Octaplex - ved blødninger - akut revertering af vitamin K-antagonist (VKA)-behandling Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Genvej til indhold: - Indikationer - Kontraindikationer - Generelle forholdsregler - Dosering af Octaplex - Efter injektion af Octaplex - Hospitalslagre af Octaplex - Monitorering - Bilag 1 Forholdsregler ifm. præparation af Octaplex - Bilag 2: Afdelinger på regionens hospitaler der opbevarer Octaplex Formål Vejledningen har til formål at beskrive indikationer og kontraindikationer for revertering af VKA-behandling med protrombinkomplekskoncentrat (PCC) ifm. blødning samt dosering, dispensering og opbevaringssted på de enkelte hospitaler. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale i Region Hovedstaden, der er involveret i antikoagulationsbehandling med VKA lægemidler, og som anvender Octaplex til revertering. Definitioner Octaplex: Octaplex er et plasmaderiveret koncentrat af koagulationsfaktorerne II, VII, IX og X samt de antikoagulerende faktorer protein C og protein S. Octaplex er som andre PCC-midler styrkebestemt efter indholdet af faktor IX (1). VKA: Vitamin K-antagonister: warfarin (Marevan, Warfarin Orion) og phenprocoumon (Marcoumar). Fremgangsmåde 1. Indikationer Octaplex anvendes til akut revertering af behandling med vitamin K-antagonister (VKA), hvor langsommere revertering med friskfrosset plasma (FFP-revertering: 2-4 timer) eller vitamin K (Vitamin K-revertering: 12-36 timer) skønnes at øge risikoen for volumen overload og hjertesvigt eller risikoen for alvorlig eller livstruende blødning, f.eks. ved: - Intrakraniel blødning hos patienter i VKA-behandling med INR på 1,5 eller højere PCC-behandling er ikke indiceret til terminalt syge patienter. Evakuering af hæmatom kan være relevant efter PCC-behandling (2). VKA-behandling medfører ikke blot øget risiko for intrakraniel blødning, men også hurtigere vækst af hæmatomer og længerevarende blødning. Ved intracerebral blødning er hæmatomets størrelse den vigtigste prognostiske faktor. Behandling bør derfor iværksættes hurtigst muligt ("time is brain") (3, 4). Målet må være opstart af PCC revertering inden for 15-30 min efter erkendelse. Retrospektive undersøgelser har vist, at hæmatomvækst hæmmes bedre med PCC end med FFP, men der findes ingen større, randomiserede, prospektive undersøgelser, der dokumenterer effekt på mortaliteten. Ved klinisk mistanke om frisk intrakraniel blødning og samtidig VKA-behandling med INR på 1,5 eller højere skal Door-to-Needle time være så kort som mulig og må ikke overstige 60 minutter. De billeddiagnostiske afdelinger har ansvar for hurtig udførelse af CT. Den kliniske biokemiske afdeling bør levere et INR-svar på 20 minutter fra tidspunktet for udtagen blodprøve. - Intraabdominal blødning hos patienter i VKA-behandling med INR på 1,5 eller højere Retroperitoneal blødning eller ruptur af abdominalt aortaaneurisme kan medføre livstruende intraabdominalt blodtab. - Akut operation af patienter i VKA-behandling med høj INR afhængig af blødningsrisiko ved indgrebet - Alvorlig eller livstruende blødning, traume-relateret eller spontan, hos patienter i VKA-behandling Ved behandlingerne nævnt under punkt 2-4 skal der ved livstruende blodtab desuden indledes balanceret blodkomponentterapi med erytrocytsuspension, FFP og trombocytkoncentrat i forholdet 4.4.2 (5). Ved kontrollabel blødning startes med tidlig plasma transfusion. Ved eventuelle tvivlsspørgsmål kontakt Region Hovedstadens blødningsvagt på tlf. ###TELEFON###. Rigshospitalets Vejledning for blødnings- og koagulationsrådgivning i Region Hovedstaden. 2. Kontraindikationer Anvendelse af Octaplex er kontraindiceret hos patienter, som tidligere har haft heparininduceret trombocytopeni (HIT), idet Octaplex indeholder 100-250 IE heparin/500 IE Octaplex for at modvirke aktivering af koagulationsfaktorerne ved fremstilling af koncentratet. 3. Generelle forholdsregler Ved revertering af antikoagulant behandling er det vigtigt at være opmærksom på, at man herved øger risikoen for tromboemboliske komplikationer (6). Risikoen er afhængig af indikationen for antikoagulant behandling, patientens aktuelle koagulationsaktivering, og om der er tale om en partiel eller fuldstændig revertering. ###TABEL_1### Ved behandlingskrævende blødning hos patienter i behandling med en faktor Xa-hæmmer (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) kan administration af PCC øge koagulationsaktiviteten, men i modsætning til anvendelsen ved revertering af VKA-behandling, er der her ikke tale om ren substitution af de manglende faktorer, men om en beskeden stigning i faktor X og stigning i de øvrige faktorer til supranormalt niveau. Anvendelse af PCC ved alvorlig og livstruende blødning hos patienter i behandling med en faktor Xa-hæmmer er derfor forbundet med højere risiko for tromboemboliske komplikationer end ved nedregulering af VKA-behandling. Der foreligger ingen placebokontrollerede studier af anvendelse af PCC ved livstruende blødning hos disse patienter. Ved intrakraniel blødning hos patienter, der får faktor Xa-hæmmer, er der i et nyligt observationelt studie anbefalet anvendelse af PCC 25 IE/kg (7). 4. Dosering af Octaplex Dosisberegning kræver kendskab til - aktuel INR - ønsket INR - patientens vægt Dosis kan aflæses i nedenstående tabel. Eksempel: En patient på 75 kg har INR på 3,7, og der ønskes INR mindre end 1,5. Af tabellen fremgår, at der skal gives 1500 IE (dvs. 3 hætteglas med 500 IE). ###TABEL_2### For forholdsregler ifm. præparation af Octaplex – se bilag 1 5. Efter injektion af Octaplex INR måles ca. 10 minutter efter afslutning af Octaplex-injektion. Hvis INR ikke er faldet til ønsket niveau, gives supplerende Octaplex-injektion. Dosering aflæses i foranstående doseringstabel. I de tilfælde hvor patienten skal helt ud af VKA behandlingen gives der vitamin K (Konakion®) 10 mg langsomt i.v. (i over 30 sek.) for at fastholde revertering af VKA, efterhånden som effekten af Octaplex svinder. Eventuel pågående behandling med trombocythæmmende farmaka pauseres i mindst en uge. I tilfælde af akut operation hvor virkningen af VKA skal reduceres i en kort periode, gives der vitamin K (Konakion®) 2-5 mg langsomt i.v. (i over 15 sek.). INR kontrolleres hver 6.-12. timer de første 2 døgn. Hvornår eller om VKA behandling skal genoptages, er ikke omtalt i vejledningen, da det beror på et individuelt skøn. 6. Hospitalslagre af Octaplex Hospitalernes direktioner har udpeget én eller max 2 afdelinger, som skal have et lager af Octaplex på minimum 10 hætteglas. Afdelinger der opbevarer Octaplex, opbevarer ligeledes protaminsulfat samt vitamin K. De til afdelingerne knyttede farmakonomer har ansvar for evt. rotation af lager, så spild på grund af uddatering af Octaplex minimeres. Se bilag 2 for disse afdelinger på hvert hospital. 7. Monitorering RLK monitorerer Octaplex forbruget. Ansvar og organisering - Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser samt hospitalernes lægemiddelkomitéer og risikomanagere er ansvarlige for formidling og implementering af vejledningen. - Hospitalsdirektioner har, sammen med center-, afdelings- og klinikledelser, ansvaret for at udpege én max 2 opbevaringssteder for Octaplex og for at udbrede kendskabet til opbevaringssted for Octaplex. - RLK er ansvarlig for opdatering af vejledningen. - RLK og afdelingsledelserne er ansvarlig for at informere antidot-udvalget om opbevaringssteder for Octaplex. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - ###NAVN###. Prothrombin complex concentrates: a brief review. ###NAVN### 2008;25:784-9. - ###NAVN### Determinants of outcome in anticoagulation-associated cerebral hematoma requiring emergency evacuation. Arch Neurol 2007;64:203-6. - ###NAVN### et al. Warfarin-related intracerebral haemorrhage: better outcomes when reversal includes prothrombin complex concentrates. Intern Med J 2013;43:308-16. - ###NAVN### et al. The practical management of intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy. Int J Stroke 2011;6:228-40. - Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Vejledning om transfusionsmedicinsk behandling og monitorering af blødende patienter. Version 3, februar 2019 Lokaliseret 16.12.2019 - ###NAVN### et al. Safety of prothrombin complex concentrates for rapid anticoagulation reversal of vitamin K antagonists. A meta-analysis. Thromb Haemost 2011;106:429-38. - ###NAVN###. A Low-Dose 4F-PCC Protocol for DOAC-Associated Intracranial Hemorrhage. J Intensive Care Med. 2019 Apr 14:885066619840992. doi: 10.1177/0885066619840992. [Epub ahead of print]. Tværregional vejledning - Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling) Bilag Bilag 1 Forholdsregler ifm præparation af Octaplex Bilag 2 Afdelinger på regionens hospitaler der opbevarer Octaplex, protaminsulfat og vitamin K