Mastitis Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genvej til indhold - Patientforløb - Antibiotika - Absces - Operation - Rygeophør - Efter behandlingens afslutning Formål Understøtte korrekt diagnostik, udredning og behandling af patienter med mastitis. Målgrupper og anvendelsesområde Henvender sig til læger, som udreder og behandler patienter med mastit. Patienter med brystbetændelse på brystkirurgiske afdelinger i Region Hovedstaden og Plastikkirurgisk- og brystkirurgisk afdeling, brystkirurgisk afsnit i Region Sjælland. Undersøgelsesprogrammet tilrettelægges af brystkirurg. Definitioner Patofysiologi Der skelnes mellem flg. primærinfektioner: - Puerperale infektioner: Galactophoritis, abscesser og mastit uden absces. Dette udgør 10-15 % af infektionerne, og agens er staph. aureus. - Non-puerperale infektioner, som skyldes staph.aureus elelr diverse aerobe/anaerobe bakterier. Opdeles i: - Periareolære (centrale) abscesser, som ofte recidiverer med fisteldannelse, og som overvejende rammer yngre cigaretrygere. Kan også skyldes fremmedlegemer (piercing i papillen m.m.) - Perifere, som ses hos rheumatikere, diabetikere, immunsvækkede eller steroidbehandlede patienter etc. Kan klinisk være svære at skelne fra infektioner i hudens elementer: hårsække, svedkirtler, talgkirtler etc. Fremgangsmåde Patientforløb Ved brystbetændelse/mastitis uden tegn på absces kan den praktiserende læge varetage behandlingen. Ved mistanke om abscesdannelse eller ønske om vurdering på hospital henvises: - Pt. med puerperale infektioner til behandling i den gynækologisk-obstetrisk afd., hvor pt. har født, dette gælder så længe patienten ammer. - Pt. med non-puerperale infektioner til behandling i brystkirurgisk afdeling. - Herlev Gentofte Hospital - Hverdage 8-15 kontaktes Brystkirurgisk afdelings vagthavende læge på Gentofte Hospital på telefon ###TELEFON###. - Udenfor dette tidsrum: Gastroenheden Herlev varetager behandling af patienter, der henvises fra Akuttelefonen ###TELEFON### og andre hospitaler på mistanke om brystabsces. Efter vurdering og behandling af vagthavende informeres patienten om at ringe til Brystkirurgisk afdeling førstkommende hverdag kl. 9 på telefon ###TELEFON### mhp. at få en tid samme dag i brystkirurgisk ambulatorium, opgang 3B, stuen. Antibiotika - Førstevalgsbehandling, indtil D+R-svar foreligger, er caps. Dicloxacillin (Diclocil®) 1 g x 4, evt. suppleret med tbl. Fucidin 500 mg x 3. Præparat skiftes/suppleres i henhold til dyrkningssvaret. Behandlingsbehovet er ofte mere end en uge. - Ved non-puerperale infektioner kan der være klinisk betydende blandingsflora til stede, oftest anaerobe bakterier, f.eks. bacteroides og dermed behov for supplerende antibiotica, typisk tbl. Metronidazol (Flagyl®) 0,5 g x 3. Indsættes efter dyrkningssvar. - Ved penicillinallergi erstattes dicloxacillin med macrolid, f.eks. tbl. chlarithromycin 500 mg x 2, tbl. Erythromycin® 500 mg x 3, roxithromycin (tbl. Surlid) eller cefalosporin, f.eks. tbl. Keflex® 500 mg x 3 eller tbl. Zinnat 500 mg x 2. - Ved fund af Actinomyces konfereres med klinisk mikrobiolog. Længerevarende behandling, f.eks. med tbl. amoxicillin/clavulansyre 1 g x 3 i min. 3 uger eller længere, kan være nødvendig. Ved penicillinallergi er resistensbestemmelse vejledende; ved følsomhed for tetracyclin anvendes doxycyclin. Varighed af antibiotikabehandling er 10 – 14 dage. Absces Punkturbehandling i kombination med antibiotika er lige så effektiv, og mere skånsom end traditionel kirurgisk incision af abscesser. Ved mistanke om absces foretages samtidig aspiration af abscesindholdet ved punktur med lyserød venepunkturkanyle. Aspiratet sendes til D+R. Man kan evt. via kanylen skylle gentagne gange med isotonisk NaCl, indtil skyllevandet er rent. Punkturbehandlingen gentages med 1-2 dages mellemrum afhængig af absceskavitetens volumen og den samlede klinik. Der gives antibiotika jf. ovenstående. I sjældne tilfælde kan abscessen mistænkes for at være komplex, dvs. bestående af flere separate kamre, hvorved der er indikation for ultralyd og UL-vejledt punktur. Der kan således være behov for drænanlæggelse og evt. skylning via drænet. Regimet indebærer skylning x 4-6 med NaCl via lukket posesystem med trevejshane. Operation Hvis der over abscessen kun ligger et tyndt hudlåg, excideres dette kirurgisk. Kan ofte gøres med lidt Emla® på huden og evt. lokalbedøvelse i huden. Afhængig af forholdene kan kaviteten lukkes primært under antibiotikadække, eller såret lades åbentstående til fortsat opheling fra bunden og skiftninger med f.eks. Kaltostat®-meche indtil opheling. Pus sendes til D+R, og excideret væv sendes til mikroskopi (samt til undersøgelse for TB ved klinisk mistanke herom). Fisteldannelse behandles med periareolær incision og excision af det relevante ductus- og fistelkompleks enten med primær lukning under antibiotisk dække eller åben såropheling fra bunden. Rygeophør Rygeophør anbefales, og rygestopsguide udleveres. Efter behandlingens afslutning Mammografikontrol anbefales traditionelt, men savner evidens, hos de ikke-puerperale mastitpatienter over 40 år. Indikationen herfor vurderes derfor individuelt. Der foretages billeddiagnostisk kontrol for at sikre, at der ikke foreligger malign eller anden grundmorbus bag infektionen. Sammenhæng mellem absces og cancer er dog overordentligt sjælden, så ved klassisk rygermastit er rygningen forklaring nok i sig selv, og billeddiagnostik er kun påkrævet, når genesen er uklar. Inflammation og neoplasi kan give samme mammografiske præsentation, hvorfor biopsitagning er vigtig. Ansvar og organisering - Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for distribuering af denne vejledning. - Center-, afdelings- og klinikledelser har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning – og hvor relevant for lokal konkretisering heraf. - SFR Mammakirurgi i Region Hovedstaden og Region Sjælland har ansvaret for at denne vejledning ajourføres. - Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende retningslinjen. Referencer Ingen. Bilag Ingen.