Metastatisk spinalt tværsnitssyndrom/Medullær kompression, visitation, udredning, behandling, pleje og rehabilitering

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold
- Visitation
- Optageområde
- Patienter fra andre hospitaler
- Patienter henvist fra egen klinik
- Indlagte patienter
- Modtagelse ved onkologisk bagvagt
- Udredning
- Metastatisk spinalt tværsnitssyndrom som debutsymptom
- Særlige situationer
- Steroidbehandling
- Kirurgi
- Strålebehandling 
- Postoperativ strålebehandling
- Strålebehandling som primær behandling
- Behandlingsregimer
- Henvisning til strålebehandling
- Planlægning
- Terapiscanning
- Indtegning
- Dosisplanlægning
- Afslutning
- Strålebehandling i weekenden
- Genbestråling af medulla spinalis
- Sygepleje og rehabilitering

Formål
At sikre ensartet visitation, behandling og pleje af patienter med metastatisk spinalt tværsnitssyndrom for Østdanmarks onkologiske centre.

Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedspersonale med ansvar for visitation, behandling og pleje af patienter med metastatisk spinalt tværsnitssyndrom på de onkologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Definitioner
Metastatisk spinalt tværsnitssyndrom/Medullær kompression (MTS): Symptomgivende kompression af medulla spinalis inklusiv nerverødder eller cauda equina syndrom forårsaget af metastaserende solide tumorer, maligne lymfomer eller myelomatose. Epidural indvækst uden kompression af medulla og nerverødder bør behandles som metastatisk spinalt tværsnitssyndrom.
Andre betegnelser: Metastatisk medullært tværsnitssyndrom, malignt spinalt tværsnitssyndrom, malign medullær kompression, MTS. 
Engelsk: Metastatic epidural spinal cord compression.

Fremgangsmåde

1. Visitation
Rigshospitalet (RH)
Alle patienter, som henvises under diagnosen metastatisk spinalt tværsnitssyndrom (MTS), skal håndteres via onkologisk bagvagt. Det er dennes ansvar at vurdere patienten, rekvirere relevante undersøgelse samt konferere patienten med relevante afdelinger herunder rygkirurgisk klinik.
Patienter i ambulant forløb i Onkologisk Klinik eller fra et andet hospital indlægges og vurderes via Traumecenteret (TC). Indlagte patienter på andre af Rigshospitalets afdelinger vurderes ved tilsyn. Modtages patienten udenfor almindelig dagarbejdstid, skal patienten vurderes senest den efterfølgende morgen. Indtil det videre behandlingsforløb er afgjort, skal patienten forblive indlagt i TC.
Herlev og Gentofte Hospital - Herlev matriklen (HH)
Patienter i aktivt behandlingsforløb i Onkologisk Afdeling indlægges til udredning på afdelingen via ambulatorium eller via onkologisk forvagt eller bagvagt. Indlagte patienter på andre afdelinger på HH vurderes ved tilsyn af onkologisk bagvagt i dagtiden og forvagt aften/nat. Patienter tilset aften/nat konfereres med bagvagt efterfølgende morgen. Patienter fra andre hospitaler ses og vurderes i stråleterapien den efterfølgende morgen kl. 9.00 efter aftale med onkologisk BV.
Region Sjælland (RS)
Henvises til RH. Der skal sendes kopi af henvisning til Stråleterapien, Næstved.

1.1 Optageområde
RH
Generelt modtages enhver offentligt sygeforsikret patient, som ønsker behandling på RH. Derudover skal modtages: 
- Patienter, der behandles primært i Onkologisk Klinik, RH.
- Patienter, der behandles for onkologiske eller hæmatologiske lidelser på andre af Rigshospitalets afdelinger.
- Patienter med malign sygdom, der behandles på de onkologiske afdelinger på Bornholm og i Region Sjælland.
- Patienter fra Grønland og Færøerne med maligne lidelser, der behandles på RH eller HH.
- Patienter, der behandles for onkologiske eller hæmatologiske lidelser på andre afdelinger i optageområdet - f.eks. Urologisk Afdeling, Frederiksberg Hospital.
Patienter med kendt malign sygdom, der bor i RH's optageområde, men behandles på Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital (f.eks. renalcelle karcinom, anal cancer, malignt melanom, sarkomer og thyroidea cancer) skal henvises til Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital - gælder også ved postoperativ strålebehandling.
HH
Alle patienter med kendt malign sygdom fra HH's optageområde, fritvalgspatienter og patienter, der uanset bopæl qua specialeplanen udelukkende behandles på HH. Gælder også postoperativ strålebehandling.
I weekenden
Om lørdagen og på helligdage varetager Onkologisk Klinik (RH) også akut behandling af MTS hos patienter, der hører til HH og Odense Universitetshospitals optageområde.
Akut strålebehandling forstås som uopsættelig strålebehandling, der skal påbegyndes inden 24 timer hos en patient med verificeret MTS eller mistanke om MTS og neurologiske udfaldssymptomer - herunder progredierende neurologiske udfald.
Akut strålebehandling omfatter ikke patienter med smerter uden øvrige neurologiske symptomer.

Postoperativ strålebehandling
RH
Alle patienter fra RH's optageområde som ovenfor anført behandles på RH. Visitation til strålebehandling sker via tilsyn fra onkologisk bagvagt.
HH
Alle patienter fra HH's optageområde som ovenfor anført behandles på HH. Henvisning sker direkte fra Rygkirurgisk Afdeling til Onkologisk Afdeling, HH.
Rygkirurgisk vurdering af patienter der ikke hører til RH's optageområde
Patienter fra anden afdeling, der henvises til RH med henblik på rygkirurgisk vurdering, skal modtages direkte på Rygkirurgisk Afdeling uden om TC og Onkologisk Klinik.

1.2 Patienter fra andre hospitaler - herunder fra Region Sjælland
Patienten bør vurderes lokalt og påbegynde steroidbehandling såfremt der er klinisk mistanke om MTS. MR skanning bør foretages på lokal sygehus inden patienten visiteres. Såfremt der er hastigt progredierende neurologiske udfald, bør patienten henvises akut med henblik på vurdering og MR skanning. Tidsrammen for overførsel af patient afhænger af varigheden og graden af patientens neurologiske symptomer.
Ved overførsel af patient fra lokal sygehus skal der medfølge:
- For SP hospitaler til ikke SP hospitaler: Kopi af journal.
- Fra/til ikke SP hospitaler: Hvis dette ikke er tilgængeligt da kopi af journal.
- Kopi af seneste blodprøver (kan også tilgås via Sundhedsjournalen).
- Medicin doseret til 2 dage samt opdateret medicinliste.
- Oplæg med resumé af patientens tidligere og eventuelt aktuelle antineoplastiske behandling samt forventet prognose.
- Overførsel af evt. MR skanning i PACS samt beskrivelse.
- Beskrivelse af tidligere strålebehandlinger inkl. tidligere dosisplaner.

1.3 Patienter henvist fra egen klinik/afdeling

RH
Journaloptagelse inkl. neurologisk undersøgelse foretages af henvisende læge. Henvisende læge skal ligeledes:
- Bestille akut MR af columna totalis i RIS samt advisere neuroradiolog på 5-1653.
- Orientere TC.
- Orientere onkologisk bagvagt.
- Opstarte patienten i prednisolon og pantoprazol.
- Ordinere relevant smertestillende medicin samt opdatere FMK.
HH
Journaloptagelse inkl. neurologisk undersøgelse og Tokuhashi score foretages af henvisende læge. Henvisende læge skal ligeledes:
- Bestille akut MR af columna totalis.
- Orientere onkologisk bagvagt.
- Opstarte patienten i prednisolon og pantoprazol.
- Bestille blodprøver inkl b-glukose.
- Ordinere relevant smertestillende medicin samt opdatere FMK.
- Radiologisk afdeling udfærdiger en foreløbit beskrivelse af MR-scanningen i vagten og en endelig beskrivelse inden kl. 10.00 næste formiddag (skal foreligge inden 1. strålebehandling).

1.4 Indlagte patienter
Patienter, der er indlagt på hospitalet, vurderes via tilsyn. Tilsynsgående onkolog rekvirerer sammen med den afdeling, hvor patienten er indlagt, de nødvendige undersøgelser og rekvirerer ligeledes tilsyn fra Rygkirurgisk Afdeling.

2. Modtagelse ved onkologisk bagvagt
RH
- Journaloptagelse inkl. neurologisk undersøgelse.
- Systematisk anvendelse af Tokuhashi score og onkologisk resumé til vurdering af restlevetid hos ALLE patienter! Tokuhashi ligger i den nuværende instruks som bilag. Tokuhashi (og andre scores) er også tilgængelig i appen "NeuroMind" (IOS og Android).
- Blodprøver (tværsnitspakke inkl. glukose).
- Medicinliste + analgetikaplan.
- Opstart af prednisolon og pantoprazol såfremt dette ikke er effekturet.
- Bestilling af akut MR skanning af columna totalis. Skal bestilles som akut undersøgelse i SP. Patienten meldes til neuroradiolog på 5-1653.
HH
- Tilsyn ved onkologisk vagthavende.
- Journaloptagelse inkl. neurologisk undersøgelse og Tokuhashi score.
- Bestille akut MR af columna totalis.
- Bestille blodprøver inkl. b-glukose.
- Orientere onkologisk bagvagt.
- Opstarte patienten i prednisolon og pantoprazol.
- Ordinere relevant smertestillende medicin samt opdatere FMK.
- Når MR svar foreligger afklaring af operationsindikation – konf. rygkirurger RH.
- Radiologisk afdeling udfærdiger en midlertidig beskrivelse af MR-scanningen i vagten og en endelig beskrivelse inden kl. 10.00 næste formiddag (skal foreligge inden 1. strålebehandling).

3. Udredning
Der foretages neurologisk vurdering samt akut MR skanning af columna totalis. Der udføres T1 og T2 vægtet MR med aksiale snit på udvalgte niveauer.
Pacemaker og ICD er ikke absolutte kontraindikationer og kan afkobles. Patienterne varetages af RH. Se særskilt instruks - MR skanning af patienter med Pacemaker, ICD og reveal loop recorder
Ved behov for generel anæstesi i forbindelse med MR scanning kontaktes vagthavende neuroanæstesiolog.
Der laves kun undtagelsesvis CT-myelografi.

3.1 Metastatisk spinalt tværsnitssyndrom/medullær kompression som debutsymptom
Dette ses hyppigst for de samme kræftformer, som giver anledning til vertebrale metastaser. Det vil sige at lungekræft, prostatakræft, brystkræft og myelomatose altid bør overvejes.
MTS uden kendt malign sygdom kan være indikation for operation. Bemærk dog at histologisk diagnose fra knogle kan have lang ekspeditionstid. Derfor bør der sideløbende foretages yderligere diagnostik i form af:
- PSA hos mænd.
- Immunglobuliner og M-komponent.
- CT thorax/abdomen.
- Relevante blodprøver.
- Biopsi fra tilgængelige tumorer/metastaser (lymfeknuder, lunger, lever etc.).
Maligne hæmatologiske sygdomme er hyppige i denne population og bør overvejes.
Hos patienter med udbredte knoglemetastaser med normal basisk phosphatase og eventuelt hypercalcæmi bør myelomatose overvejes. Bestil immunoglobuliner, M-komponent og knoglemarvsundersøgelse - eventuelt efter aftale med hæmatolog. Patienter med myelomatose eller andre maligne hæmatologiske sygdomme henvises til hæmatologs afdeling, hvis de ikke allerede er patienter dér, mhp. videre udredning og systemisk behandling. 
Forhøjet basisk phosphastase fra knoglerne skyldes primært osteoblastisk aktivitet og ikke osteolytisk aktivitet - se Reference 1. Forhøjet basisk phosphatase og hypocalcæmi ses hos patienter med prostatakræft - se Reference 2.
Såfremt der ikke forligger klar mistanke om primær tumor ved opstart af behandling for MTS, skal der planlægges et udredningsforløb. Bagvagten skal sikre at patienten er henvist til relevant udredning. Dette skal gøres i samarbejde med henvisende hospital eller afdeling.

4. Særlige situationer
Ved debut af prostatakræft skal der foretages medicinsk kastration. Kontakt urolog med henblik på dette.
Ved debut at SCLC kan der være indikation for opstart af akut kemoterapi. Kontakt speciallæge i lungeteamet eller onkologisk bagvagt i aften/nat eller weekend.
Ved debut af germinalcelle tumorer skal speciallæge i urologisk team (RH) kontaktes med henblik på akut kemoterapi.
Ved patienter med malignt melanom kan der være indikation for hurtig opstart af behandling med BRAF/MEK-inhibitorer i stedet for strålebehandling. Kontakt speciallæge i melanomteamet (HH).
Ved debut af Ewings sarkom eller osteosarkom med MTS eller ved MTS som eneste manifestion af f.eks. malign perifer nerveskedehinde tumor eller synovialt sarkom skal speciallæge i sarkomteam kontaktes (HH).
Patienter med lymfom eller myelomatose bør diskuteres med senior læge i hæmatologisk team (Team 2HN) samt evt. hæmatolog fra patientens stamafdeling. Patienter med kemoterapifølsom sygdom (nydiagnosticeret aggressivt lymfom eller Hodgkin lymfom) behandles primært med systemisk behandling, se hæmatologisk afdelings instruks - se Medullær kompression/tværsnitssyndrom hos patienter med malignt lymfom

5. Steroidbehandling
Alle patienter med stærk mistanke om eller verificeret MTS samt neurologiske symptomer skal opstarte steroidbehandling. Standardbehandling er tbl. prednisolon 150 mg kl. 8.00 indtil behandlingsstart. Dosering af prednisolon kan ændres ved individuelt behov herfor. Husk at notere dette i journalen. Såfremt der er svære denerveringssymptomer, kan højere dosis være indiceret. Såfremt der ikke er symptomer på MTS, kan prednisolon evt. udelades.
Ligeledes ordineres tbl. pantoprazol 40 mg x 1 som ulcus profylakse. Husk seponering af pantoloc når behandling med prednisolon afsluttes.
Ved ordination af steroid bør der foretages risikovurdering af mulige bivirkninger. En stor andel af patienterne oplever alvorlige bivirkninger ved behandling med højdosis steroid. Derfor skal alle patienter observeres for:
- Psykiske bivirkninger (delir, mani, psykose, søvnforstyrrelser).
- Forhøjet blodglukose (obs hyperosmolær hyperglykæmi).
- Smerter i epigastriet (blødende ulcus).
Lavere dosis kan være indiceret ved risiko for alvorlige bivirkninger. Ændret dosering og begrundelse herfor skal noteres i journalen.
Når patienten opstartes i prednisolon, skal der måles HBA1c og blodglukose værdier i henhold til det tværregionale dokument Glukokortikoidbehandling - effekter på glukosestofskiftet for patienter med og uden diabetes inkl. lokal tilføjelse til brug på HH.
Når patienten er påbegyndt relevant behandling for MTS bør prednisolon aftrappes. 
Alle patienter skal til og med 1. behandling have 150 mg daglig, medmindre højere eller lavere dosering er valgt jvf. ovenstående.
Behandling over 5 dage: Fra 2. behandling til og med sidste behandling gives 75 mg x 1 daglig - herefter 0 mg daglig.
Hvis der behandles i 2 Gy fraktioner (typisk ved nydiagnosticerede hæmatologiske sygdomme), skal der ikke gives profylaktisk prednisolonbehandling, det skal kun gives ved symptomer. En allerede igangværende prednisolonbehandling kan aftrappes under strålebehandling i 2 Gy fraktioner, hvis patientens symptomer tillader det.
Behandling under 5 dage - f.eks. single shot behandling: Aftrapning med 75 mg x 1 i 5 dage - herefter 0 mg. 
Varighed og dosering af prednisolon kan ændres ved individuelt behov herfor - f.eks. længere aftrapning som led i smertebehandling. Husk at notere dette i journal. 
Ved opblussen af neurologiske symptomer under aftrapning bør højdosis prednisolon genoptages.
Der er relativ kontraindikation for behandling med prednisolon ved mistanke om lymfom inden patologisk diagnose, da disse sygdomme ofte responderer på steroid, hvilket gør den patologiske diagnostik vanskelig.
Såfremt kirurgi er primær behandling, bør der gives 150 mg daglig til og med operationsdag - herefter aftrapning med 75 mg x 1 i 5 dage fra 1. postoperative døgn. I forbindelse med postoperativ strålebehandling genoptages prednisolon 75 mg x 1 fra første til og med sidste fraktion.

6. Kirurgi
Kirurgisk dekompression efterfulgt af strålebehandling er overlegen sammenlignet med strålebehandling alene med henblik på at bevare patientens evne til at gå.
Hvis der findes indikation for rygkirurgisk vurdering, skal patienten konfereres med vagthavende rygkirurg telefonisk (###TELEFON###) mellem kl. 09.00 og 15.00. Efter 15.00 kontaktes vagthavende ortopædkirurg telefonisk (###TELEFON###). Ved behov for direkte konference med vagthavende rygkirurg udenfor normal arbejdstid vil traumecenteret eller vagthavende ortopædkirurg kunne oplyse telefonnummer.
Hvis det efter konference med vagthavende rygkirurg eller ortopædkirurg på RH findes relevant at overveje operation for MTS, sikres overlevering af patientdata med henblik på rygkirurgisk vurdering.
I hastende situationer henvises patienten straks til traumecenteret, mens patienten i mindre hastende tilfælde kan vurderes på rygkirurgisk konference.
Henvisende læge er i alle tilfælde ansvarlig for at lave oplæg i journalen. Det skal dokumenteres i SP journalen, at patienten er konfereret med vagthavende rygkirurg, og hvilke tiltag, der er aftalt.
Det er også henvisende læge, som har ansvar for, at der konfereres med vagthavende onkolog på Rigshospitalet med henblik på vurdering af behov for og planlægning af strålebehandling, og har ansvar for at resultatet af denne konference noteres i journalen.
Patienter fra andet hospital, der henvises til RH med henblik på rygkirurgisk vurdering, skal modtages i traumecenteret og vurderes af Rygsektion, ortopædkirurgisk klinik. 
Kirurgisk behandling 
Behandlingsstrategien baseres på Tokuhashi og Tomati score samt en samlet klinisk vurdering af patienten. Behandlingsmulighederne omfatter:
- Bagre dekompression (laminektomi og tumorreduktion).
- Bagre dekompression kombineret med bagre stabilisering.
- Vertebrectomi med indsættelse af cage eller knogletransplantat i forreste søjle evt. suppleret med lang bagre stabilisering.
Med den kirurgiske behandling søges to ting opnået:
- Neurologisk restitution (laminectomi, tumorreduktion og stabilisering).
- Smertereduktion (stabilisering) idet spinale metastaser udover neurologiske deficit ofte medfører en ikke uvæsentlig instabilitet på de afficerede niveauer.
Patienter vil i visse tilfælde være teknisk inoperable f.eks. ved metastaser i hele columna, idet det ved udbredte metastaser ikke altid er teknisk muligt at foretage instrumentering.
Patienter med ny-diagnosticerede hæmatologiske sygdomme (myelomatose, lymfom) skal sjældent opereres, da den systemiske behandling er særdeles effektiv, og den skal iværksættes akut - se instruksen Medullær kompression/tværsnitssyndrom hos patienter med malignt lymfom

7. Strålebehandling

7.1 Postoperativ strålebehandling
Postoperativ strålebehandling reducerer frekvensen af sekundær kirurgi og øger den neurologiske restitution.
Alle opererede patienter skal derfor tilbagehenvises til den onkologiske afdeling med henblik på strålebehandling. Det tilstræbes, at patienten får foretaget planlægnings-CT hurtigst muligt efter operation. Strålebehandling bør påbegyndes 8-10 dage og senest 14 dage efter operation med start på en hverdag, såfremt patienten er neurologisk stabil. Ved progredierende udfald eller tværsnit på flere niveauer, der ikke alle er forsørget kirurgisk, må starttidspunkt afhænge af en individuel vurdering i samråd med rygkirurg. Såfremt rygkirurgisk sektion vurderer at der er øget risiko for postoperative komplikationer, kan starttidspunkt udsættes.

7.2 Strålebehandling som primær behandling
Størstedelen af patientgruppen med MTS modtager strålebehandling alene. Der er ikke entydig konsensus omkring, hvilken fraktionering der er at foretrække ved strålebehandling for MTS. Der er ikke øget effekt på den neurologiske restitution ved længere fraktionering fremfor kort fraktionering. Resultaterne fra ICORG studiet viste ingen forskel i "mobility" mellem 10Gy/1F eller 20Gy/5F19, og der fandtes heller ikke forskel mellem 20 Gy/5 F og 30 Gy/10 F for patienter med dårlig prognose (Rades et al, JCO 2016). Randomiserede studier har vist, at 8Gyx2 versus splitcourse behandling med 5Gyx3 efterfulgt af 3 Gyx5 samt 8 Gyx 1 versus 8Gyx2 er ligeværdige - se Reference 11. Senest er SCORAD resultaterne offentliggjort, hvor der ikke er forskel mellem 8Gy/1F vs. 20Gy/5F. Studiet opnåede dog ikke prædefinerede kriterium for non-inferiority. Se fulde artikel for detaljer. Derfor bør man primært vælge fraktionering i henhold til patientens prognose. Behovet for genbehandling øges dog ved kortere fraktionering. De nuværende publicerede data tyder dog på, at genbehandling af medulla spinalis er mulig med få tilfælde af myelopati. Se nedenstående afsnit vedrørende genbestråling. Der er muligvis øget risiko for sammenfald af corpora ved kortere fraktioneringsregimer med højere dosis pr. fraktion. 
Valget af fraktionering bør derfor bero på faktorer hos den enkelte patient:
- Performance status og almen tilstand - herunder ko-morbiditet.
- Forventet overlevelse - Tokuhashi score.
- Cancertype.
- Tidligere behandlinger - herunder kemoterapi, strålebehandling og knogleantiresorptiva.
- Mulige aktive behandlinger ved yderligere progression.
Levetiden efter medullær kompression er generelt kort. Cirka 1/3 af patienterne er i live efter 12 måneder. Derfor bør valget af fraktionering være velbegrundet og eventuelt konfereret med patientens behandlingsansvarlige læge i tvivlstilfælde.
Patienter med ny-diagnosticeret Hodgkin lymfom eller aggressivt non-Hodgkin lymfom skal ikke primært have strålebehandling men derimod akut stadieinddeles og starte systemisk behandling (konfereres med hæmatologisk team (Team 2HN) eller vagthavende hæmatolog).

7.3 Behandlingsregimer
8-10 Gy/1 fraktion.
Forventet overlevelse under 3 måneder eller dårlig almen tilstand.
20-25 Gy/5 fraktioner. 5 F/W.
Forventet overlevelse 3-6 måneder og rimelig almentilstand.
30 Gy/10 fraktioner. 5F/W.
Forventet overlevelse over 6 mdr., postoperativ strålebehandling, god almentilstand.
Anden fraktionering efter lægelig ordination. 
Længere fraktionering
Patienter med lymfom med lang forventet overlevelse (typisk nydiagnosticerede) behandles i 2 Gy fraktioner til totaldosis afhængig af histologisk type. Patienter med myelomatose, der er kandidater til højdosisbehandling og stamcelletransplantation, behandles med 2 Gy x 20, 5 F/W. Patienter med solitært myelom behandles i 2 Gy fraktioner til totaldosis afhængig af størrelsen. Længere fraktionering skal diskuteres med relevant speciallæge.
Efter valg af fraktionering skal der tages stilling til, om behandlingen er:
- Akut: Behandling skal starte indenfor 24 timer, da der er truende neurologiske udfaldssymptomer.
- Haster: Behandling skal starte indenfor 48 timer, da der udelukkende er smerter eller stabil neurologi.
- Elektiv: Behandlingen skal starte indenfor 14 dage, da den er postoperativ.

7.4 Henvisning til strålebehandling
Inden henvisning til strålebehandling skal patienten informeres om behandling og samtykke hertil.
- Henvisning (Best/ord) til stråleterapi udfyldes (target kan eventuelt konfereres med radiolog i Radioterapien).
- Ordination og samtykke skal noteres i patientens journal inkl. behandlingsnummer/kode, anatomisk target, dosis og fraktionering.
- Notat skal være tilgængeligt i SP inkl. neurologisk symptomer, varighed og operationsstatus.
- Medicin under strålebehandling opdateret i journal.
- Billeddiagnostik tilgængelig i PACS.
- Afklaring af tidligere strålefelter.
Patienten meldes til Radioterapiens visitation på 5-1131 (RH) og 82658 (HH). 
Såfremt patienten skal starte behandling samme dag, bør patienten være meldt til visitationen inden kl. 10.00.
Patienter kan terapiscannes frem til kl. 16.00 på RH og kl. 15.00 på HH, såfremt de er meldt til visitationen inden kl. 13.30 på RH og kl. 11.00 på HH.
Eventuelle forsinkelser i behandlingsstart bør konfereres mellem bagvagt og strålevisitationen.
Følgende deadlines bør overholdes, såfremt patienten skal starte behandling samme dag:
- Inden kl. 11.00: (HH)/10.00 (RH): CT scanning
- Inden kl. 13.00: Indtegning
- Inden kl. 14.30: Godkendelse af plan
- Inden kl. 15.15: Aflevering til accelerator
Se i øvrigt under punktet planlægning.
Behandlingen foregår så vidt muligt ambulant fra eget hjem eller med transport fra lokalt sygehus. Såfremt patienten har behov for indlæggelse i afdelingen, skal dette koordineres med visiterende sygeplejerske på 5-1152 (RH), 82882 (team HT/UG, HH) og henholdsvis 82649 (team MA/GI, HH). Opholdssted skal være afklaret på henvisningstidspunktet.

7.5 Planlægning
Radioterapiens visitation booker patientens behandling.
Patienten kaldes til CT scanning i Radioterapien ved afsnittes personale. Såfremt behandling skal starte samme dag, skal scanning foretages inden kl. 11.00.
Efter CT scanning og billedbehandling kontakter personalet vagthavende læge fra relevante team eller vagthavende læge i stråleterapien med henblik på indtegning.
Læge gennemgår dosis, fraktionering og target(s) godkendes samt indtegnes. Såfremt behandling skal starte samme dag, skal indtegning være afsluttet inden kl. 13.00.
Dosisplanlægger færdiggør behandlingsplan. Forhåndsgodkendes af speciallæge. Såfremt behandling skal starte samme dag, skal planen være godkendt inden kl. 14.30.
Plan videregives til fysiker til fysikertjek, og fysiker afleverer endelig plan til accelerator. Såfremt behandling skal starte samme dag, skal plan afleveres inden kl. 15.15.
Kontrol af behandlingsplan ved accelerator.
Dosisplanen verificeres ved førstkommende planlægningskonference.

7.6 Terapiscanning
RH
Alle patienter lejres med halsbræt med nakkestøtte og madras. Ved behandlinger inkluderende C1-Th4 fikseres patienten med net. Patienter lejres med arme langs kroppen.
Hele columna skannes.
HH
Patienten lejres og skannes i henhold til lokal instruks.

7.7 Indtegning
CTV skal omfatte den tumorinvolverede knogle, som oftest vil være corpus vertebralis og eventuel bløddelstumor. CTV vil som oftest også omfatte spinalkanalen og ved tydelig udvækst i pediculus også arcus posterior.
Såfremt processus transversi og spinosus er uden metastaser, skal disse ikke medtages i CTV. Tjek for korrekt hvirvel-nummer ved at tælle både oppefra og nedefra.
CTV inkluderer endvidere den del af spinal kanalen, hvor tumor har været lokaliseret præoperativt.
Kranielt/caudalt skal der kun indtegnes svarende til den afficerede hvirvels ossøse afgrænsning, og der lægges således IKKE som tidligere en ekstra hvirvel til hverken kranielt eller caudalt. Der skal heller ikke ved indtegning konstrueres ”lige” feltgrænser i horisontalplan.
Hvis der skal behandles flere hvirvler, kan disse tegnes i samme CTV, hvis der er max. 2 raske hvirvler imellem. Hvis der er 3 eller flere raske hvirvler imellem de afficerede hvirvler, skal disse hvirvler indtegnes i hver deres CTV.
For patienter med lokaliserede maligne hæmatologiske sygdomme (solitært myelom, CS IE lymfom) indtegnes CTV i henhold til lymfom-instruks, og patienten konfereres med hæmatologisk team (Team 2HN).

7.8 Dosisplanlægning
Vurdér om targetvolumen skal begrænses af hensyn til toksicitet - herunder knoglemarven. Der anvendes som regel rotationel IMRT (RapidArc).
PTV = CTV+5 mm
Hotspots i rygmarven bør undgås.
Risikoorganer:
- Ved lumbalt target indtegnes nyrerne som risikoorganer.
- Ved sakralt target med udbredning iliacalt kan posterior 3-feltsteknik overvejes for at skåne tarm og blære.
- Ved cervikale tværsnit bør arc teknik benyttes med forsigtighed på grund af mund- og svælgbestråling.

7.9 Afslutning
Ved afslutning på behandling for MTS skal det sikres, at patienten har:
- Relevant opfølgning ved stamafdeling.
- Udtrapningsplan for prednisolon.
- Sufficient analgetikaplan.
- Genoptræningsplan såfremt det er relevant.
Dette vil typisk foregå ved en afsluttende ambulant samtale - se desuden afsnittet Sygepleje og Rehabilitering.

7.10 Strålebehandling i weekenden (RH)
- Lørdag er der én speciallæge i stråleterapien fra kl. 9.00 til dagarbejdets afslutning.
- Planlægning og plantjek foretages af vagthavende fysiker.
- Personale ved CT scanner kontakter speciallæge for, hvornår driften afsluttes den pågældende dag i weekenden.

7.11 Genbestråling af medulla spinalis
Stråleinduceret myelopati (RM, radiation myelopathy) er en sjælden og meget alvorlig bivirkning ved strålebehandling af spinalkanalen. I 2 forskellige studier er effekterne af genbestråling ved MTS og risikoen for RM undersøgt.
Begge studier når frem til følgende anbefalinger for sikker genbestråling ved MTS ud fra oplysninger om udvikling af RM kombineret med beregninger af BED 2/2.
- Over 5-6 måneder mellem behandlingerne.
- Samlet dosis under 70 Gy2/2.
- Ingen af de enkelte behandlinger overstiger 50 Gy2/2.
- Genbehandlings dosis under 25 Gy2/2.
I forbindelse med eventuel genbestråling af medulla spinalis skal følgende overvejes:
- Er alternative behandlingsmodaliteter afklaret (kirurgi, kemoterapi).
- Retfærdiggører symptomer/gene behandling med øget risiko for RM.
- Den samlede dosis på medulla i 2-gy fraktioner bør udregnes. Vær opmærksom på eventuelt overlap fra tidligere kurative behandlinger.
- Tidsinterval mellem tidligere og nuværende behandling.
Genbestråling af medulla spinalis er en specialist opgave, og ingen patienter må påbegynde behandling før, at en speciallæge har attesteret behandlingen.

8. Sygepleje og rehabilitering

Sygepleje
For patienter som er indlagt under behandling for MTS opretter sygeplejersken plejeplan MTS. Patienten skal bl.a. have information om:
- Hensigt og mål med behandling med stråler og steroider.
- Støttemuligheder ved psykosociale problemer.
- Bivirkninger til behandling.
Patienten skal desuden observeres for nedsat blære- og tarmmotilitet, smerter, kvalme, blodsukker pga. steroidbehandling. Patienten opfordres til at bevæge sig, så vidt det er muligt, for at bevare mest mulig mobilitet jf. plejeplan. Indlagte patienter skal screenes for tryksår og evt. tilbydes hyppig vending og trykaflastende madras.
Plejeansvarlig sygeplejerske skal inden udskrivelse afholde samtale med patient og evt. pårørende om behov for rehabilitering og palliation iht. forløbsprogram for rehabilitering og palliation i relation til kræft - se nedenfor.
Genoptræning ved metastatisk spinalt tværsnitssyndrom
Patienter, som er i behandling for MTS, skal uanset kirurgisk og/eller stråle- og steroid behandling vurderes for behov for genoptræning af læge iht. Sundhedsloven. 
Indlagte patienter
Er patienten indlagt til behandling for tværsnit, skal den behandlingsansvarlige læge ordinere fysioterapi i SP, såfremt patienten har nedsat funktionsevne og behov for fysioterapi. Fysioterapeuten vil herefter tilse patienten og vurdere og planlægge fysioterapeutisk behandling under indlæggelsen. Dette kan for eksempel omhandle instruktion i forflytningsteknik, afprøvning af hjælpemidler samt relevant træning.
Ved overflyttelse til andet hospital/afdeling
Har patienten haft et fysioterapeutisk behandlingsforløb under indlæggelsen og skal overflyttes til andet hospital/afdeling, kan fysioterapeutens afsluttende notat i SP medsendes i overflytningsnotat/epikrise som anbefaling til videre genoptræning.
Ved udskrivelse til eget hjem
Behandlingsansvarlige læge vurderer patientens behov for genoptræning efter udskrivelse til eget hjem. Ved behov for genoptræning har lægen ansvaret for at udarbejde og sende genoptræningsplan til kommunen via SP genoptræningsplan. Har patienten haft et fysioterapeutisk behandlingsforløb under indlæggelsen, kan fysioterapeutens afsluttende notat i SP medsendes.
Ambulante patienter
For patienter, som ikke er indlagte, og som har nedsat funktionsevne, vurderer lægen sammen med patienten ved den afsluttende samtale i ambulatoriet, om der er behov for genoptræning i kommunal regi. Ved behov for genoptræning sender lægen en genoptræningsplan til kommunen via SP genoptræningsplan. Såfremt lægen vurderer at patienten kan selvtræne, medgives patienten træningsfolder.
Behov for rehabilitering og palliation
Patienter, som er behandlet for MTS, skal som andre patienter med kræft vurderes for behov for rehabilitering og behov.
Hvis patienten er indlagt, afholder den plejeansvarlige sygeplejerske samtale med patienten inden udskrivelse, og hvis patienten tillader det, kan evt. pårørende deltage. Patienten skal forud for samtale have udleveret redskabet og have mulighed for at forberede sig. I samtalen af ca. 30 minutters varighed drøftes behov for evt. rehabiliterende og/eller pallierende indsats. Hvis der er behov for rehabiliterende indsats fra patientens kommune, sendes henvisning af sygeplejerske via REF01 i OPUS, og patienten medgives et nyt forberedelsesskema, som anvendes i den visiterende samtale med patienten i kommunen. Oversigt over kommunale kræftrehabiliteringstilbud i Danmark findes på: Sundhed.dk/soft
Hvis der er behov for pallierende indsats henvises til palliativ tilbud, og patienten medgives nyt forberedelsesskema, som anvendes i den visiterende samtale med patienten. Oversigt over palliative tilbud i Danmark findes på: ###FOLDER###
For patienter, som er indlagt på lokal sygehus vurderes deres behov for rehabilitering og palliation inden udskrivelse fra lokal sygehus.
For patienter, som får ambulant behandling for MTS vurderes deres for behov for rehabilitering og palliation af stamafdeling, som også varetager den videre behandling og kontrol.

Ansvar og organisering
- Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlig for formidling og implementering af vejledningen.
- De onkologiske afdelingsledelser er ansvarlige for implementering af vejledningen.

Referencer
- Gutman A. Serum alkaline phosphatase activity in diseases of the skeletal and hepatobiliary systems: A consideration of the current status. Am J Med. 1959. Accessed April 24, 2014.
- ###NAVN###. Hypocalcemic and normocalcemic hyperparathyroidism in patients with advanced prostatic cancer. ###NAVN### …. 2001;86(9):4133-4138. Accessed December 20, 2013.
- ###NAVN### Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord compression in adults. … Database Syst Rev. 2008;(1). Accessed December 20, 2013.
- ###NAVN### HH. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised trial. Eur J Cancer. 1994;30A(1):22-7.
- ###NAVN### et al. A Pilot Randomised Comparison of Dexamethasone 96mg vs 16mg per day for Malignant Spinal-cord Compression Treated by Radiotherapy: TROG 01.05 Superdex Study. Clin Oncol. 2006;18(1):70-76. doi:10.1016/j.clon.2005.08.015.
- ###NAVN### et al. Dexamethasone for the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases: a pilot study. Support Care Cancer. 2007;15(6):643-7. doi:10.1007/s00520-007-0217-z.
- ###NAVN### et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 366(9486):643-8. doi:10.1016/S0140-6736(05)66954-1.
- ###NAVN###. Initial bolus of conventional versus high‐dose dexamethasone in metastatic spinal cord compression. Neurology. 1989. Accessed April 25, 2014.
- ###NAVN### et al. Radiotherapy without steroids in selected metastatic spinal cord compression patients. A phase II trial. ###NAVN###. 1996;19(2):179-183. doi:10.1097/00000421-199604000-00018.
- ###NAVN###. Impact of postoperative radiation therapy and other perioperative factors on outcome after orthopedic stabilization of impending or pathologic fractures due to metastatic disease. ###NAVN### 1994;12:2345-2350.
- ###NAVN### et al. Short-course versus split-course radiotherapy in metastatic spinal cord compression: results of a phase III, randomized, multicenter trial. ###NAVN###. 2005;23(15):3358-65. doi:10.1200/JCO.2005.08.193.
- ###NAVN###, et al. 8Gy single-dose radiotherapy is effective in metastatic spinal cord compression: results of a phase III randomized multicentre Italian trial. Radiother Oncol. 2009;93(2):174-9. doi:10.1016/j.radonc.2009.05.012.
- ###NAVN### Metastatic spinal cord compression: radiotherapy outcome and dose fractionation. Radiother Oncol. 2003;68(2):175-180. doi:10.1016/S0167-8140(03)00191-9.
- ###NAVN### et al. Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. ###NAVN### 2005;23(15):3366-75. doi:10.1200/JCO.2005.04.754.
- ###NAVN###, et al. Prognostic factors for local control and survival after radiotherapy of metastatic spinal cord compression. ###NAVN###. 2006;24(21):3388-93. doi:10.1200/JCO.2005.05.0542.
- ###NAVN### et al. Matched pair analysis comparing surgery followed by radiotherapy and radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression. ###NAVN### 2010;28(22):3597-604. doi:10.1200/JCO.2010.28.5635.
- ###NAVN### et al. Radiotherapy of metastatic spinal cord compression in very elderly patients. Int ###NAVN### Phys. 2007;67(1):256-63. doi:10.1016/j.ijrobp.2006.08.011.
- ###NAVN### et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79(4):965-76. doi:10.1016/j.ijrobp.2010.11.026.
- Thirion P. No Title. In: Results of the ICORG 05-03 prospective randomized non-inferiority Phase III trial comparing two radiation schedules in patients with malignant spinal cord compression not proceeding with surgical decompression.
- ###NAVN###. Update of human spinal cord reirradiation tolerance based on additional data from 38 patients. Int ###NAVN### Phys. 2006;66(5):1446-9. doi:10.1016/j.ijrobp.2006.07.1383.
- ###NAVN###, et al. Reirradiation human spinal cord tolerance for stereotactic body radiotherapy. Int ###NAVN### Phys. 2012;82(1):107-116. doi:10.1016/j.ijrobp.2010.08.021.
- ###NAVN### A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(19):2186-91.
- ###FOLDER### 
- Palliativguiden
Rigshospitalets instrukser
- MR skanning af patienter med Pacemaker, ICD og reveal loop recorder
- Medullær kompression/tværsnitssyndrom hos patienter med malignt lymfom

Bilag
Ingen.