Morbus Crohn, udredning og behandling af

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold
- Udredning
- Komplikationer
- Behandlingsprincipper
- Monitorering
- Postoperativ profylakse ved tyndtarmsresektion
- Graviditet

Formål
At beskrive en overordnet standard for udredning og behandling af Mb. Crohn.

Målgrupper og anvendelsesområde
Retningslinjen henvender sig til læger, der er involveret i udredning og behandling af voksne patienter i Intern medicin: Gastroenterologi og Hepatologi på såvel hovedfunktionsniveau som regionsfunktionsniveau i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Definitioner
Mb. Crohn er en kronisk inflammatorisk tarmsygdom, som kan inddrage hele GI-kanalen og som kan kompliceres med stenose, abscesser og fistler.
For at stille diagnosen skal mindst 2 af følgende kriterier være opfyldt:
- Sygehistorie med over 2 afføringer (tynde, grødede) dagligt og/eller mavesmerter i over 3 måneder.
- Endoskopiske og/eller radiologiske fund af segmentære læsioner (aftøse eller større ulcera, brostensrelief og/eller stenose) i tynd- og/eller tyktarm.
- Typiske histologiske fund med transmural lymfocytinfiltration og/eller epiteloidcellegranulomer med kæmpeceller.
- Fistler og/eller abscesser i relation til tarmaffektionen, ses ofte perianalt (15-35 % af pt.), kan være debutsymptom.
Crohns sygdom beskrives i henhold til alder ved debut, sygdomsudbredelse, sygdomsadfærd (inflammatorisk, stenoserende, penetrerende) og hvorvidt der er perianal sygdom.
Sygdomsaktiviteten estimeres klinisk med Harvey Bradshaw Index (HBI) (se Bilag 2) og paraklinik.
Alder, lokalisation, sygdomsadfærd og aktivitet har betydning for valg af behandling og prognose.

Fremgangsmåde

Udredning
Anamnese:
Symptomvarighed, familiær disposition, rygevaner, medicinforbrug og evt. seksualvaner afklares initialt.
Herudover:
- Antal udtømninger i døgnet (blod, pus eller slim)
- Afføringskonsistens (normal, grødet eller tyndt)
- Mavesmerter (lokalisering, relation til fødeindtagelse og defækation)
- Ekstra-intestinale symptomer (led, hud eller øjne symptomer)
- Almen velbefindende (vægttab, træthed, almen sygdomsfølelse eller feber)
- Medicin
Undersøgelser
###TABEL_1###

Komplikationer
###TABEL_2###

Behandlingsprincipper
Målet er at behandle sygdomsaktivitet, fastholde remission og optimere livskvalitet.
Effekten af rygestop er veldokumenteret, og mindsker risikoen for aktiv sygdom og bør gennemføres hos alle patienter. Der kan henvises til ryge-stop hjælp.
Der skal sikres sufficient enteral ernæring.
Induktionsbehandling:
Let aktivitet:
- Distal colon: lokal steroid (sup., klysma, skum).
- Ileocoecal: budesonid 9 mg dagligt, med aftrapning hver 4. uge med 3 mg.
- Evt. blot start af recidivprofylakse (azathioprin).
Moderat til svær aktivitet eller manglende effekt af ovenstående:
Definition: Mange diaréer og/eller dagl. moderate-svære abd.smerter, evt.: vægttab, feber, palpabel udfyldning i abdomen, ekstraintestinale manifestationer.
Paraklinisk: anæmi, leukocytose, højt CRP, hypoalbuminæmi.
- Prednisolon: 40-75 mg dagligt med aftrapning over 8-12 uger.
Tillæg Kalk og D vitamin tilskud.
Ved feber og påvirket almen tilstand overvejes bredspektret, intravenøs antibiotisk behandling
- Anti-TNFα ved steroid-refraktær inflammation, samt kontraindikationer mod steroid (se bilag 1)
- Ved fistulerende sygdom er primær kirurgi ofte indiceret
- Ernæringsterapi. Ved større vægttab, insufficient kalorieindtagelse og/eller tegn på malnutrition (lavt BMI, hypoalbuminæmi, vitamin- og mineralmangel) gives efter behov adjuverende ernæringstilskud, primært i form af oral/enteral proteinrig ernæring eller elementardiæt.
Remissionsbevarende behandling gives ved udbredt sygdom eller hyppige recidiver. Ved valg af lægemiddel tages afsæt i de af RADS udmeldte prioriteringer.
- Azathioprin/6-Mercaptopurin. Anti-TNF-α (se bilag 1)
- Methotrexat
- Vedolizumab - se Biologiske lægemidler - behandling af patienter med inflammatorisk tarmsygdom
Behandling af anal komplikationer foregår i samarbejde mellem kirurg og mediciner.
Absces:
- Incision og evt. antibiotika.
Fistel:
- Hovedprincipperne er drænage, skylning og antibiotika.
- Antibiotika, eksempelvis ciprofloxacin eller metronidazol givet lokalt eller systemisk kan være effektivt ved inficerede fistler. Behandlingsvarighed er 1-2 uger, behandlingen kan gentages.
- De kirurgiske muligheder inkluderer setonsutur, incision med respekt for sphinterapparatet og aflastende stomi.
- Sufficient immunsuppression, med immunosuppressiva eller immunmodulerende (biologisk) behandling, kan reducere aktiviteten i fistlerne.
- Perianale fistler: ved inflammation og fistler kan gives anti-TNF efter sikring af afløb (seton).
Crohns tags:
- Lokal steroid, evt. protopic salve 0,1 % i 2-4 uger; bør ikke forsøges excisideret pga. risiko for ikke helende sår.
Fissur:
- Diltiazem creme 2 % x 2 i 4 uger eller længere, ved manglende effekt anal dilatation.
Kort striktur:
- Dilatation eller plastik.
Kirurgisk behandling
- Indikation for elektiv operation
- Obstruktion.
- Svigt af medicinsk behandling.
- Fistulerende sygdom.
- Stenoserende sygdom i længere segment.
- Indikation for akut operation
- Ileus. Der anlægges (midlertidig) stomi.
- Perforation/absces. Hvis afgrænset absces gives antibiotika og foretages ekstern drænage, og operation søges udskudt i uger med henblik på primær resektion og anastomose i rolig fase.
- Blødning. Resektion og anastomose.
- Toksisk megacolon. Kolektomi og ileostomi.

Monitorering
Der er ofte betydelig diskrepans mellem symptomer, aktivitetsindices og objektive mål for sygdomsaktivitet, galdesyrediarre kan optræde efter resektion af terminale ileum.
Sygdomsaktivitet og respons på behandling monitoreres med samme metoder som anført under udredning. Valg af undersøgelser afhænger af det kliniske spørgsmål.
Som udgangspunkt bør invasive og billeddiagnostiske kontrolundersøgelser efter ændringer i behandlingen først foretages når der kan forventes fuld effekt af denne ændring, således at undersøgelserne kan bidrage bedst muligt til afklaring.

Postoperativ profylakse ved tyndtarmsresektion
Ca. 1/2 til 1 år efter tyndtarmsresektion skal symptomfrie pt. tilbydes ileokoloskopi. Hvis der er makroskopisk recidiv med Rutgeerts endoscopi score på 3-4 opstart behandling med azathioprine/metrotrexate.
Rutgeerts endoscopi score:
- Grad 0: Ingen læsioner i distale ileum.
- Grad 1: 5 eller mindre aftøse læsioner.
- Grad 2: Over 5 aftøse læsioner med normal mucosa imellem, eller større læsioner kun ved anastomosen.
- Grad 3: Diffus aftøs ileitis med diffus inflammeret mucosa.
- Grad 4: Diffus inflammation med store ulcerationer, cobblestone relief og/eller striktur.

Graviditet
Ved ønske om eller opnået graviditet og sygdomsaktivitet tilknyttes patienten dedikerede speciallæger.

Ansvar og organisering
- Afdelingsledelserne på kliniske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland har ansvaret for, at lægerne har kendskab til denne retningslinje samt at retningslinjen følges, hvis der ikke er dokumenterede forhold som taler imod.
- Afdelingsledelserne har ansvar for implementering af retningslinjen.
- Den enkelte læge har ansvar for at kende og efterleve retningslinjen.

Referencer
Tværregionale vejledninger:
- Colitis ulcerosa, udredning og behandling af 
- Mikroskopisk Colitis, diagnose og behandling af
- Koloskopiovervågning af patienter med kronisk inflammatorisk tarmsygdom
- Biologiske lægemidler - behandling af patienter med inflammatorisk tarmsygdom

Bilag
Bilag 1 Thiopurin
Bilag 2 Crohns sygdom Harvey Bradshaw Index