i Reflex, varenr. 3000304REG
ABCDE lommekort plejepersonale og PEWS handlingsalgoritme - Bestilles i Reflex, varenr. 3000305REG