Non-konvulsivt status epilepticus hos voksne - behandling af Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genvej til indhold - Diagnosticering og udredning - Diagnostik, behandling og overvågning i akutmodtagelser og ikke-neurologiske medicinske afdelinger - Udredning før neurologisk tilsyn - Neurologisk udredning og diagnostik - EEG - Behandling Formål Vejledningen har til formål at sikre diagnose og rette behandling af non-konvulsiv status epilepticus (NKSE) hos voksne patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker og omfatter alle neurologiske, neurokirurgiske, medicinske og intensive afdelinger, samt akutmodtagelser i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Behandlingsvejledningen anvendes ved behandling af voksne patienter med non-konvulsiv status epilepticus. Definitioner Non-konvulsiv status epilepticus (NKSE): Kendetegnet ved elektroencephalografisk (EEG) anfaldsaktivitet, der medfører en række længerevarende (over 10 min.) tilstande uden prominente motoriske symptomer. Hyppigst sete NKSE-typer: - NKSE i efterforløbet af generaliserede tonisk-klonisk krampeanfald: Tilstand med pågående cerebral anfaldsaktivitet medførende koma, men hvor de motoriske manifestationer efterhånden bliver diskrete (”diskret SE”) eller helt ophører. - NKSE uden forudgående generaliserede tonisk-klonisk krampeanfald hos pt. i koma: EEGrafisk statustilstand hos patienter i koma, oftest uden motoriske manifestationer. Er hyppigt hos patienter på intensivafdelinger. - Fokal NKSE: Fokalt anfaldsmønster i EEG med kliniske manifestationer i form af konfusion og/eller fluktuerende fokale neurologiske symptomer/udfald. - Absence SE: Typisk hos patienter med idiopatisk generaliseret epilepsi eller hos ældre som "de novo absence status" med sen debut Fremgangsmåde Diagnosticering og udredning Hyppigste kliniske symptomer ved NKSE: - Subakut ændret og oftest fluktuerende kognition/adfærd, med/uden fokale neurologiske symptomer/udfald - Koma (ca. 10 % af komatøse patienter på intensive afsnit befinder sig i NKSE), - Diskrete trækninger i ansigt/ekstremiteter, - Hoved-øjendrejning, - Automatismer, - Akinetisk mutisme. - Fluktuerende kortikale symptomer/udfald uden bevidsthedspåvirkning (aura continua). Disponerende faktorer: - Forudgående generaliserede tonisk-kloniske anfald, - Diagnosticeret epilepsi, - CNS-infektion, - Apopleksi, - Traumer og andre strukturelle cerebrale forandringer. Ætiologiske overvejelser (som ved det konvulsive status epilepticus jf. vejledningen Konvulsivt status epilepticus - hospitalsbehandling af voksne) Da den bagvedliggende sygdom i sig selv er behandlingskrævende: - 1. Abstinens (alkohol og andre rusmidler). - 2. CNS infektion. - 3. Non-compliance hos patienter kendt med epilepsi. - 4. Strukturel CNS læsion (traume, tumor, etc.). - 5. Lægemiddelforgiftninger (psykofarmaka og CNS stimulerende stoffer). Diagnostik, behandling og overvågning i akutmodtagelser og ikke-neurologiske medicinske afdelinger Udredning før neurologisk tilsyn: - Patienten modtages og vurderes i medicinsk regi efter gældende retningslinjer for udredning og behandling af akut bevidsthedspåvirkede patient. Hvis tilstanden fortsat er uafklaret efter de ovennævnte ætiologiske overvejelser og evt. behandling af mistænkte medicinske årsag, skal neurologisk tilsyn rekvireres, eller neurologisk bagvagt i det samarbejdende hospital kontaktes. Videre udredning og behandling planlægges efter aftale med den pågældende neurologiske læge som ansvarshavende. - Behovet for overflytning til et andet hospital med neurologisk afdeling/ekspertise vurderes ligeledes af neurologisk læge, da det afhænger af patientens tilstand. - Patientobservation skal foretages iht. generelle principper (EWS) og lokale vejledninger, indtil patienten er bevidsthedsklar. Neurologisk udredning og diagnostik - EEG: - Ved klinisk mistanke om NKSE henvises til akut EEG, - EEG alene kan i de fleste tilfælde give diagnostisk sikkerhed ved klinisk mistanke, - Under EEG optagelse skal Benzodiazepin test udføres efter aftale med neurofysiolog: - Benzodiazepin administreres i.v. under EEG-optagelse (HUSK Rubens ballon!) - Diazepam (Stesolid®): bolus 2,5-5 mg, kan evt. gentages efter 2 min. - Testen er positiv ved - 1. dæmpning af paroxystisk aktivitet i EEG og, - 2. væsentlig klinisk bedring, eller bedring af baggrundsaktivitet i EEG. - Hvis der ikke er adgang til akut EEG, bør behandling for NKSE iværksættes ved klinisk mistanke. - Behandlingseffekten vurderes omhyggeligt under klinisk observation ihht. generelle principper (EWS) og lokale vejledninger, indtil vedkommende er bevidsthedsklar, - Såfremt EEG undersøgelsen støtter diagnosen, bør neurologisk speciallæge overtage ansvar for behandlingen og i dette tilfælde skal patientens ved behov overflyttes til et hospital med neurologisk ekspertise. Behandling Behandlingsprincipper: - NKSE skal som udgangspunkt ikke behandles lige så aggressivt som konvulsiv status epilepticus. - Forud for evt. anvendelse af anæstesiologisk behandling bør indikation for, prognosen og ætiologien af NKSE, og risici ved behandlingen overvejes nøje. - Som hovedregel er behandlingen intravenøs. Under visse omstændigheder kan peroral mætningsdosis af antiepileptika evt. anvendes. - Midler med ringe påvirkning af bevidstheden bør foretrækkes, for bedre at kunne monitorere tilstanden klinisk. Anvendelse af antiepileptika ved NKSE er afhængigt af tilstanden og NKSE typen: - Diazepam i.v. er førstevalg ved alle NKSE typer: 0,2 mg/kg, 10-20 mg, kan gentages 2 gange med 5-10 minutters mellemrum, - Valproat i.v. 20-40 mg/kg, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 20 mg/kg/døgn; evt. kan levetiracetam i.v. 2-3 g anvendes, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 1,5-2 g/døgn. Disse præparater kan anvendes uden kardiorespiratorisk monitorering, - Intravenøs mætning med fosphenytoin 20 mg PÆ/kg, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis af fosfenytoin på 5 mg PÆ/kg/døgn i.v. eller Fenytoin per os på 5 mg/kg/døgn, begge fordelte i 2 doser (1. dosis ca. 6 timer efter mætningsdosis). Denne behandling kræver kardio-respiratorisk monitorering iht. lokale vejledning, - Overvej evt. mætning med phenobarbital, oftest ved misbrugsproblematik med en mætningsdosis på 10-20 mg/kg, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 1-4 mg/kg/døgn fordelt i 2 døser (1. dosis gives 6 timer efter mætning). Kardio-respiratorisk monitorering kræves under mætning iht. lokale vejledning, - Ved absence status: Cave fosphenytoin, da det kan forværre tilstanden. I behandlingsrefraktære tilfælde, hvor man – efter overvejelser s.a. under pkt. 2 ovenfor – vælger at behandle med generel anæstesi, følges retningslinier for konvulsivt status epilepticus jf. vejledningen Konvulsivt status epilepticus - behandling af voksne Ansvar og organisering - Sygehusledelsen/hospitalsdirektionen er ansvarlig for, at den ovenfor beskrevne nødvendige organisation til diagnostik og behandling er etableret på hospitalet, herunder at der hurtigst muligt kan foretages den nødvendige EEG optagelse/monitorering evt. via aftaler med leverandør på andet hospital. - Center-, afdelings- og klinikledelser i alle neurologiske, neurokirurgiske, medicinske og intensive afdelinger, samt akutmodtagelser er ansvarlig for implementering af vejledningen. - Den enkelte medarbejder i alle neurologiske, neurokirurgiske, medicinske og intensive afdelinger, samt akutmodtagelser er ansvarlige for at kende og anvende vejledningen. Referencer - Trinka E et al. A definition and classification of status epilepticus – report of the ILAE task force on classification of status epilepticus. Epilepsia 2015;56:1515-23 - Meierkord H, Holtkamp M. Non-convulsive status epilepticus in adults: clinical forms and treatment. Lancet Neurology 2007;6:329-339. Tværregionale vejledninger - Konvulsivt status epilepticus - hospitalsbehandling af voksne - Epilepsi - Medicinsk intraktabel - Epilepsi hos kvinder - behandling før, under og efter graviditet - Epilepsi - akut patientforløb for voksne patienter med epilepsi eller epileptisk anfald - Epilepsi - ambulant patientforløb for voksne patienter med epilepsi eller epileptiske anfald Bilag Ingen.