Patientsikkerhed - Arbejdsdokument til brug for kerneårsagsanalyse og hændelsesanalyse

Indhold
FORTROLIGT
[Disse er redskaber til brug ved analyse og skal ikke indgå i den endelige rapport eller lægges i DPSD]
Ved deling af arbejdsdokumenter:
Indenfor regionen: dokumenter kan sendes pr. mail
Deling med kommune: Der gives skriveadgang til DPSD-sagen til risikomanager i kommunen. Dokumenter lægges i sagen i DPSD 
Praksissektor: Dokumenter sendes via eBoks
Arbejdsdokumenter slettes fra mail og DPSD efter endt analyse]
- Faktuelle forløb (f.eks. flowdiagram/kronologisk skema/journalnotater)
- Handlinger med problemområder og analyser
- Dokumentationsmateriale (f.eks. hændelsesrapport, interview, billeder)

Arbejdsdokument 1
Beskrivelse af det faktuelle forløb
[beskriv det faktuelle forløb – f.eks. i et flowdiagram eller som afskrift fra patientjournal eller begge dele. Det skal tydeligt fremgå, hvorfra informationerne kommer]
Flowdiagram 
###TABEL_1###
Tabel som eksempel på beskrivelse af det faktuelle forløb
###TABEL_2###

Arbejdsdokument 2
Handlinger med problemområder og analyser
[for hjælp til udarbejdelse af kerneårsager, se evt. støtteredskab sidst i skabelonen]
[Skabelon til handleplaner kopieres til det antal handleplaner, der er lavet]
###TABEL_3###

Arbejdsdokument 3
Interview 
Mails
Billeder

Støtteredskab til udfærdigelse af kerneårsager

Model 1: Diagram
###TABEL_4###

Model 2: Hierarkisk
Problem 1: Patienten er ikke EWS (score 7) inden for de sidste 30 minutter
Hvorfor er patienten ikke EWS? Fordi:
1.1. Sygeplejersken vidste ikke, at det var nødvendigt at score så hyppigt
Hvorfor vidste sygeplejersken ikke det? Fordi:
1.1.1. Sygeplejersken havde ikke opfattet, at lægen havde ordineret EWS hver ½ time.
Hvorfor opfattede sygeplejersken ikke ordinationen? Fordi:
1.1.1.1. Efter stuegang havde ikke spl og lægen ikke opsummeret og konkluderet i fællesskab
og
1.1.2. Sygeplejersken fulgte (ureflekteret) EWS-vejledningens anvisning.
Hvorfor reflekterede sygeplejersken ikke over, hvor hyppigt det var nødvendigt at vurderer og EWS-score patienten? Fordi…
###IP_MAC###. Sygeplejersken havde ikke fået prioriteret at få læst det forudgående døgns notater, og var derfor ikke bevidst om patientens tilstand.
Hvorfor havde sygeplejerske ikke prioriteret at læse notater? Fordi…
###IP_MAC###.1. Der er ikke noget velfungerende system, der gør det let for nye i vagten at få overblik over hvilke patienter man skal prioritere 
Hvorfor havde læge og sygeplejersken og lægen ikke konkluderet i fællesskab? Og hvorfor havde sygeplejersken ikke læst det sidste døgns notater? Fordi…
1.1.3.1.1 Læge og sygeplejersken havde travlt med andre pleje og behandlingsopgaver. 
Hvorfor er der travlt? Fordi…
1.1.3.1.1.1 Det er ikke et velfungerende system, der gør det let at prioritere. Det øger risikoen for, at vigtige observationer ikke bliver gennemført. – KÅA 1
1.1.3.1.1.2 Der er i afdelingen generelt tendens til at man i perioder med stor travlhed kommer til at nedprioritere teamsamarbejdet og kommunikation til fordel for at få løse egne opgaver. Og manglende samarbejde medfører dårlig arbejdstilrettelæggelse, prioritering og mere travlhed. Det øger risikoen for, at vigtige observationer ikke bliver gennemført. – KÅA 2

Model 3: Prosa
Patienten med EWS score 7, er ikke EWS-scoret inden for 30 minutter, fordi sygeplejersken ikke har opfattet, at det er nødvendigt. Det hænger sammen med, dels at sygeplejersken ikke har opfattet lægens ordination, at det skal gøres hver ½ time, og dels at sygeplejersken (ureflekteret) følger EWS vejledningens generelle anvisninger. Når sygeplejersken ikke reflekterer, er det fordi, hun ikke har fået prioriteret at læse det sidste døgns notater, hvilket kan forklares med, at det er vanskeligt for nye i en vagt at få en overblik over, hvilke patienter der skal prioriteres, også når man har travlt.
En anden forklaring på hvorfor ordinationen ikke er fulgt er, at sygeplejersken og lægen i fællesskab ikke får opsummeret og konkluderet efter stuegangen. 
Såvel den manglende opsummering ifm. stuegangen som manglende læsning af det sidste døgns notater hænger sammen med, at såvel læge som sygeplejersken har travlt med andre behandlings- og plejeopgaver.
Travlheden som følge af mange opgaver under tidspres bliver forstærket af manglende velfungerende systemer til at prioritere patienter/opgaver samt, at man i afdelingen har tendens til komme til at nedprioritere samarbejdet i perioder med travlhed. 
Analysen fører frem til to kerneårsager:
- Der er ikke noget velfungerende system, der gør det let at få overblik over, hvilke patienter man skal prioritere, når der er travlt. Det øger risikoen for, at vigtige observationer ikke bliver gennemført.
- Der er i afdelingen generelt tendens til, at man i perioder med stor travlhed kommer til at nedprioritere teamsamarbejdet og kommunikation til fordel for at få løst egne opgaver. Og manglende samarbejde medfører dårlig arbejdstilrettelæggelse, uhensigtsmæssig prioritering og mere travlhed. Dette øger risikoen for, at vigtige observationer ikke bliver gennemført.
Arbejdsdokumenter til KÅA og hændelsesanalyse - word
Arbejdsdokumenter til KÅA og hændelsesanalyse - pdf