Journalføring - vurdering og indhold Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Adgang til patientjournalen - Hvilke faggrupper noterer i patientjournalen - Principper for journalføring - Notattyper - Patienters adgang til elektroniske journaldata i E-journal - E-mailkommunikation samt telefonisk kontakt med patienter og journalføring heraf - Databeskyttelse og tilgængelighed af patientjournalen - Patientjournaler og patientdata - bevaringskrav - Indhold i patientjournalen - Generelle krav til indhold i patientjournalen - Tidsrammer og -grænser - Journalhovedet (Patientheader) - Stamoplysninger - Dokumentation af den indledende vurdering - Den indledende vurdering omfatter - Tidligere anamnese (Historik) - Aktuel anamnese - Objektiv undersøgelse - Behandlingsplan - Udrednings- og behandlingsoplysninger samt patientinformation - Ordinationer - Afslutning af patientforløb - Udskrivelse - Epikrise - Flytning - Indhold i ambulante journaler - Bilag 1 Bevaring af journalmateriale - Bilag 2 Funktionsvurdering Formål At understøtte kontinuitet i patientbehandling og kommunikation mellem behandlende faggrupper i Region Hovedstaden og i Region Sjælland samt understøtte, at journalføringskrav i lovgivning tilgodeses. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen er gældende for alle faggrupper, der har adgang og pligt til at journalføre og læse i journalen. Vejledningen adresserer journalføring på alle patienter, der er således ikke skelnet mellem voksne og børn. Vejledningen gælder for både indlagte som ambulante forløb. Afgrænsning af målgruppe - Denne vejledning omfatter ikke enkeltstående ambulante ydelser, som rekvireres af patientens egen læge f.eks. røntgenundersøgelser. - For akutafdelinger/Akutmodtagelser og - klinikker henvises til særskilt vejledning Journalføring i somatiske Akutmodtagelser og Akutklinikker - For raske gravide og fødende kvinder og deres raske nyfødte i det ambulante og efterfølgende i indlæggelsesforløb under 24 timer henvises Journalføring - vurdering ved normal graviditet, fødsel og barsel Akutberedskabet, Den Præhospitale Virksomhed (AMK-Vagtcentralen der blandt andet modtager 112 opkald og opkald til Akuttelefonen 1813 samt det præhospitale område med ambulancekørsel, akutlægebiler og akutlægehelikopter) er ikke omfattet af denne vejledning. Der henvises til særlig vejledning på akutområdet Patientjournalføring præhospitalt Definitioner Patientjournalen: En journal er ordnede optegnelser, som oplyser om en patients tilstand, diagnostik, planlagte og udførte undersøgelser, behandlinger og observationer af patienten, hvilken information, der er givet, og hvad patienten har tilkendegivet på den baggrund. Journalen kan indeholde oplysninger om private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, hvis de er nødvendige for patientens behandling. Omfattet er alle optegnelser, der føres af alt personale i forbindelse med behandling, pleje og rehabilitering af patienter. I praksis udgøres en patients journal af samtlige data/optegnelser om denne patient i Sundhedsplatformen (SP) uanset om disse findes som fritekst (f.eks. notater) eller som strukturerede data (f.eks. afkrydsningsfelter, laboratorieresultater). Patientforløb: Et patientforløb i SP svarer til et Sygdomsforløb (LPR3 begreb). Et sygdomsforløb er jf. Sundhedsdatastyrelen, et samlet forløb af en given patienttilstand, der over tid kan udtrykkes ved forskellige diagnoser. Sygdomsforløbet varetages under en eller flere organisatoriske enheder. I SP består et sygdomsforløb af ét eller flere forløbselementer, der findes på overafdelingsniveau. Sundhedsjournalen: Elektronisk journal, der indeholder patientdata og journaloplysninger, som bl.a. stammer fra Sundhedsplatformen. Alle data herfra samles i sundhedsjournalen som er placeret på www.sundhed.dk og som patienten selv kan tilgå. Epikrise: Sammenfatning af sygehistorien, inkl. afsluttende vurdering og opfølgning, som udformes af en læge og sendes til patientens egen læge samt henvisende læge. FMK: Fælles Medicin Kort. Er placeret på www.sundhed.dk, hvor medicinoplysninger udveksles mellem praktiserende læger, hospitaler og apoteker. Behandlingsprotokoller: En standardiseret protokol eller plan for (udredning), behandling af en veldefineret patientgruppe, diagnose eller symptomkompleks, som beskriver aktiviteter, prioritering og rækkefølge af aktiviteter. Kan være mono- eller tværfaglig. Genoptræningsplan: Beskrivelse af patientens funktionsmæssige status og -deficits, forslag til træningsindhold samt konkrete mål for effekt af rehabilitering. Genoptræningsplanen skrives i en skabelon og udfærdiges i samarbejde med patienten. Genoptræningsplanen udleveres/sendes til patienten samt til kommunen og til patientens praktiserende læge. Indledende vurdering: Er de oplysninger, som indsamles i forbindelse med start af et patientforløb og danner grundlag for planlægning og udførelse af undersøgelser, behandling og pleje. Forløbskoordinator for kræftpatienter: Hvert hospital udpeger en forløbskoordinator for hver af de kræftdiagnoser, som udredes og behandles i hospitalet. Behandlingsplan: Er en nedskreven plan for undersøgelse og behandling efter en specifik disposition. Best./Ord. (Ordinationer): Ordinationer vedrører rekvirering af f.eks. medicin, billeddiagnostiske og nuklearmedicinske undersøgelser, scanninger, alle prøver, podninger, kliniske procedurer, operative og invasive indgreb, tilsyn, tværfaglige konferencer, anlæggelse af drop, dræn, sonde, katetre, ordination af træning, hjælpemidler, sygepleje og kost. Patientplaner, -regimer eller -programmer: En standardiseret plan for udrednings-, behandlings- og/eller pleje og/eller rehabiliteringsforløb for en veldefineret patientgruppe, som beskriver planlagte aktiviteter og procedurer. Kan være mono- eller tværfaglig. Udskrivningsrapport: Sendes fra hospital til kommune, når patienten udskrives. Indeholder Resumé af patientens aktuelle sundhedsproblemer, plejebehov og understøttende aktiviteter, funktionsniveau samt oplysninger om personlig pleje, status for rehabilitering, anlagte drop, dræn mv. som patienten udskrives med. Notat skriver: Notatfunktionalitet der giver adgang til Smartforms, som består af strukturerede data, der giver mulighed for at trække rapporter. Nyt notat: Notatfunktionalitet hvorfra der oprettes et tomt notat, hvor der kan indsættes SmartText, dikteres eller indtastes fritekst. Informeret samtykke til behandling: Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra en sundhedsperson. Samtykke til behandling skal gives af en patient, der er fyldt 15 år. Patienten skal være i stand til at overskue konsekvenserne af sine handlinger. Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger: Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til f.eks. pårørende skal foreligge skriftligt. Min Sundhedsplatform: Min Sundhedsplatform’ er patienternes web-portal til Sundhedsplatformen. Udover at give patienten adgang til at slå op i egen journal, fungerer ’Min Sundhedsplatform’ også som kommunikationskanal mellem patient og behandler. ’Min Sundhedsplatform’ omfatter booking, e-konsultation, spørgeskemaer og fuldmagter. Adgangen til ’Min Sundhedsplatform’ foregår vha. NemID og NemLog-in. Et notat om en konsultation via ’Min Sundhedsplatform’ hedder ’MinSP-notat’. PAL: Patientansvarlig læge, der bærer det overordnede ansvar og overblik for en given patients forløb på sygehuset. Den patientansvarlige læge er ikke fagligt ansvarlig ud over eget speciale eller behandling, men har en funktion som koordinator og bagstopper/tovholder for det samlede udrednings- og behandlingsforløb. BAL: Behandlingsansvarlig(e) læge(r), der er ansvarlig for behandlingen af patienten på specialeniveau. KKP: Klinisk kontaktperson, der er en sundhedsfaglig navngivet person, der er direkte involveret i patientbehandlingen. Den kliniske kontaktperson medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i behandlingsforløbet. Sårbare patienter: Patienter, der genindlægges og patienter, der på grund af svær evt. terminal sygdom, flere samtidige behandlingskrævende sygdomme, handicap og evt. svagt personligt netværk, der er ude af stand til at yde hensigtsmæssig adfærd og egenomsorg. Fremgangsmåde Adgang til journalen Følgende har adgang til patientjournalen: Adgangen til patientjournalen gælder principielt alene til de oplysninger, der er nødvendige for at sundhedspersonen kan diagnosticere, behandle, observere og pleje patienten relateret til det aktuelle patientforløb - Sundhedspersoner og administrativt personale, der udfører undersøgelser, behandling, pleje eller patientadministrative opgaver, der kræver adgang, til det konkrete patientforløb. - Uddannelsessøgende eller studerende der udfører undersøgelser, behandling, pleje eller patientadministrative opgaver, der kræver adgang, til det konkrete patientforløb. - Udvalgte data bliver for alle patienter overført til Sundheds-/E-journalen. Patienter over 15 år har via digital signatur adgang til at se egne oplysninger og kan give andre adgang. - Patienter som er tilmeldt Min Sundhedsplatform har adgang til udvalgte elementer i SP og kan give pårørende mm. adgang. - Min Sundhedsplatform - patientinvolvering, herunder videokonsultation via - Patienten har som hovedregel ret til aktindsigt i egen journal. Anmodning fra patienten om aktindsigt skal journalføres - se Aktindsigt i patientjournaler Hvilke faggrupper noterer i patientjournalen Sundhedspersoner med pligt til at føre journal: - Læger - Jordemødre - Sygeplejersker og social og sundhedsassistenter - Fysioterapeuter og ergoterapeuter - Kliniske diætister - Psykologer - Tandlæger - Tandplejere - Kliniske tandteknikere - Kiropraktorer - Bandagister - Radiografer - Fodterapeuter - Optikere og kontaktlinseoptikere - Optometrister - Bioanalytikere - Osteopater - Behandlerfarmaceuter Efter uddelegering kan ikke autoriserede sundhedspersoner og sygehusets uddannelsessøgende inden for ovennævnte grupper, under ansvar overfor deres vejleder, ligeledes dokumentere i patientjournalen. Fravalg af kontrasignering for sygeplejerskestuderende og social- og sundhedsassistentelever ifm. journalføring. Der er mulighed for at fravælge kontrasignering af journalføring foretaget af sygeplejestuderende/ social- og sundhedsassistentelever ift. vurderingsskemaer, MD samt notater. På baggrund af en konkret vurdering af den enkelte sygeplejestuderende/ social- og sundhedsassistentelev kan der tildeles mulighed for fravalg af kontrasignering. Dvs. at en sygeplejerske i disse tilfælde ikke skal kontrasignere dokumentation foretaget af den sygeplejestuderende/ social- og sundhedsassistentelev. Forinden tildeling af rettighed til fravalg af kontrasignering, skal den studerendes/elevens kompetencer vurderes og på den baggrund skal tages der stilling til, hvorvidt kontrasignering ikke længere er nødvendig. Se endvidere Sygeplejefaglig vurdering og journalføring Herudover har en del sundhedspersoner mulighed for at tilføre patientjournalen information f.eks. lægesekretærer, farmaceuter eller perfussionister. Principper for journalføring - Såvel autoriserede som ikke-autoriserede sundhedspersoner skal føre journal over de sundhedsfaglige opgaver, disse udfører, og er ansvarlige for indholdet af deres egne notater i journalen. Når sundhedsfaglig virksomhed delegeres, har den delegerende sundhedsperson således ikke pligt til at sikre, at den udførte sundhedsfaglige opgave journaliseres. - Alle oplysninger i patientjournalen skal så vidt det er muligt registreres tidstro og som struktureret data, mens anvendelsen af fritekst skal minimeres. Sker journalføringen ikke tidstro, skal tidspunktet redigeres, så det stemmer overens med tidspunktet for handlingens udførelse. - Det skal tilstræbes at oplysningerne i patientjournalen genbruges, så patienterne ikke interviewes flere gange om de samme emner. - Stamoplysninger bør kun indsamles en gang i relation til det enkelte patientforløb. - Patientjournalmateriale som forefindes på papir skal gøres tilgængeligt i patientjournalen ved indscanning. Se Scanning af journaldokumenter i Sundhedsplatformen - Journalmateriale på papir, mærkes entydigt med patientens navn og cpr-nummer. - Journalen skrives på dansk med relevant brug af fagtermer. - Hvis der anvendes forkortelser, skal de være entydige og generelt anvendte. - Det skal angives af hvem og hvornår rettelsen/tilføjelsen er foretaget. I den elektroniske patientjournal skal den oprindelige version af oplysninger, der er ændret ved at rette, tilføje, skærme, blokere eller lignende, fortsat være tilgængelig. Alle korrektioner bliver logget automatisk. Patienten eller dennes pårørende kan ikke stille krav om at få bestemte oplysninger slettet eller tilført i journalen. - Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har haft hver enkelt patientkontakt (inkl. titel og arbejdssted). - Sundhedspersonen skal som udgangspunkt angive sit navn. - Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af egne optegnelser i patientjournalen. - Ved anvendelse af teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er man ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand ikke varetages korrekt. Ved anvendelse af diktat eller lignende i patientjournalen, skal sundhedspersonen sikre at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelsen til teknisk bistand. - Et væskedøgn løber fra klokken 06 til klokken 06. Notattyper Der er fastlagt rammer for anvendelse af notattyper. Se Klinisk dokumentation i SP - fælles for alle. Patienters adgang til elektroniske journaldata i E-journal Sundhedsjournalen på Sundhed.dk: - Data og journalnotater overføres automatisk fra SP til Sundhedsjournalen hver nat. Min Sundhedsplatform: - Alle data og journalnotater vil automatisk blive overført til Min Sundhedsplatform - For indlagte patienter: - Journalnotater frigives løbene efter signering. - Værdier og allergier frigives ved udskrivelsen i besøgssammendraget. - For ambulante patienter: - Journalnotater frigives når besøget signeres. - Resultater frigives kl. 8.00 og kl. 12.00. For alle notater indført efter 1. januar 2010, er der ikke begrænsninger i patientens adgang til notaterne. Der kan være få sager, hvor man skønner, at tilbageholdelse af patientens journal kan være i patientens interesse. E-mailkommunikation samt telefonisk kontakt med patienter og journalføring heraf - Patienter skal oplyses samt opfordres til at anvende Min Sundhedsplatform som elektronisk journal og korrespondanceredskab. Se Min Sundhedsplatform - patientinvolvering, herunder videokonsultation via - Elektronisk korrespondance med patienter med brug af personhenførbare data, dvs. fødselsdato og/eller CPR-nummer skal foregå via sikre postkasser/krypteret mailsystem eller via brug af digital signatur eller NEM Id. - Elektronisk eller telefonisk henvendelse fra patienten vedrørende oplysninger eller spørgsmål af sundhedsfaglig karakter skal journalføres. Databeskyttelse og tilgængelighed af patientjournalen Databeskyttelse Der skal skærpet opmærksomhed på større skærme og mobile enheder, hvor journaldata tilgås således at fortrolighed sikres. Tilgængelighed og it-systemer Ved nedetid er der særlige retningslinjer, som altid skal følges - se Nedetidsskemaer - ved nedetid i Sundhedsplatformen Patientjournaler og patientdata - bevaringskrav Se bilag 1. Indhold i patientjournalen Denne vejledning tager afsæt i generelle krav til journalføring. Særlige forhold, som f.eks. vedrører børn og samspillet mellem barn og forældre, skal defineres lokalt. Generelle krav til indhold i patientjournalen - Alle relevante oplysninger vedr. undersøgelse, behandling, observation, pleje, træning, rådgivning mv. af patienten, der er nødvendige for at kunne give en god og sikker behandling. I vurderingen kan indgå, om der er tale om et kort eller langt behandlingsforløb, behov for at inddrage andre sundhedspersoner eller instanser m.v. Ved komplekse hospitalsbehandlinger skal der gennem journaloptegnelserne kunne fås detaljerede oplysninger om patientens sygdomme og de udførte samt planlagte undersøgelser og behandlinger. - Beslutninger truffet på konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for eventuelle beslutninger om fortsat undersøgelses- eller behandlingsprogram. Medmindre der lokalt er fastsat andre procedurer, er det den sundhedsperson, der fremlægger problemstillingen, som er ansvarlig for, at konferencebeslutningen journalføres. Dette gælder også, når der er tale om en fælles konferencebeslutning. Det kan aftales, at en anden end den fremlæggende sundhedsperson foretager journalføringen. - Ved telefonisk kontakt og rådgivning mellem patientens behandlingsansvarlige læge og læger fra andre specialer/ andet hospital skal indholdet af rådgivningen og evt. aftaler dokumenteres i patientjournalen af den læge der efterspørger rådgivning. Den rådgivende læge har ikke journalføringspligt. - Enhver form for kontakt med patienten (personlig, telefonisk, elektronisk eller skriftlig), der har vurderings- eller behandlingsindhold. - Elektroniske lagringsmedier (f.eks. USB-stik og CD/DVD) med patientspecifikke data skal mærkes entydigt med Pt. ID og dato. Oplysninger om sundhedspersonen Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har haft hver enkelt patientkontakt (inkl. titel og arbejdssted). - Sundhedspersonen skal som udgangspunkt angive sit navn Tidsrammer og -grænser Indledende lægefaglige og sygeplejefaglige vurdering skal være registreret senest 24 timer efter indlæggelsestidspunktet. Gyldighed af indledende vurderinger og objektive undersøgelser: Generelt 30 dage. Indledende lægefaglige og sygeplejefaglige vurdering skal være registreret senest 24 timer efter indlæggelsestidspunktet. Vedr. anæstesi: Krav til tidsgrænser for objektiv undersøgelse/vurdering inkl. oplæg/indikation for, samt prøver før operation afhænger af patientens ASA score. Se Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn) Patientansvarlig læge (PAL): - Der skal tilbydes en PAL - Patientansvarlig læge (PAL) - opgaver og ansvar - når det skønnes relevant, herunder for følgende patientgrupper: - Patienter med forløb på tværs af afdelinger/specialer/hospitaler/regioner - Multisyge patienter - Kroniske patienter med komplekse problemstillinger og/eller individuelle forhold, der komplicerer sygdomsforløbet - Patienter med længerevarende forløb og/eller mange besøg - Alle kræftpatienter - Patienter med komplekse tværsektorielle og tværfaglige forløb - Patienter med komplekse forløb, f.eks. med mange indlæggelser. Den enkelte afdeling skal med udgangspunkt i de definerede patientgrupper opstille kriterier for, hvilke af deres patienter, der forventes at have behov for en PAL samt definere, hvornår patienterne tilbydes en PAL. Behandlingsansvarlig læge (BAL): De afdelinger, der er en del af et komplekst behandlingsforløb jf. de definerede patientgrupper, men som ikke skal udpege en PAL for en given patient, forventes i stedet at udpege en navngiven BAL. Patienter med lange og/eller komplicerede forløb eller flere, samtidige og uafhængige sygdomme kan derfor have flere BAL svarende til det antal afdelinger, der er involverede i deres behandlingsforløb – men patienten vil altid kun have én PAL. Klinisk kontaktperson (KKP): Klinisk kontaktperson udpeges i de tilfælde, hvor det vurderes relevant. Behandlingsplan For akut indlagte patienter: - Behandlingsplan skal være udfærdiget senest 24 timer efter indlæggelsestidspunktet. For kirurgiske patienter: - Behandlingsplanen kan erstattes af et operationsoplæg. EWS: For akutte patienter straks. For ikke akutte patienter indenfor de første 2 timer - se Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme For børn - se Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn og unge på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme Tryksår: Alle akutte patienter indenfor 2 timer (4 timer for børn) efter indlæggelse vurderes klinisk for risiko for udvikling af tryksår - se Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år Ernæring: For indlagte senest 24 timer ved forløb over 24 timer - se Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne Epikrisen fremsendes elektronisk på hverdage samme dag som patienten udskrives såfremt udskrivningen er effektueret inden kl. 12 ellers senest én hverdag efter - se Lægelig vurdering og journalføring Journalhovedet (Story Board) Til den generiske Story Board hentes følgende oplysninger automatisk: - Navn, alder, CPR og indlæggelsesdato. - Afdeling, seng og opholdssted (f.eks. hvis patienten er i røntgen). - Diskretion. - Diagnose. - CAVE/allergi. - Behandlingsniveau. - Sprog/tolk. - Indgår i forskning, bemærkninger. - Isolation, smittefare. - Min Sundhedsplatform (Min Sundhedsplatform er inaktiv, hvis patienten ikke har tilmeldt sig). - PAL, BAL, KKP samt indlæggende/ansvarlig læge. - Beslutning om forudgående fravalg af genoplivningsforsøg og livsforlængende behandling. Stamoplysninger Stamoplysninger er nødvendige for en lang række af de faggrupper, som er involveret i patientbehandlingen. Oplysningerne bør kun indsamles én gang i relation til det enkelte forløb. Stamoplysninger, som ikke automatisk indhentes fra andre datakilder, skal indhentes og dokumenteres hurtigst muligt ved forløbets start, og opdateres ved ændringer. Stamoplysninger: - Navn og CPR-nummer herunder erstatnings cpr-nummer, hvor dette må anvendes link til kommende vejledning om udstedelse af erstatnings CPR. - Patientens erhverv. - Bopæl og evt. midlertidig opholdsadresse. - Andre relevante kontaktoplysninger, herunder telefonnummer og e-mailadresse. - Navn, adresse, relation og tlf.nr på nærmeste pårørende, og hvorvidt pårørende må informeres om patientens aktuelle forløb. Se Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke - Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18. For børn og unge under 15 år og 15-18 år. - Navn og tlf.nr. på egen almen praktiserende læge samt evt. øvrige samarbejdsparter (evt. andre sygehuse, hjemmesygepleje m.fl.). - Navn og telefonnummer på henvisende læge. Herudover skal følgende registreres: - For børn og unge under 18 år, oplysninger om forældremyndighedsindehaver. - Angivelse af evt. behov for tolkebistand. - Eventuelt ønske om diskretion. - Angivelse af indlæggelsesmåde. - Angivelse af transportform, hvis patienten ikke er selvtransporterende. Dokumentation af den indledende vurdering Den indledende vurdering ved læge og sygeplejerske skal være tilgængeligt senest 24 timer efter indlæggelsen. Så vidt muligt arbejdes videre med eksisterende data, for at undgå unødige gentagelser f.eks. indsamlede data, indledende vurderinger, objektiv undersøgelse mv. Ved overflytninger i samme patientforløb skal den indledende vurdering ikke gentages, men alene suppleres med relevante oplysninger. Den indledende vurdering omfatter: - Foreløbig diagnose - CAVE: Alle oplysninger om CAVE skal dokumenteres i Sundhedsplatformens dertil indrettede CAVE-felter - Lægemiddel CAVE: - lægemiddelallergier må og skal registreres af læger - lægemiddelallergier kontrolleres ved start af alle forløb og når det i øvrigt er sundhedsfagligt relevant - når der ikke er kendte lægemiddelallergier, skal dette også registreres. - Ikke lægemiddelrelateret CAVE: - kan registreres af alle sundhedsfaglige faggrupper - kontrolleres ved start af alle forløb og når det i øvrigt er sundhedsfagligt relevant - når der ikke er kendte ikke-lægemiddelrelaterede allergier, skal dette også registreres. - Livs- og behandlingstestamente hvor relevant: Oplysning om, hvorvidt patienten har oprettet et livs- eller behandlingstestamente registreres - se Livs- og behandlingstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse - Forudgående fravalg af genoplivningsforsøg og anden livsforlængende behandling hvor relevant. Det skal fremgå hvilke oplysninger, der er modtaget fra andre sundhedspersoner i andre sektorer, hvilke sundhedsfaglige vurderinger der er foretaget, og hvilken information der er givet til patienten, nærmeste pårørende m.fl. Tidligere anamnese (Historik) - Medicinsk historik - Kirurgisk historik - Familiære dispositioner - Medfødte sygdomme eller tidligere konstaterede sygdomme og operationer - Krams faktorer (livsstilsfaktorer): - Kost (registreres i Sektionen Vurderingsområder, under Ernæringsscreening) - Rygning - Alkohol - Motion (registreres i Sektionen Vurderingsområder) - Stof-/medicinmisbrug - Seksualitet - Socioøkonomisk Aktuel anamnese - Patientens anamnese - Aktuelle sygdomme ud over de, som førte til kontakten - Aktuelle symptomer og behov relateret til årsagen for kontakten - Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder biokemiske eller billeddiagnostiske fund fra henvisende instans. - Alle relevante oplysninger vedr. undersøgelse, behandling, observation, pleje, træning, rådgivning mv. af patienten journalføres. - Aktuel medicinering fra FMK, samt medicinafstemning/gennemgang - se Lægemiddelordination Objektiv undersøgelse Objektive undersøgelser udført af involverede sundhedspersoner. Hvis vurdering af patienter, herunder anamnese og objektiv undersøgelse, er mere end 30 dage gammel ved behandlingsstart/indlæggelse, skal anamnesen og den objektive undersøgelse gentages. Som minimum indeholder en objektiv undersøgelse: - For patienter, som henvises for et specifikt helbredsproblem og som bortset herfra er raske (ASA 1), dvs. at der ikke er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum: - Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag og patientens helbredsproblem. - For patienter, som henvises for helbredsproblemer af mere systemisk karakter, og som ikke kan betegnes som i øvrigt raske, dvs. der er konkurrerende sygdomme eller anden påvirkning af vitale organsystemer, gælder som minimum: - Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag og patientens helbredsproblem. - Vurdering af patientens objektive almene tilstand. - Stetoskopi af hjerte og lunger. - Afhængig af sygdomsforløb: - Evt. forekomst af ødemer. - Vurdering af funktionsdeficit. Multiresistente bakterier og smitsomme sygdomme (risiko og bærertilstand): - For multiresistente bakterier mv – se alle regler herfor i dokumentet Bilag 2 Screening for VRE, CPO, MRSA og Candida auris ved indlæggelse, dagkirurgi og dagafsnit - Stillingtagen til evt. isolation. Fysisk funktionsvurdering og vurdering af risiko for fald Hvor det vurderes sygeplejefaglig relevant, f.eks. hvis en patient ikke er fuldt selvhjulpen udføres en funktionsevnevurdering - se Sygeplejefaglig vurdering og journalføring - se Bilag 2 Funktionsvurdering Faldrisiko kan vurderes på baggrund af en pointscore eller en vurdering af risikofaktorer. Pointscoren baseres på funktionsevnevurderingen og udløses på baggrund af en samlet pointscore indenfor følgende fem funktionsområder: - Vaske sig - Af- og påklædning - Gå på toilet - Forflytte sig - Færden i forskellige omgivelser Scorer patienten samlet 10 point eller derover, er patienten som udgangspunkt at betragte som faldtruet. Patienter, der ikke får foretaget en funktionsevnevurdering, f.eks. selvhjulpne patienter eller patienter, der ikke opnår en score på 10 indenfor de ovennævnte fem funktionsområder, kan registreres som faldtruede ved risikofaktorer så som ”påvirket af alkohol”, ”anæstesi”, ”infektion/feber”, ”svimmelhed” mm. Se Bilag 2 Funktionsvurdering Vurdering af evt. smerter - Hvis ja, da smertevurdering - se Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for Vurdering af ernæringsstatus (screening) - se Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne Udfyldes når indlæggelsen forventes at vare over 24 timer. Indlægges patienten via Akutmodtagelsen, er frist for udførelse af ernæringsscreeningen også 24 timer. Ved ambulant behandling med flere forventede besøg, anføres patientens objektive ernæringstilstand. Vurdering af tryksår - indenfor få timer fra indlæggelsestidspunktet - se Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år og Trykskader/tryksår - risikovurdering og forebyggelse - børn og unge 0-18 år Barrierer for kommunikation og begrænsninger i patientens evne til at modtage information (nedsat syn, nedsat hørelse, sprogproblemer eller andet). Vurdering af bevidsthed og psykiske (stemningsleje mv.) og kognitive forhold - herunder hvor relevant vurdering af selvmordsrisiko (Jf. Selvmordsrisiko vurdering af - i somatisk regi) - For somatikken gælder: vurdering af psykiske forhold (stemningsleje mv.) og kognitive forhold herunder informationsbehov og sygdomsforståelse. Se Sygeplejefaglig vurdering og journalføring - For psykiatrien gælder: Vurdering af fysiske forhold, somatiske lidelser og selvmordsrisiko. Se Selvmordsrisiko - vurdering af, hos voksne samt børn/unge over 10 år i psykiatrien Behandlingsplan En koordineret plan for behandling, pleje og rehabilitering af patienten skal lægges så tidligt som muligt. Behandlingsplan skal være udfærdiget senest 24 efter indlæggelse. - For elektive medicinske patienter, hvor der foreligger en behandlingsplan, er denne gældende. - For elektive kirurgiske patienter udgør operationsoplæg behandlingsplanen. Behandlingsplanen udarbejdes på grundlag af den indledende vurdering, og (en foreløbig) behandlingsplan skal som minimum indeholde: - Diagnose skal være i diagnoselisten med angivelse af primære diagnose - Plan for undersøgelse af patienten, herunder laboratorieundersøgelser, røntgenundersøgelser, observationer. - Plan for behandlingen, herunder ordinationer af bl.a. medicin. - Om patienten er informeret om, og har samtykket til planlagte undersøgelser og behandling. Planen synliggør kort- eller langsigtede mål for den samlede behandlings forventede effekt. Anvendes der standardplaner, -programmer eller -protokoller, kan der henvises til disse som behandlingsplan. Behandlingsplaner revideres ved ændringer i patientens tilstand eller signifikante diagnostiske fund. Ved behov for tidlig planlægning af udskrivelse, skal overvejes hvilke foranstaltninger, der skal iværksættes for, at patienten kan udskrives, f.eks. ved komplekse funktionsmæssige, sociale eller behandlingsmæssige problemstillinger, der vil kræve involvering af eksempelvis kommunale instanser, patientens praktiserende læge og familie. Udrednings- og behandlingsoplysninger samt patientinformation Omfang af dokumentation er forløbs- og aktivitetsafhængigt men vedrører: - Indikation for og henvisning til undersøgelser, behandlinger og operation, samt resultaterne af disse. - Beskrivelse af udførte operationer og invasive indgreb, samt hvilke personer, der har foretaget indgrebet samt assisteret, udtagne vævsprøver samt resultater af indgrebet og navne på kirurg og medvirkende - Dokumentation af udførelsen i ”Tjeklisten” som minimum De fem trin, inkl. Timeout ved invasive, andre kirurgiske indgreb samt ECT - se Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation Når procedurepasset anvendes, er ovenstående en del af dette. - Diagnose(r), symptomer, herunder lægens skøn angående sygdommens art, problemer eller risici. Alle behandlingskontakter, såvel indlagte, akutte som ambulante (fysisk fremmøde, udekontakt eller telefonkonsultation), skal have markeret en diagnose som aktionsdiagnose, og denne skal tilknyttes den aktuelle patientkontakt. - Uddannelse, information og instruktion, der er givet til patienten eller evt. pårørende/værge, herunder (dokumenteres i udskrivningsnavigator): - udleveret skriftligt informationsmateriale. - virkninger og kendte bivirkninger af den foreslåede behandling. - om sygdomsforebyggende tiltag, f.eks. i relation til tobaks- og/eller alkoholforbrug, motion, ernæring. - oplysning om patienten helt eller delvist har frabedt sig information. - Samtaler med patient. Her anvendes notattypen samtalenotat. - Patientens eller stedfortræders samtykke og tilkendegivelser på baggrund af den givne information til Informeret samtykke til behandling: - indledende behandlingsplan - revideret behandlingsplan - højrisikoydelser (sedation, anæstesi, kirurgi, blod mv.) - udveksling af helbredsoplysninger, f.eks. hvis oplysninger ønskes indsamlet fra egen læge, e-journal mv. Se Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke - samtykkeerklæring, hvis patienten deltager i forskningsprojekter. - det skal fremgå, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist. - Ordination af lægemidler, herunder afstemning/medicingennemgang af medicin ved indlæggelsen via FMK Dokumentation af medicinanamnese, nye og videreførte lægemiddelordinationer - se Lægemiddelordination - Indledende og reviderede behandlings- og patientplaner, herunder for områder med identificerede helbredsproblemer, f.eks. for: - smertebehandling - genoptræning - ernæring - forebyggende tiltag (rygning og alkohol) - andre iværksatte aktiviteter. - Evaluering af effekten af medicinsk og anden behandling. - Ordination og administration af blodprodukter, herunder type og forlig. - Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre. - Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (pacemaker elektroder, stents mv.) herunder implantatets placering i kroppen, implantatets navn og størrelse. Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt (fabrikantens navn, serienummer eller LOT nr./Batch). - Løbende evaluering og revurdering af patientens tilstand og reaktion på behandling, pleje, genoptræning mv., herunder indtrådte komplikationer eller bivirkninger og den givne patientinformation. - Indberetninger og attester, f.eks. indberetningspligtige bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen, kopi af erklæringer, besvarelser af forespørgsler. - Brug af tvang i somatikken iht. lovens fokus og bestemmelser. Se Tvangsbehandling af patienter på somatisk afdeling - dobbeltindlæggelse og brug af fast vagt (voksne og børn) samt Anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile - Brug af tvang iht. Psykiatrilovens fokus og bestemmelser. - Oplysninger om evt. utilsigtede hændelser. - Oplysninger om hjemmebesøg, udgående funktioner, patientorlov mv. - Evt. kontakt til og oplysninger fra livs- og behandlingstestamenteregister. Se Livs- og behandlingstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse Ordinationer Alle ordinationer indføres tidstro i SP, som en best./ord. Afslutning af et patientforløb Når et patientforløb afsluttes, skal følgende dokumenteres i patientjournalen: - Afsluttende samtale med patienten og evt. pårørende. - Dato for lægelig færdigbehandling af patient (især i relation til patienter, der afventer bolig eller ydelser fra kommunalt hold). - Ajourføring af medicin udføres i FMK og dokumenteres, aktuel medicinstatus og medicinoversigt skal udleveres til patienten. - Aftaler om evt. kontrol. - Evt. aftaler med primær sektor. Herunder ordinationer eller anbefalinger, som skal følges op af/i primærsektor, så det er tydeligt, hvilket ansvar der er overgivet, samt at det er overgivet til primærsektor. - Udleverede hjælpemidler. - Udleverede recepter og E-recepter skal fremgå. - Instruktioner/informationer givet til patienten. - Kopi til patienten af evt. genoptræningsplan, epikrise, udskrivningsrapport. - Diagnose- eller procedurekoder mm. mhp. medicinalstatistik og takstafregning. Udskrivelse Patienter med behov for fortsat hospitalsindlæggelse på tværs af regionsgrænser skal udskrives. Dette gælder også mellem Region Hovedstaden og Region Sjælland. Udskrivelse og genindlæggelse mellem Region Hovedstadens og Region Sjællands hospitaler/sygehuse Afgivende læge skal: - Ordinere udskrivelse. - Dokumentere hvilket sygehusafsnit patienten skal udskrives til. - Afstemme FMK. - Udarbejde et udskrivningsnotat. Modtagende læge skal genstarte relevante ordinationer. Afgivende sygeplejerske skal dokumentere relevante oplysninger via navigator Flyt og, hvis relevant, udarbejde et flytningsnotat. Modtagende sygeplejerske skal: - Bekræfte at alle ordinationer er set. - Dokumentere relevante oplysninger via navigator Indlæg. - Revurdere den seneste plejeforløbsplan, der er sendt til kommunen og, hvis relevant, sende en ny. Derudover skal fremgå: - Navn på Patientansvarlig/Behandlingsansvarlig læge. - Navne på de to læger, der indgår flytningsaftalen samt navn på afsendende og modtagende afdeling. - Er flytning aftalt med en sygeplejerske, skal navnet på denne anføres. Udskrivelse til et hospital, der ikke er på Sundhedsplatformen Afgivende læge skal: - Ordinere udskrivelse. - Dokumentere hvilket sygehusafsnit patienten skal udskrives til. - Afstemme FMK. - Udarbejde et udskrivningsnotat, til modtagende afdeling, der resumerer: - Hidtidige indlæggelsesforløb. - Beskrivelse af patientens aktuelle tilstand, problemer og behandling indtil overflytningstidspunktet. - Relevant diagnostik og evt. indgreb. - Årsag til flytningen. - Aktuel medicinering. - Forudgående fravalg af genoplivningsforsøg og anden livsforlængende behandling hvor relevant - se Forudgående fravalg af livsforlængende behandling og afbrydelse af behandling. Afgivende sygeplejerske skal: - Dokumentere relevante oplysninger via navigator Flyt. - Udarbejde et flytningsnotat, hvis det vurderes relevant. Derudover skal fremgå: - Navn på Patientansvarlig/Behandlingsansvarlig læge. - Navne på de to læger, der indgår flytningsaftalen samt navn på afsendende og modtagende afdeling. - Er flytning aftalt med en sygeplejerske, skal navnet på denne anføres. For at sikre hurtigt overblik over patientens tilstand og aktuelle behandling på modtagerhospitalet printes og medgives: - Udskrivningsnotatet/epikrisen - Flytningsrapporten - Evt. andre relevante dele af patientens journal. Epikrise Epikrisen skal udfærdiges ved: - Udskrivelse. - Afslutning af ambulant forløb. Epikrisen sendes til patientens praktiserende læge/gruppe 2 læge eller lægevikar. Desuden kan kopi af epikrisen sendes til henvisende speciallæge eller vagtlæge mhp. læring. Epikrisen skal være afsendt indenfor 1 hverdag efter udskrivning. Hvis patienten genindlægges indenfor 6 timer efter udskrivelsen på samme afdeling og for samme helbredsproblem, kan epikrise for genindlæggelsen indgå i epikrisen for første indlæggelse. Ved udskrivelse kort før forambulant undersøgelse på et hospital/sygehus, der ikke er på Sundhedsplatformen skal epikrise medgives patienten eller sendes til den pågældende afdeling. Ved udskrivelse mhp. forsamtale samme dag på hospital/sygehus, der ikke er på Sundhedsplatformen, gælder samme procedure som beskrevet ovenfor. Når patienten forlader afdelingen imod givent råd og før behandlingen er tilendebragt, skal der udarbejdes og sendes epikrise. Epikrisen indeholder Epikrisen skal være kortfattet og målrettet til patientens praktiserende læge. Det forudsættes, at epikrisen indeholder de af nedenstående oplysninger, som er relevant for patientens forløb. Indlagte patienter: - Anbefalinger til opfølgning hos egen læge herunder ikke foreliggende parakliniske undersøgelsesresultater, skal indsættes først i epikrisen. Evt. lægeligt fravalg af genoplivningsforsøg ved hjertestop samt hel eller delvis indstilling af igangværende behandling, så egen læge er opmærksom på, om der er et forhold der skal tages fornyet stilling til skal fremgå. Herudover skal angives hvis patienten selv har fravalgt livsforlængende behandling herunder genoplivningsforsøg, hvis fravalget er aktuelt, omhandler samme sygdomsforløb og er fastholdt ved udskrivelsen. - Patientens navn, adresse og CPR-nummer. - Afsender: Afdeling/klinisk enhed. Navn og stillingsbetegnelse på den læge, der er ansvarlig for epikrisens indhold. - Datoer, i form af dato for epikrisens afsendelse, samt dato for indlæggelse og udskrivelse. - Modtagere: - Alment praktiserende læge - Eventuelle kopimodtagere (f.eks. vagtlæge, praktiserende speciallæge, henvisende læge). - Henvisningsproblematik og/eller henvisningsdiagnose og årsag til indlæggelse. - Diagnoser og diagnosekoder, herunder bidiagnoser. - Evt. CAVE skal anføres. - Resumé af sygdomsforløbet, væsentlige fund og resultater af undersøgelser. - Alle udførte invasive indgreb, behandlinger og diagnostiske procedurer. - Evt. tvangsbehandling givet efter lov om anvendelse af tvang i psykiatrien eller lov om tvang ved somatisk behandling - se Tvangsbehandling af patienter på somatisk afdeling - dobbeltindlæggelse og brug af fast vagt (voksne og børn) og Anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile - Ved proteseindsættelse angives protesetype og materiale, primært af hensyn til evt. senere MR-scanning. - Medicinsk behandling: - Væsentlige ændringer i patientens medicin, med angivelse af årsagen hertil. De præcise medicinændringer behøver ikke altid nævnes, da de skal fremgå af FMK (det Fælles Medicinkort) - se dog nedennævnte undtagelser. - Såfremt patienten får medicin, der ikke kan registreres i FMK (det Fælles Medicinkort), f.eks. cytostatika, skal denne medicin nævnes separat. - Hvis der har været midlertidige ændringer i medicinen (eksempelvis AK-behandling, som er ophørt i forbindelse med operation, skal den videre plan herom fremgå. - Om dosisdispenseret medicin er seponeret eller pauseret mhp. at almen praksis tager stilling til at genoptage dosisdispenseringen. - Ajourført medicinliste fra FMK. Medicinafstemning ved udskrivelse/afslutning, dvs. den medicin patienten udskrives med (f.eks. skift til analoge præparater, som patienten sædvanligvis anvender). Ajourføring af medicin sker i FMK. Listen overføres herefter automatisk til epikrisen. - Medgivet medicin, evt. recept (udstedes via FMK) og, hvor relevant, angives behandlingsvarighed. - Oplysninger om patientens aktuelle helbredsmæssige tilstand, herunder: - Funktionsniveau ved udskrivelsen. - Ernæringsmæssig risiko, plan for energibehov og kostform, hvor relevant. - Socialmedicinske foranstaltninger, herunder kontakt til socialrådgiver, plejeorlov m.m. - Instruktion givet til patient (eller pårørende), herunder: - Aftalte kontrolbesøg på hospitalet, hos egen læge eller andet behandlingssted. - Anbefalinger om opfølgning og videre behandling, herunder sundhedsfremme og forebyggelse. - Genoptræningsplan og foranstaltede kontakter. Sendes automatisk til almen praksis. - Hvor patienten kan henvende sig ved akutte problemer (hvis relevant for patientforløbet). - Angivelse af evt. udestående af undersøgelsesresultater, som vil blive eftersendt. - Plan for efterbehandling: - Yderligere udredning og behandling (kontrolbesøg hos praktiserende læge, opfølgende forløb i ambulatorium, distriktspsykiatrien, socialpsykiatrien etc.), beskrives så klart, at ansvarsfordelingen er tydeligt afgrænset mellem: - Afdelingen/den kliniske enhed, - den henvisende læge og - evt. andre sundhedsfaglige personer i primærsektoren (hvad skal der følges op på, hvor gøres det, hvem gør det, så vidt muligt også hvornår det gøres). Det skal også fremgå, hvem man tildeler ansvaret for at følge op på bestilte, men ikke foreliggende, parakliniske undersøgelsesresultater. Oplysninger om patienten er omfattet af 72 timers behandlingsansvar – se Behandlingsansvar 72 timer efter udskrivning af voksne til midlertidige kommunale døgnpladser, plejecentre, kommunal sygepleje i eget hjem og på kommunale bosteder - i somatikken Forebyggelses- og sundhedsfremmende plan Hvor det er relevant: - Funktionsniveau ved udskrivelsen eller afslutningen. - Forslag til sygemelding og forventet varighed. - Socialmedicinske foranstaltninger. - Potentielle senfølger eller symptomer på recidiv. - Sundhedsmæssige risikofaktorer f.eks. rygning, alkohol, fejlernæring. Markering af epikrise Den læge, der har ansvaret for indholdet af epikrisen, skal tydeligt markere, om der er behov for opfølgning hos egen læge efter udskrivelse eller anden afslutning, herunder af ambulant kontrol. Formålet med markeringen er at sikre, at egen læge har overblik over de patienter, hvor der anbefales en opfølgningsindsats hos egen læge. Denne funktionalitet er bygget i Sundhedsplatformen. Følgende markering skal foretages: - Rød epikrise: Hospitalslægen vurderer, at patienten har behov for opfølgning i almen praksis inden for 1-2 hverdage efter afslutning af patientforløbet. Denne skal følges op af telefonisk kontakt fra hospitalet til almen praksis. - Gul epikrise: Hospitalslægen vurderer, at patienten er særligt sårbar og ikke selv (eller via netværk/hjemmepleje) forventes at henvende sig til almen praksis og har et særligt behov for aktiv opfølgning i almen praksis inden for 14 hverdage. - Grøn epikrise: Øvrige epikriser, som indeholder anbefalinger om opfølgning i almen praksis. - Hvid epikrise: Epikriser uden anbefaling til egen læge om opfølgning. Plejeforløbsrapport og udskrivningsrapport ved udskrivelse af indlagte patienter, der modtager ydelser i primær sektor For at sikre kontinuitet i pleje og behandling efter udskrivelsen, for de patienter, der modtager og eller afsluttes til hjemmepleje, hjemmesygepleje eller institutioner i primær sektor, udarbejdes der undervejs i indlæggelsesforløbet en elektroniske ”plejeforløbsplan” til patientens bopælskommune (Hjemmepleje-sygehusmeddelelser). Plejeforløbsplanen skal redegøre for patientens forventede fysiske og psykiske funktionsniveau, sygeplejefaglige problemområder ved udskrivelse samt forventet dato for udskrivelsen. Når patienten udskrives, skal der udarbejdes en elektronisk ”udskrivelsesrapport” til patientens bopælskommune. Denne skal redegøre for patientens aktuelle fysiske og psykiske funktionsniveau, medicinliste, ernæring, hjælpemidler samt øvrige oplysninger, der er nødvendige for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten. Det skal fremgå, hvis der er taget beslutning om eller ændret i beslutning om forudgående fravalg af genoplivningsforsøg og anden livsforlængende behandling - se Forudgående fravalg af livsforlængende behandling og afbrydelse af behandling Det anføres om patienten er omfattet af 72 timers behandlingsansvar – se Behandlingsansvar 72 timer efter udskrivning af voksne til midlertidige kommunale døgnpladser, plejecentre, kommunal sygepleje i eget hjem og på kommunale bosteder - i somatikken Færdigmelding af patienter, der modtager kommunale ydelser Når en patient der modtager kommunale ydelser er færdigbehandlet, og kommunen ikke er i stand til at hjemtage patienten, skal der oprettes en best./ord. på, at patienten er færdigbehandlet. Denne best./ord. udløser automatisk en besked til patientens kommune. Ved dødsfald Hvis patienten afgår ved døden under indlæggelsen, skal der hurtigst muligt afsendes besked til patientens praktiserende læge eller gruppe 2 læge. Dette gøres via fanen ”Mors” i ”Udskrivningsnavigator”. Hvis patientens praktiserende læge eller gruppe 2 læge efterfølgende anmoder om oplysninger omkring sygdoms- og behandlingsforløbet, må afdelingen oplyse om: - Sygdomsforløb. - Dødsårsag. - Dødsmåde. Flytning Ved flytning skal patientens transportform, monitoreringsbehov og evt. behov for ledsagelse vurderes og dokumenteres - se Ambulancetransport af patienter mellem hospitaler i Region Hovedstaden Flytning (indenfor regionens hospitaler): - Flytningsnotat til modtagende afdeling, der resumerer: - Hidtidige indlæggelsesforløb. - Beskrivelse af patientens aktuelle tilstand, problemer og behandling indtil flytningstidspunktet. - Relevant diagnostik og evt. indgreb. - Årsag til flytningen. - Aktuel medicinering. - Navn på Patientansvarlig/Behandlingsansvarlig læge. - Navne på de to læger, der indgår flytningsaftalen samt navn på afsendende og modtagende afdeling. Hvis flytning er aftalt med en sygeplejerske, skal navnet på denne anføres. - Eventuelle beslutninger om/ændringer i forudgående fravalg af genoplivningsforsøg og anden livsforlængende behandling. Indhold i ambulante journaler For patienter, der alene henvises til en enkeltstående ambulant ydelse, f.eks. indlæg, attester, røntgenundersøgelser på foranledning af patientens egen læge mv., oprettes ikke journal, men patienten og ydelsen registreres i de patientadministrative systemer. Ambulant journal - Som udgangspunkt skal journalføring for ambulante forløb følge de generelle krav angivet i afsnittet ovenfor. Dog skal patienter ved ambulant behandling på hospitaler eller klinikker som hovedregel ikke spørges om risikosituationer. Dog skal der tages særlige forholdsregler, hvis patienten er kendt MRSA positiv. - Hvor patienten har udfyldt historik skema kan disse oplysninger hentes vurderes og gemmes i patientjournalen via aktiviteten status. Oplysningerne kan løbene justeres, men som hovedregel gemmes disse i et år. Krav om oprettelse af ambulant journal gælder, når: - Patienten henvises i et nyt sygdomsforløb, hvor der ikke foreligger journal i relation til den aktuelle problemstilling, og hvor hospitalet er ansvarligt for patientforløbet. Afgrænset ambulant journal Afgrænset ambulant journal kan anvendes når: - Hvis patienten inden for 30 dage overgår til ambulant behandling i samme behandlingsforløb efter indlæggelse i samme afdeling eller i anden somatisk/psykiatrisk afdeling i regionen, anses indlæggelsesjournalen som fyldestgørende mht. generel objektiv undersøgelse og vurdering. Den ambulante journalføring bliver herved en supplerende konsultation til den generelle journal i egen eller anden somatisk/psykiatrisk afdeling, og journalføringen omfatter relevant opfølgning i det igangværende ambulante behandlingsforløb. - Gælder for patientforløb, hvor den praktiserende læge eller anden med henvisningsret, ønsker definerede konkrete og afgrænsede diagnostiske og/eller behandlingsmæssige opgaver udført. I denne sammenhæng er kravet om journalføring alene at angive de relevante oplysninger, som kræves for at belyse eller behandle den aktuelle problemstilling i nødvendigt omfang. Henvisende praktiserende læge har ansvaret for den efterfølgende opfølgning i patientforløbet, hvilket bør fremgå af epikrisen. Afgrænset ambulant journal skal indeholde: - Patientadministrative data i henhold til lokale og centrale registreringskrav, herunder diagnose. - Navn på Patientansvarlig/Behandlingsansvarlig læge - Konkret diagnostisk eller behandlingsmæssig problematik. - CAVE oplysninger. - Patientens anamnese/sygehistorie og aktuel komorbiditet - f.eks. fra henvisningen. - Aktuel medicinstatus indhentet via patient og FMK. - Fokuseret objektiv undersøgelse iht. henvisningsårsag, patientens helbredsproblem og evt. risici ifm. behandlingen. - Ifm. planlagte indgreb/anæstesi/kirurgi: Stetoskopi af hjerte og lunger og anden nødvendig kardiovaskulær udredning. - Hvis relevant for problemstillingen og patientens symptomer: Tobaks- og alkoholforbrug samt evt. misbrugsproblemer (KRAMS). - Hvis relevant for problemstillingen og patientens symptomer: Vurdering af psykiske og kognitive forhold. - Hvis relevant for problemstillingen og patientens symptomer: Fysisk funktionsvurdering og vurdering af evt. genoptræningsbehov. - Vurdering af smerter. - Hvis relevant for problemstillingen og patientens symptomer: Ernæringsstatus. - Indikation og plan for evt. diagnostik og/eller behandling. - Informeret samtykke til evt. diagnostik og/eller behandling. - Eventuelle ordinationer. - Evt. særlige vurderinger eller interventioner foretaget af andre faggrupper. - Resultater af evt. diagnostik og udført behandling. - Instruktion/information til patient, herunder aftaler for det videre forløb. - Epikrise (afsluttende notat) til rekvirerende afdeling og praktiserende læge, lægevikar eller gruppe 2 læger. - Eventuelle beslutninger om/ændringer forudgående fravalg af genoplivningsforsøg og anden livsforlængende behandling. Ambulante behandlingsnotater - Ambulante behandlingsnotater afsendes løbende til patientens praktiserende læge, lægevikar eller gruppe 2 læge for komplekse og langvarige patientforløb, hvor patientens læge har opfølgningsforpligtelse. - Ambulante behandlingsnotater, som løbende afsendes, erstatter ikke en epikrise (afsluttende notat), der skal udfærdiges ved afslutningen af det ambulante forløb. Epikrise: Se afsnittet Epikrise Ansvar og organisering - Hospitalsdirektionen har ansvaret for implementering af denne vejledning lokalt. Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at vejledningen følges i det enkelte center eller afdeling. - Hospitalernes ansvar og opgaver omfatter: - Fastlæggelse af krav til indhold i journalføring for faggrupper i tværgående kliniske funktioner med direkte patientkontakt, som f.eks. anæstesi, røntgen, endoskopiafsnit og laboratorier, hvor dette ikke er fastlagt af SFR. - Center/afdelingsledelsernes ansvar og opgaver omfatter: - Sikre tilstrækkelig oplæring af personalet i hospitalets systemer samt at personalet har de nødvendige adgange - Sikre den nødvendige tid til at foretage journalføring - Udarbejdelse af krav, der præciserer, udvider eller begrænser data og krav til indhold i vurderinger for speciale- eller målgruppespecifikke patientforløb (f.eks. anæstesi, børn), hvor dette ikke er fastlagt af SFR - At sikre at tildeling af rettighed til fravalg af kontrasignering sker efter en konkret vurdering af den studerendes/elevens kompetencer. - Den enkelte sundhedspersons ansvar og opgaver omfatter: Ansvar for udfærdigelse af notater, jf. indhold for journal og gældende lovgivning. Referencer - Vejledning nr. 9935 af 29/10/2019 Fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling - Vejledning nr. 9934 af 29/10/2019 Vejledning om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg - Sundhedsloven, LBK nr. 284 af 08/03/2023 - Vejledning nr. 10036 af 20/11/2018 om epikriser - Lovbekendtgørelse nr. 122 af 24/01/2023, Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed - Vejledning nr. 9521 af 01/07/2021, Vejledning om sygeplejefaglig journalføring - Bekendtgørelse nr. 1225 af 08/06/2021, Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler - Vejledning nr. 151 af 08/08/2001, Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. - Vejledning nr. 161 af 16/09/1998, Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. - Bekendtgørelse nr. 359 af 04/04/2019 Bekendtgørelse om information og samtykke i forbindelse med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger - Vejledning nr. 9118 af 26/01/2022, Vejledning om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger - Vejledning nr. 9798 af 12. december 2013 om lægers og tandlægers anvendelse af implantater - Lov nr. 502 af 26/05/2018 om behandling af personoplysninger (persondataloven) inkl. ændringer - Bekendtgørelse nr. 591 af 26. juni 2003 om offentlige arkivalier og om offentlige arkivers virksomhed - Statens Arkivers bekendtgørelse nr. 33 af 08/01/2020 om bevaring og kassation af arkivalier i regionerne - Statens Arkivers hjemmeside - Arkivloven - bekendtgørelse nr. 1201 af 28/09/2016 - Klinisk dokumentation i SP - fælles for alle - se side 28 - OBS! Links til REGI kan ikke tilgås via VIP2go - Manualer for arbejdsgange i SP - OBS! Links til REGI kan ikke tilgås via VIP2go - Indlagte arbejdsgange – Dokumentation - OBS! Links til REGI kan ikke tilgås via VIP2go - Ambulante besøg - OBS! Links til REGI kan ikke tilgås via VIP2go - Indlæg - flyt - udskriv patient – Administrative arbejdsgange - OBS! Links til REGI kan ikke tilgås via VIP2go Tværregionale vejledninger - Scanning af journaldokumenter i Sundhedsplatformen - Sygeplejefaglig vurdering og journalføring - Aktindsigt i patientjournaler - Informeret samtykke til behandling - Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke - Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation - Lægemiddelordination - Forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og afbrydelse af behandling - Genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg - Livs- og behandlingstestamente - anvendelse, oprettelse og tilbagekaldelse - Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne - Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for - Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn) - Min Sundhedsplatform - patientinvolvering, herunder videokonsultation via - Dosisdispensering - Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme - Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn og unge på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme - Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år - Trykskader/tryksår - risikovurdering og forebyggelse - børn og unge 0-18 år - Væskeplan, væskeregnskab og væskedøgn - dokumentation i Sundhedsplatformen for indlagte - Nedetidsskemaer - ved nedetid i Sundhedsplatformen - Anvendelse af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile - Selvmordsrisiko - vurdering af, hos voksne samt børn/unge over 10 år i psykiatrien Regionale vejledninger - Journalføring - vurdering ved normal graviditet, fødsel og barsel - Journalføring i somatiske Akutmodtagelser og Akutklinikker - Patientansvarlig læge (PAL) - opgaver og ansvar - Selvmordsrisiko vurdering af - i somatisk regi - Tvangsbehandling af patienter på somatisk afdeling - dobbeltindlæggelse og brug af fast vagt (voksne og børn) - Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi - Behandlingsansvar 72 timer efter udskrivning af voksne til midlertidige kommunale døgnpladser, plejecentre, kommunal sygepleje i eget hjem og på kommunale bosteder - i somatikken Bilag Bilag 1 Bevaringskrav patientjournaler Bilag 2 Funktionsvurdering