Infektiøs endocarditis, visitation, initiel udredning og behandling af Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Formål At understøtte ensartet korrekt udredning, visitation og behandling af initiel infektiøs endocarditis. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale der er involveret i udredning og behandling af patienter med infektiøs endocarditis. Definitioner Infektiøs endocarditis: Endovaskulær mikrobiologisk infektion af kardielle strukturer (f.eks. native klapper, atrielt eller ventrikulært endokardium) inkluderende endarteritis af de store intrathorakale kar (f.eks. i en persisterende ductus arteriosus, arteriovenøse shunts eller coarctatio aortae) eller af intrakardielle fremmedlegemer (f.eks klapproteser, pacemaker eller ICD elektroder). Fremgangsmåde Forekomst Ca. 700 tilfælde årligt i DK. Incidens rate for nye tilfælde: Ca. 8-10/100.000 patient-år. Prognose - Infektiøs endocarditis er den alvorligste bakterielle infektionssygdom i den vestlige verden. - Ubehandlet anses mortaliteten at være næsten 100 %, behandlet 5-30 % under den primære indlæggelse men afhængig af lokalisation og agens. - Af patienter, som ses i landsdelscentrene, må ca. halvdelen opereres - ofte hastende eller akut. Ætiologi De fleste bakterier kan give anledning til infektiøs endocarditis. Det er dog især de gram-positive bakterier, som er en hyppig årsag, og fordelingen af bakteriespecies ved endocarditis er: - Ca. 1/3 streptococcer (overvejende non-hæmolytiske streptococcer, sjældnere hæmolytiske streptococcer). - Ca. 1/3 stafylococcer (S. aureus på native klapper og fremmedlegemer - proteseklapper og pace-elektroder), koagulase-negative stafylococcer ses oftest i forbindelse med fremmedlegemer). - Ca. 1/6 enterococcer (overvejende E. faecalis). - Dyrkningsnegativ infektiøs endocarditis forekommer i ca. 10 % af tilfældene (hyppigst pga. påbegyndt antibiotisk terapi, sjældnere pga. vanskelig/ikke dyrkbare mikroorganismer såsom Coxiella, Bartonella, Tropheryma whipplei etc.). - De resterende 5-10 % af tilfældene fordeler sig på HACEK gruppen (Haemophilus, Aggregatibacter (tidl. Actinobacillus) Cardiobacterium, Eikenella og Kingella), svampe samt enterobakterier såsom E. coli og Klebsiella (forsat meget sjælden). Visitation Ved mistanke om infektiøs endokardit konfereres altid umiddelbart med kardiologisk HSE eller endocarditis satellit enhed (afd. med speciel viden og interesse i endocarditis og med samarbejdsaftale med HSE). Symptomer og kliniske fund Kliniske kardinalfund: - Stetoskopisk tavs infektiøs endocarditis forekommer især på tricuspidalklappen (narkomaner, permanent CVK, pacemaker/ICD elektroder) og på proteseklapper, men også ved akut svær aortainsufficiens. - Sekundære bakteriæmiske, inflammatoriske eller emboliske manifestationer - herunder cerebral infarkt/absces, perifere abscesser, arthritis, spondylodiscitis, nephritis og vasculitis. - Ofte indlægges patienter med infektiøs endocarditis med andre mere iøjnefaldende infektioner, der kan være primære eller sekundære i forhold til infektiøs endocarditis (f.eks pneumoni, urinvejsinfektion, osteomyelitis, meningoencephalitis). - Evt. kan de kliniske fund alene bestå i bakteriæmi med typiske endocarditis-bakterier. Median latenstid fra symptomdebut til diagnose er ca. 20 dage (op til 6 mdr. eller mere), og fra første lægekontakt er den mediane diagnostiske forsinkelse ca. 10 dage (op til 6 mdr. eller mere). Udredning Klinisk mistanke om infektiøs endocarditis bør uopsætteligt medføre bloddyrkninger og ekkokardiografi. Bloddyrkninger - Tages tidsforskudt for at dokumentere den for infektiøs endocarditis karakteristiske kontinuerte bakteriæmi. - Der tages mindst 3 sæt bloddyrkninger, og der gives ikke antibiotika, før dette er gennemført. - Hvert sæt af bloddyrkninger bør omfatte blod i tilstrækkelig mængde (mindst 20 ml). - I tilfælde af CVK tages bloddyrkninger både perifert og fra CVK. Endvidere dyrkes fra forskellige indstikssteder. - I akutte og svære tilfælde tidsforskydes bloddyrkningerne 1 time og i mindre akutte tilfælde 12 timer. - Hos patienter med ukendt agens, som allerede er behandlet med antibiotika, og hvor behandlingen skønnes uvirksom, kan behandlingen afbrydes, hvis patienten ikke har hjertesvigt, og ekkokardiografi hverken viser tegn på abscedering, volumenbelastet ve. ventrikel, sikker vegetation eller truende ruptur. Bloddyrkning gennemføres x 2 dgl. i op til én uge uden antibiotikadække. Hos truede patienter må behandling ofte ændres uden pause til anden dosering eller andre antibiotika med samtidig vurdering af operationsindikation. Ekkokardiografi - Er diagnostisk for akut infektiøs endocarditis, når der påvises vegetationer på klapper, elektroder eller hvor en turbulent strøm rammer endocardiet – med mindre elementet kan have anden forklaring - f.eks prolaberende klapfragment, chordaruptur eller trombe. Ved proteseklapendocardit kan der alene ses paravalvulær læk og/eller pseudoaneurisme. - TTE (Se National behandlingsvejledning, tabel 7.1.) anvendes til bedømmelse af venstre ventrikels funktion og til udelukkelse af truende katastrofe samt til fokusering af den efterfølgende TEE. - Supplerende TEE udført af erfaren operatør anbefales til næsten alle patienter med verificeret eller begrundet mistanke om endocarditis. (Se National behandlingsvejledning, tabel 7.2.) Behandling Følger som udgangspunkt den Nationale behandlingsvejledning, se 7.7. Behandling. Ansvar og organisering - Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for formidling og implementering af vejledningen. - Afdelingsledelserne på kliniske afdelinger har ansvaret for, at lægerne har kendskab til vejledningen samt at denne følges, hvis der ikke er dokumenterede forhold, som taler imod. Afdelingsledelserne har ansvar for implementering af retningslinjen. - Den enkelte læge har ansvar for at kende og efterleve vejledningen. Referencer - National behandlingsvejledning for infektiøs endocarditis - Dansk Cardiologisk Selskab, opdateret marts 2017 Bilag Ingen.