Infektiøs endocarditis - udredning, behandling og rehabilitering - sygepleje Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Udredning og opsporing af fokus for infektionen - Observationer og undersøgelser - Komplikationer - Sygeplejefaglige problemområder - Ernæring - Tandstatus og mundhygiejne - Søvn og hvile - Rusmidler - Mobilisering - Smerter - Hud og slimhinder - Udskillelse - Viden og information - Generelt informationsbehov - Udgang fra afdelingen - Koordinering og udskrivelse Formål At understøtte ensartet udredning, behandling og rehabilitering af patienter indlagt med infektiøs endocarditss. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale på kardiologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der varetager udredning, behandling og rehabilitering, hvor patienter med endocarditis er indlagt. Vejledningen er gældende for patienter på 18 år og derover. Definitioner CVK (centraltvenøstkatheter): et ikke-tunneleret, perkutant anlagt, intravaskulært kateter med et eller flere lumina, hvor spidsen er beliggende i vena cava inferior/superior eller i højre atrium. Se Centrale venekatetre (CVK) inkl. akutte dialysekatetre - ikke tunnelerede til børn og voksne - anlæggelse, observation, pleje og seponering PICC – line: PICC er forkortelse og betyder Periferally Inserted Central Catheter, i praksis omtales det ofte som longline. Midline: Til forskel fra PICC lialydsvejledt via overne er Midline et kortere kateter - begge er et perifert indsat venekateter, der anlægges ultrarmen. Fremgangsmåde Pleje- og behandlingsforløbet for patienter med infektiøs endocarditis, er langvarigt (fra 2-6 uger) og kan indeholde såvel intravenøs- som tabletbehandling under indlæggelse og/eller orlov. Dertil kommer ambulant opfølgning efter behandling for endocarditis. Det indebærer, at der er et særligt behov for koordinering. Organiseringen af forløbet er forskelligt fra afdeling til afdeling. Pårørende betragtes som en vigtig ressource i pleje- og behandlingsforløbet og involveres, når patienten ønsker det. Udredning og opsporing af fokus for infektionen En del af behandlingen for endocarditis indebærer identifikation af fokus for infektionen. Dette kan indebære koordinering af diverse undersøgelser, på tværs af afdelinger og matrikler. Det drejer sig om Hudfokus, tandfokus, Urinvejene, knoglefoci, Gastrointestinal-kanalen. Primære og sekundær udredning omfatter forskellige undersøgelser afhængig af om det er nativ klap eller proteseklap, undersøgelserne er bloddyrkning, mikrobiologisk diagnostik, tandlægeundersøgelser, suppleret med afhængig af symptomer, CT, MR, PET -CT samt kolo-, gastro- eller cystoskopi – se i øvrigt National behandlingsvejledning om infektiøs endocarditis. Observationer og undersøgelser ###TABEL_1### Komplikationer Endocarditis kan indebære forskellige komplikationer. Derfor skal ændringer i patientens tilstand altid drøftes med læge. ###TABEL_2### Sygeplejefaglige problemområder Ernæring Mange patienter indlagt med infektiøs endocarditis er i ernæringsmæssig risiko. De oplever nedsat appetit pga. træthed, smagsforstyrrelser og evt. manglende initiativ og har ofte et relativt højt vægttab. Patienterne ernæringsscreenes og der lægges en kostplan - se Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne og Ernæringsterapi - voksne Patienten inddrages om muligt i vurdering af kostindtag og kostplan gennem hele behandlingsperioden. Ved insufficient kostindtag kan patienten tilbydes sondeernæring, hvilket iværksættes i samarbejde med diætist kostindtag observeres gennem hele behandlingsperioden. Ved insufficient kostindtag kan sondeernæring iværksættes i samarbejde med diætist. Se Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre) Ved tandekstraktioner skal særlig kost tilbydes. Tandstatus og mundhygiejne Patientens tandstatus skal afdækkes, herunder også mhp. evt. fokus for infektionen. I visse tilfælde må tandekstraktion tilrådes. (OBS. der kan være mulighed for økonomisk tilskud, der gælder samme paragraf som ved cancerforløb). Se Brev til hjerteklappatienter (tandlæge). Ved tandekstraktion følges anbefaling for kost, mundhygiejne og eventuel suturfjernelse. Kostråd kan være at patienten først må drikke koldt flydende og senere kun spise blød kost, indtil gummerne er helet og eventuelt fjerne sting. Ved protese: Obs et stort vægttab indebærer ofte at protesen ikke længere passer. Patienten er i risiko for at udvikle svampeinfektion i mundhulen pga. den langvarige antibiotikabehandling. Patienten vejledes i god mundhygiejne og hjælpes ved behov. Se Mundhygiejne, vurdering af behov for og udførelse af Søvn og hvile Patienterne har ofte et øget behov for søvn og hvile pga. infektionen og pga. de mange forstyrrelser, der er forbundet med langvarig indlæggelse. Sundhedspersonalet skal derfor i særlig grad være opmærksomme på problemer med manglende sammenhængende søvn i den lange indlæggelsesperiode. Det indebærer: - Koordinering af sygeplejeopgaver som måling af vitale værdier og antibiotikaindgift - Mulighed for enestue, orlov i stabil fase - Skærpet opmærksomhed imod søvnhygiejne. Rusmidler Patientens forbrug og evt. abstinenser skal afdækkes og behandles. Der er en hyppig forekomst af endocarditis blandt misbrugere af stoffer og alkohol. Er der tale om en patient med misbrug anbefales, at pleje- og behandlingsforløbet varetages af få udvalgte sundhedspersoner. Se Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring Mobilisering I samarbejde med patienten afdækkes funktionsevne og der lægges en plan for genoptræning/vedligeholdelse af funktionsevne. Ved behov involveres læge mhp. ordination af træning/fysioterapi. Vær opmærksom på patientens behov for at bevæge sig uden for afdelingen, efter lang tids indlæggelse. Smerter Patienter med endocarditis kan opleve smerter/ømhed i relation til sengeleje og generelt nedsat fysisk aktivitet. Det er smerter/ømhed i hele bevægeapparatet, men i særdeleshed rygsmerter er fremtrædende. Rygsmerter kan også optræde grundet bakterieindvækst i dele af knoglestrukturender er direkte relateret til patientens bakteriæmi (spondylodiscitis eller osteomyelitis). Patienten kan også opleve smerter forskellige steder på/i kroppen, grundet septiske embolier med materiale fra den inficerede klap. Hud og slimhinder Kropspleje indgår som en væsentlig plejeopgave. Huden observeres for tørhed, eksantem og svampeangreb relateret til antibiotisk behandling samt tryksår - se Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år Læsioner på hud og slimhinder kan opleves meget smertefulde for patienterne. Disse læsioner kan opstå efter en allergisk reaktion med opfattende eksantem eller svampeangreb forskellige steder på kroppen. Desuden kan der opstå læsioner på hud og slimhinder ved forskellig mekanisk påvirkning ex. telemetrielektroder, intubation, obstipation og sondeanlæggelse. Udskillelse Mange patienter indlagt med endocarditis udvikler problemer med udskillelse (diarre eller obstipation). Diarré er ofte en følge af den massive antibiotiske behandling, men kan også opstå på grund af infektion (her tænkes i særlig grad på clostridier). Obstipatien kan være en følge af immobilitet, ændret fysisk aktivitet, smertestillende behandling, fremmed miljø, insufficient ernæring, fasteperioder m.fl. Viden og information Diagnosen infektiøs endocarditis medfører 2-6 ugers indlæggelse på et hospital, som er et fremmed miljø for patienten langt væk fra familie, venner, arbejde og øvrige sociale liv. Mange føler, at de mister kontrollen over deres liv og har svært ved at være i patientrollen. De kan reagere med ængstelse, søvnbesvær, irritabilitet, aggressivitet og depressioner er ikke ualmindelige - se Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter. I svære tilfælde, hvor der er komplikationer med emboli og/eller organsvigt, kan man se patienter udvikle organiske og eller reaktive psykoser. Nogle patienter etablerer en form for hverdag under indlæggelsen med rutiner ift. måltider, medicin, hygiejne og de muligheder for adspredelser, der eksisterer. Det er vigtigt, at det sundhedsfaglige personale respekterer dette behov og udviser kreativitet og fleksibilitet for at understøtte dette. Generelt informationsbehov Al information og vejledning skal være individuelt tilpasset og der anvendes forskellige metoder til at anskueliggøre aftaler, f.eks. skriftligt informationsmateriale, patienttavler mm. Der er imidlertid visse elementer af forløbene der er meget ens, således vil budskabet ofte være samstemmende. Det skal således overvejes, om informationen fortrinsvis gives ved aftalte samtaler, eller om patienten ønsker at blive løbende orienteret af forskellige læger og sygeplejersker. Under indlæggelse Informationsmængden kan opleves som meget omfattende af patienter og pårørende. Derfor er det afgørende, at personalet har opmærksomheden rettet imod hensyn, der tilgodeser den enkeltes særlige behov for viden kombineret med rutiner, der følger op, så patienten er fortrolig med behandlingsplanen. Det er vigtigt at tale med patienten om fysiske symptomer, vurdering og afhjælpning af disse såvel som psykosociale reaktioner på sygdom og indlæggelse, herunder hvordan disse kan håndteres. Forberedelse til udskrivelse - Udskrivelse skal forberedes i god tid, så al information ikke skal gives umiddelbart forinden. - Vejledning i at opdage fysiske symptomer på forværring af sygdom f.eks. ikke længere kan sove fladt, tager på i vægt samt på bivirkninger som f.eks. hudkløe og diarré. Udgang fra afdelingen Indlæggelsesforløbet varer 2–6 uger. Patienterne vil derfor ofte have behov for at lave aftaler om at forlade afdelingen i kortere eller længere tid - patienterne skal da oplyses om, at de ikke er overvågede, når de forlader afdelingen. Hvis en patient ønsker at til forlade afdelingen f.eks. for at gå en længere tur rundt i byen med CVK, skal det altid konfereres med en læge og dokumenteres i journalen. Evt. orlovsforløb: Orlovsforløb planlægges altid med lægen, hvor der lægges behandlingsplan, aftales nye blodprøver og temperaturmåling morgen og aften. Koordinering og udskrivelse Nogle patienter følger en kortere indlæggelse med efterfølgende ambulant peroral antibiotisk behandling (se POET-kriterierne i NBV: Endokartitis). Så snart der er planlagt dato for seponering af antibiotisk behandling, skal der bestilles tid til en afsluttende Trans Esofageal Ekkokardiografi (TEE). Når svar på denne foreligger, kan der planlægges udskrivelsessamtale, så patient og pårørende kan forberede sig. I god tid før udskrivelse skal der tages stilling til behov for hjemmehjælp, evt. kontakt til socialsygeplejerske, behov for sygemelding og evt. kontakt til socialrådgiver i hjemkommunen mv. Patientens og evt. pårørendes forberedelse Følgende emner kan være relevante: - Patientens symptomer: Hvilke symptomer oplever patienten lige nu? Tal om træthed, nedsat muskelstyrke (kroppen kan ikke det samme) og at koncentrationsbesvær ofte forekommer i op til 3-6 mdr. efter udskrivelse. - Plan for den ambulante opfølgning: Hvis patienten har udviklet hjertesvigt, cerebral skade og nedsat nyrefunktion, skal patienten møde til opfølgende ambulante besøg. Der tales desuden om hvilke forholdsregler/selvmonitorering, der anbefales. - Patientens oplevelse af det lange indlæggelsesforløb: Hvad patienten tænker om sin sygdom og det at komme hjem. Hvordan genoptages hverdagslivet? Evt. nye roller i familien/arbejdslivet. - Arbejdslivet, hvis dette er relevant: - Hvordan ses arbejdslivet genoptaget? - Er der mulighed for aftaler med arbejdsgiver om stille og rolig tilbagevenden? - Tale om muligheden for socialrådgiver i hjemkommune - Den ændrede krop, og hvordan patienten opfatter dette: Måske kan kroppen ikke det samme som før, måske ser den anderledes ud pga. vægttab. - Større sandsynlighed for at få endocarditis igen: Information om øget risiko for at få endocarditis igen og derfor er forebyggelse i form af god mundhygiejne og tandpleje en god idé, samt indtagelse af antibiotika inden eventuelle indgreb. - Øget ernæringsbehov: Information og vigtighed af et øget ernæringsbehov og vigtigheden af proteinrig kost i fortsat 3 mdr. efter. Der udleveres evt. recepter på proteindrikke. - Medicinering: Er medicinen allerede planlagt, når udskrivelsessamtalen afholdes, kan listen gennemgås. Der repeteres eller gennemgås typisk information om: - Endocarditprofylakse - Medicinadministration - Evt. fysiske restriktioner i postoperativ fase - Psykiske reaktioner efter udskrivelse til hjemmet. Ansvar og organisering - Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger. - Center-, afdelings- og klinikledelser i kardiologiske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning – og hvor relevant for lokal konkretisering heraf. - Medarbejderne i kardiologiske afdelinger er ansvarlige for at kende og anvende vejledningen. Referencer - National behandlingsvejledning om infektiøs endocarditis, herunder POET-kriterierne - Billeder der viser hudforandringer, er fra Dansk cardiologisk Selskab, Infektiøs endocarditis – diagnose og behandling, Dansk Cardiologisk Selskab 2007, Revideret 2018 - Pedersen, Preben U (2004), Human ernæring i praksis, Forlaget Samfundslitteratur 2004. - Dansk cardiologisk Selskab, Infektiøs endocarditis – diagnose og behandling, Dansk Cardiologisk Selskab 2007, Revideret 2010. Opdateret i maj 2022 - Verhagen et al: ”Health-Related Quality of life and Posttraumatic Stress Disorder among - Survivors of Left-Sided Native Valve Endokarditis”. - Habib, G. et al. (2015) ‘2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis’, European Heart Journal. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319. - Cahill, T. J. et al. (2017) ‘Challenges in Infective Endocarditis’, Journal of the American College of Cardiology. doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.066. - Slipczuk, L. et al. (2013) ‘Infective endocarditis epidemiology over five decades: a systematic review’, PloS one. Department of Medicine, Einstein Medical Center, Philadelphia, Pennsylvania, United States of America ; Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California, United States of America.; Einstein Institute for Heart and Vascular Health, Ein, 8(12), p. e82665. doi: 10.1371/journal.pone.0082665 [doi]. - Iversen, K. et al. (2013) ‘Partial oral treatment of endocarditis’, American Heart Journal, 165(2), pp. 116–122. doi: 10.1016/j.ahj.2012.11.006. - Berg et al: “Patients perspective on endocarditis – an intermezzo in life”, 2010 - Rasmussen, T. B. Health, recovery and rehabilitation after infective endocarditis (Ph.d. afhandling), 18 sep. 2015, 1 udg. København. 151. - Rasmussen, T.B et al. (2022)’Comprehensive cardiac rehabilitation for patients following infective endocarditis’ Patientinformation - Brev til hjerteklappatienter (tandlæge) Tværregionale vejledninger: - Blodtryksmåling - sygepleje - Måling af EKG - Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne - Ernæringsterapi - voksne - Mundhygiejne, vurdering af behov for og udførelse af - Telemetri anvendelse, forholdsregler - intrahospital transport - Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme - Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre) - Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter - Journalføring - vurdering og indhold - Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring - Informeret samtykke til behandling Bilag Ingen.