Luftvejshåndtering - vanskelig intubation og oxygenering hos voksne Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Luftvejsvurdering - Forventet vanskelig luftvejshåndtering - Forventet vanskelig intubation og/eller vanskelig oxygenering, øget aspirationsrisiko, nedsat apnø tolerance - Forventet vanskelig endotracheal intubation og ikke forventet vanskelig oxygenering, ikke øget aspirationsrisiko og ikke forventet vanskelig cricothyrotomi - Uventet vanskelig luftvejshåndtering - Kan oxygeneres, kan ikke intuberes - Patienten Kan ikke Intuberes, Kan ikke Oxygeneres - Ekstubation - Registrering - Flowchart bilag 1 Formål At understøtte ensartet og evidensbaseret luftvejshåndtering hos voksne patienter (over 18 år) til alle anæstesiologiske procedurer. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen beskriver anbefalinger for håndtering af både den forventede og uventede vanskelige luftvej hos voksne patienter (over 18 år). Vejledningen henvender sig til anæstesisygeplejersker og anæstesilæger samt læger i intensive terapiafsnit i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Nedenstående er forenklede råd og beslutningsstøtte. Vejledningen er til for at skabe fælles situationsbevidsthed og hjælp til opgavefordeling og kan ikke erstatte kendskab til angivne referencer. For vejledning i særlige situationer og patologi henvises til særlitteratur. Definitioner EFONA: Emergency Front Of Neck Access Invasive teknikker til nødtracheotomi KIM-KIT: Kan Ikke Maskeventilere – Kan Ikke Intubere. KI-KO: Kan ikke Intuberes - Kan ikke Oxygeneres SGA: Supra Glottisk Airway device Fremgangsmåde Anæstesilæger og sygeplejersker planlægger og gennemfører luftvejshåndtering på baggrund af individuel klinisk vurdering af procedure og patient. Luftvejsvurdering Patientens luftveje, inklusive identifikation af membrana cricothyroidea, vurderes inden luftvejshåndtering. (Se Luftvejsvurdering hos voksne). Herefter konkluderes hvorvidt der forventes: - Vanskelig oxygenering med maske og/eller SGA? - Vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi og/eller videolaryngoskopi? - Vanskelig cricothyrotomi (Dvs. membrana cricothyroidea kan ikke lokaliseres, eller skønnes vanskeligt tilgængelig)? - Ukompliceret luftvej. 1. Forventet vanskelig luftvejshåndtering: Generelle overvejelser: - Udstyr til vanskelig luftvejshåndtering skal være på stuen fra starten - Plan A, B og evt. C gennemgås med teamet - Fælles bevidsthed og opgavefordeling - Identificer og evt. markér membrana cricohtyroidea - Tubeplacering verificeres ved 6-7 uniforme capnograf-kurver. 1a. Forventet vanskelig intubation og/eller vanskelig oxygenering, øget aspirationsrisiko, nedsat apnø tolerance - Overvej vågen eller sederet intubation under spontan respiration med fleksibel optisk- eller videolaryngoskop. - Overvej vågen kirurgisk trakeotomi eller cricotyrotomi i lokalanalgesi i særlige tilfælde. 1b. Forventet vanskelig endotracheal intubation og ikke forventet vanskelig oxygenering, ikke øget aspirationsrisiko og ikke forventet vanskelig cricothyrotomi - Overvej sovende intubation med videolaryngoskop eller fleksibel optisk skop evt. gennem SGA - Prioriter lejring, præoxygenering, anæstesidybde og overvej muskelrelaksans - Primær SGA kan vælges hvis endotracheal tube ikke er nødvendig og kirurgi tillader det. Overvej plan ved perioperativ utæt SGA. 2. Uventet vanskelig luftvejshåndtering Inddeles i 2 kategorier afhængigt af, om patienten kan oxygeneres sufficient. Se bilag 1 Flowchart. 2a. Kan oxygeneres, kan ikke intuberes - Kald hjælp tidligt og få vogn med udstyr til vanskelig luftvejshåndtering på stuen. - Prioriter oxygenering via maske mellem tiltag - Overvej om det er muligt at vække patienten - Overvej anlæg SGA som final luftvej hvis passende til kirurgi og patient - Optimér intubationsforsøg: - Øg anæstesidybde, anvend muskelrelaksans - Skift til videolaryngoskopi eller skift til andet blad - Optimer lejring og ekstern larynxmanipulation, Fjern evt. Cricoideatryk - Anvendt stilet i tuben, evt. mindre tubestørrelse. - Skift til mere erfaren intubatør - Evt. Kombi-teknik med Videolaryngoskop og bougie eller fleksibel optisk skop. - Intubation gennem SGA via fleksibelt optisk skop kan overvejes, såfremt pt kan oxygeneres sufficient. 2b. Patienten Kan ikke Intuberes, Kan ikke Oxygeneres: KIM-KIT (KI-KO) Plan A - Kald hjælp tidligt og få vogn med udstyr til vanskelig luftvejshåndtering ind på stuen. - Prioriter fortsat forsøg på oxygenering – passiv som aktiv. - Optimér maskeventilation: - Optimer lejring - Skift maskestørrelse - Tohænders-, topersoners-ventilation, skift greb - Anvend Oro-nasapharyngeal airway - Øg anæstesidybden - Giv hurtig virkende muskelrelaksans. Gentag hvis tidligere indgivet relaksans ikke længere er virksom - Forsøg ’Tube-Tip’ ventilation - Hvis fortsat KIM-KIT situation: Gå til plan B Plan B - Evt. anlæggelse af 2. generations SGA. (Patienten er nu relakseret/Optimeret under plan A) - Hvis fortsat KIM-KIT og manifest eller truende hypoxi - Gå til plan C - I tilfælde af sufficient oxygenering gennem SGA er der ikke længere KIM. - Ved tidskritisk, uopsættelig kirurgi med betydende aspirations risiko kan fleksibel optisk intubation igennem SGA forsøges. - Hvis kirurgien ikke er tidskritisk, bør det overvejes om patienten kan vækkes. Plan C - Der gøres ét sidste forsøg på maskeventilation med alle forhåndenværende hjælpemidler, derefter: - EFONA: ”Rapid 4-step” teknik. Bougie kan evt. anvendes til guidning af tube. KIT situation er først løst, når tubeplacering er bekræftet ved 6 uniforme kapnografikurver. Transmembranøs nødoxygenering gennem nål/tyndt kateter anbefales ikke som førstevalg. 3. Ekstubation Hvis der har været udfordringer med vanskelig maske ventilation, vanskeligheder med at anlægge SGA, vanskelig intubation eller nødtrakeotomi overvejes følgende: - Læg en plan for evt. re-intubation før patienten ekstuberes. - Udfør "cuff lækage test": patienten suges først i mund/svælg/over cuffen. Cuffen tømmes herefter helt for luft – registrer hvor meget luft der passerer forbi cuffen, når patienten ventilerer spontant med nul (0) PEEP. - Overvej først at ekstubere, når patienten er helt vågen. Ekstuber evt. over en tube-exchanger (som først fjernes, når patientens luftvej er sikker fri). - Evt. observation på intensivt afsnit. - Overvej steroid-behandling for at mindske luftvejsødemer, f.eks. inj. Methylprednisolon 80 mg i.v. eller dexametason 24 mg. 4. Registrering HUSK at informere patienten efterfølgende om forløbet, samt at dokumentere i journalen, hvilke problemer, der var i forbindelse med luftvejshåndtering og hvordan man løste problemet. I SP registreres diagnosen Mislykket eller vanskelig intubation (DT88.4), der udløser advarsler ved næste anæstesi. Ansvar og organisering - Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for at vejledningen distribueres til relevante afdelinger. - Center-, afdelings- og klinikledelser i anæstesi- og intensivafdelinger er ansvarlige for at vejledningen følges, og at personalet uddannes til at håndtere opgaverne. - Præmedicinerende læge er ansvarlig for at luftvejsvurdere patienten og identificere patienter med forventet vanskelig luftvej samt planlægge luftvejshåndtering i samråd med speciallæge i anæstesiologi. - Anæstesilæge under uddannelse er ansvarlig for at kalde assistance fra speciallæge i anæstesiologi, hvis der forventes vanskelig intubation/maskeventilation eller hvis der uventet findes vanskelig intubation/maskeventilation. - Anæstesisygeplejerske er ansvarlig for at assistere til håndtering af vanskelige luftveje. Referencer - Law JA, Duggan LV, Asselin M, Baker P, Crosby E, Downey A, Hung OR, Jones PM, Lemay F, Noppens R, Parotto M, Preston R, Sowers N, Sparrow K, Turkstra TP, Wong DT, Kovacs G, Canadian Airway Focus G. Canadian Airway Focus Group updated consensus-based recommendations for management of the difficult airway: part 1. Difficult airway management encountered in an unconscious patient. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie 2021; 68: 1373-404. - Law JA, Duggan LV, Asselin M, Baker P, Crosby E, Downey A, Hung OR, Kovacs G, Lemay F, Noppens R, Parotto M, Preston R, Sowers N, Sparrow K, Turkstra TP, Wong DT, Jones PM, Canadian Airway Focus G. Canadian Airway Focus Group updated consensus-based recommendations for management of the difficult airway: part 2. Planning and implementing safe management of the patient with an anticipated difficult airway. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie 2021; 68: 1405-36. - Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, Fiadjoe JE, Greif R, Klock PA, Mercier D, Myatra SN, O'Sullivan EP, Rosenblatt WH, Sorbello M, Tung A. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022; 136: 31-81. - Kristensen MS, Teoh WH. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British journal of anaesthesia 2021; 126: 22-27. - Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, Cook TM, Diffult Airway S, Intensive Care S, Faculty of Intensive Care M, Royal College of A. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British journal of anaesthesia 2018; 120: 323-52. - Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation. Br J Anaesth 2015; 115(6):827-48 - Rosenstock CV, Thøgersen B, Afshari A, Christensen A-L, Eriksen C, Gätke MR. Awake fiberoptic or awake video laryngoscopic tracheal intubation in patients with anticipated difficult airway management: a randomized clinical trial. Anesthesiology 2012; 116(6): 1210-6. - Langeron et al: Prediction of Difficult Mask Ventilation. Anaesthesiology 2000;92:1229-36 - Popat et al: Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia 2012, 67, 318–340 - Supraglottic airway devices in difficult airway management: a retrospective cohort study of 658,104 general anaesthetics registered in the Danish Anaesthesia Database. Thomsen JLD, Nørskov AK, Rosenstock CV. Anaesthesia. 2019 Feb;74(2):151-157 Tværregionale vejledninger: - Akut indledning af generel anæstesi til voksne - Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn) - Luftvejsvurdering hos voksne Bilag Bilag 1 Flowchart Uventet vanskelig luftvejshåndtering