Hypothyreose hos børn - medfødt og erhvervet Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Kongenit hypothyreose - baggrund - Symptomer og objektive fund - Undersøgelser - Behandling og kontrol - Reevaluering - Prognose - Nedsat stofskifte hos børn – erhvervet - Baggrund - Symptomer og objektive fund - Undersøgelser - Behandling og kontrol - Monitorering - Prognose - Subklinisk hypothyreose - Bilag 1: Normalområder for thyroideahormoner hos børn - Bilag 2: Information til børn og forældre med for lavt stofskifte/Hypothyreose Formål At børn med medfødt hypothyreose starter behandling så hurtigt som muligt og senest inden 2 uger efter fødslen, og at børn med erhvervet hypothyreose diagnosticeres og behandles iht. denne retningslinje. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale på børne- og neonatale afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Definitioner Kongenit hypothyreose: Manglende eller stærk nedsat produktion eller funktion af thyroxin. Myksødem er synonym med hypotyreose eller hypotyreoidisme. Fremgangsmåde 1. Kongenit hypothyreose Baggrund Kongenit hypothyreose (KH) er en af de hyppigste medfødte stofskiftesygdomme. Incidens i DK 1:3400. Piger/drenge: 2/1. Ubehandlet medfører kongenit hypothyreose svær psykomotorisk udviklingsforstyrrelse og retarderet vækst. Diagnosen stilles oftest ved positiv neonatal screening på PKU kortet (forhøjet TSH). Sygdommen skyldes manglende eller stærk nedsat produktion eller funktion af thyroxin. 85 % af tilfældene skyldes dysgenesi (ectopi, hypoplasi eller aplasi) og 10-15 % skyldes dyshormonogenese. Central hypothyreose er sjælden (1:25.000-100.000) og diagnosticeres ikke ved den neonatale screening. Forbigående hypothyreose ses oftest på baggrund af maternel iod-mangel, maters medicinske behandling (antithyroid behandling eller amiodaron) eller maternelle antistoffer der overføres via placenta. Symptomer og objektive fund Mere end 95 % af nyfødte har ingen symptomer ved fødslen. Barnet får op til fødslen ca. 1/3 af sin thyroxin fra moderen transplancentært. Ubehandlet ses prolongeret icterus, og i løbet af de første levemåneder kan der tilkomme ødematøst udseende, flad næseryg, stor tunge, stor mave med navlebrok, kraftig hårvækst, tør og skællende hud, stor fontanelle, sløvhed, trivselsproblemer, forstoppelse, et hæst skrig, hypotoni, forsinket psykomotorisk udvikling og nedsat vækst. KH kan være ledsaget af andre misdannelser: hjertemisdannelser (8,4 %), nedsat hørelse, nyre- og urinvejsmisdannelser og skeletale misdannelser. Undersøgelser Ved positiv screening – dvs. TSH over 20, indkaldes patienten samme dag til: - Biokemiske undersøgelser: TSH, T4, frit T4, T3 og thyreoglobulin (TG). TG tyder på tilstedeværelse af thyroideavæv. Ved struma suppleres med thyroidea-receptor antistoffer (TSHR-ab) og thyroidea-peroxidase-antistoffer (TPO-ab), som kan være overført transplacentært fra mater. - Klinisk vurdering: Fuld objektiv undersøgelse inkl. vægt, længde, puls og temperaturmåling. Er der icterus og/eller trivselsproblemer? - Ultralyd og skintigrafi af glandula thyroidea. Hvis glandula thyroidea påvises ved UL kan scintigrafi undlades. Ved agenesi er scintigrafi velegnet til at påvise evt. ectopisk thyroideavæv. Billeddiagnostiske undersøgelser bestilles og gennemføres hurtigst muligt, men må aldrig betyde at behandlingsstart udsættes. Ved klinik forenelig med svær hypothyroidisme kan røntgen af knæ overvejes (epifyseskiver i femur og tibiae) mhp. vurdering af den intrauterine hypothyroidismes sværhedsgrad. Ved kongenit hypothyreose, struma og sensineural døvhed udredes for Pendred syndrom. Konferer med pædiatrisk endokrinolog. - Ekkokardiografi. I et studie er der påvist en fire fold øget risiko for øvrige kongenitte misdannelser hos børn med kongenit hypothyreose (primært hjerte, nyre, urinveje), hvorfor nøje objektiv undersøgelses og EKKO kardiografi anbefales. Genetisk udredning. De fleste tilfælde er sporadiske. Ca. 15-20 % er arvelige, hvoraf de fleste nedarves recessivt. Børn med Downs syndrom har ca. 20 gange større risiko for KH. Overvej genetisk udredning og konferer evt. med genetiker og eller pædiatrisk endokrinolog. Præmature samt syge- og væksthæmmede nyfødte har øget risiko for forstyrrelser i hypofyse-thyroideaaksen. Det anbefales at kontrollere TSH og T4 i 2 ugers alderen hos alle præterme, væksthæmmede og syge nyfødte indlagt på neonatalafdelingen. Behandling og kontrol - Levothyroxin (L-T4) behandling opstartes hurtigst muligt og senest 2 uger efter fødslen. Initial dosis er 10-15 mikrogram/kg/dag. Eksempel: et barn der vejer 3,5 kg gives L-T4 50 mikrogram dagligt. Ved meget lav FT4 anvendes altid højeste dosering. Tabletten knuses og opløses i modermælk, modermælkserstatning eller kogt vand og indgives med ske eller f.eks. 2 ml sprøjte. Mikstur L-T4 bør ikke anvendes pga. lunefuld absorption. - Hvis kontrolblodprøver viser TSH på over 20 mU/L, skal der startes behandling selvom FT4 er normal. Hvis TSH er i niveau mellem 6-20 mU/l og FT4 normal, udredes (ultralyd, skintigrafi, TG) og der retestes efter senest 14 dage. Overvej opstart af behandling og test barnet off-treatment senere. - Er FT4 under normalen for alder startes behandling straks. - Hvis peroral behandling ikke er mulig gives iv thyroxin (80 % af oral dosis). - Efter behandlingsopstart kontrolleres blodprøver (TSH, T4, FT4 og T3) efter 1-2 uger. Blodprøver kontrolleres hver 7-14 dag til TSH normaliseres. Herefter hver 1.-3. mdr. i 1. leveår. Mellem 1.-3. leveår anbefales blodprøve kontrol hver 3 måned og efter 3 år hver 3-12. måned til væksten er ophørt. Overvej blodprøvekontrol 4-6 uger efter ændring i medicindosis. - Vedligeholdelsesbehandling er ca. 4 mikrogram/kg/dag i barnealderen og ca. 2. mikrogram/kg/dag efter puberteten. Man tilstræber målelig TSH indenfor 2 uger, og stiler mod T4/FT4 højt i normalområdet. - Blodprøvekontrol foretages minimum 4 timer efter sidste medicin indtag. For information til børn og deres forældre se bilag 2. Reevaluering Reevaluering bør foregå i 3 års alderen, hvis barnet var præmaturt eller syg ved opstart af behandlingen, samt hvis der er mistanke om transient hypothyroidisme. Har TSH været over 10 i behandlingsperioden kan reevaluering evt. undlades. L-T4 reduceres med 30 % og blodprøver kontrolleres efter 2-3 uger. Ved TSH over 10 er diagnosen hypothyroidisme konfirmeret. Stiger TSH ikke reduceres yderligere i L-T4 over 4-6 uger til endelig ophør under blodprøvekontrol. Blodprøver kontrolleres 4 uger efter medicinophør. Monitorering Blodprøver som ovenfor beskrevet. Klinisk vurderes psykomotorisk udvikling, højde, vægt, puls. Knoglealder kan overvejes fra 1 års alderen og kan evt. gentages med års interval. I 1. leveår kontrolleres barnet hver 1.-3. mdr. Mellem 1.-3. leveår anbefales blodprøve kontrol hver 3. måned og efter 3 år hver 3-6. måned til væksten er ophørt. Overvej blodprøvekontrol 4-6 uger efter ændring i medicindosis. Ved skolestart og ved mistanke om nedsat hørelse henvises barnet til hørescreening. For at sikre kvaliteten af den neonatale screening udsendes kontrol spørgeskema til den behandlende afdeling. Prognose Såfremt behandling opstartes indenfor 14 dage og compliance er god vil kognitiv udvikling og vækst som regel være normal. Der er dog risiko for kognitive problemer, f.eks. i form af diskrete indlæringsvanskeligheder. 2. Nedsat stofskifte hos børn – erhvervet Baggrund Erhvervet hypothyreose hos børn skyldes langt overvejende primær hypothyreose - dvs. sygdom i glandula thyroidea. Primær hypothyreose skyldes næsten altid en auto-immun lidelse – Hashimotos thyroiditis. Børn med Down syndrom, coeliaki og Type 1 diabetes har øget risiko for at udvikle hypothyreose. Sekundær hypothyreose, der skyldes sygdom i hypofyse eller hypothalamus, er langt sjældnere, og ses f.eks. som led i cerebral misdannelse, ved midtlinjetumorer eller efter strålebehandling. Symptomer og objektive fund Over uger og måneder kan barnet udvikle symptomer i form af træthed, sløvhed, vægtøgning, aftagende væksthastighed, tørhed, gullig farvning af huden, obstipation og for tidlig eller forsinket pubertetsudvikling. Objektivt ses undertiden struma, bradykardi, hypotension, svage reflekser og proximal kraftnedsættelse. Undersøgelser TSH, T4, frit T4 og T3, samt antistoffer TPO-ab, TSH receptor ab, Tg-ab, evt. anæmi og lipider ved mistanke om længerevarende hypothyreose. Ultralyd og evt. thyroideaskintigrafi. Diagnosen primær hypothyreose stilles ved forhøjet TSH og lav T4/frit T4. Vær opmærksom på, at såfremt der påvises sekundær hypothyreose vil TSH ikke være forhøjet, men evt. lav/umålelig. I så fald skal øvrige hypothalamus-hypofyse akser undersøges, og øjenundersøgelse samt MR scanning af cerebrum anbefales. Behandling og kontrol Levothyroxin (L-T4) indledes, når diagnosen er stillet. Formålet er at normalisere vækst og udvikling. Dosis: - 1-3 år: 4-6 mikrogram/kg/dag - 3-10 år: 3-5 mikrogram/kg/dag - 10-16 år: 2-4 mikrogram/kg/dag - 16-18 år: hos hjerteraske yngre personer kan der indledes behandling med 50-100 mikrogram dagligt, der i løbet af uger kan optrappes til vedligeholdelsesdosis (sædvanligvis 100-200 mikrogram dagligt) Der er ikke international konsensus vedrørende behandling af subklinisk hypothyreose – forhøjet TSH med normale perifere thyroideahormoner. I første omgang anbefales kontrol af blodprøver efter 3-6 måneder inkl. TPO-ab. Ved vedvarende TSH mere end 10 anbefaler de fleste behandling med L-T4 for at optimere vækst og udvikling. For information til børn og deres forældre – se bilag 2 Monitorering Man tilstræber TSH mellem 1-2 mU/L og T4/fT4 højt i normalområdet (se bilag 1). Ved sekundær hypothyreose kan TSH ikke anvendes, men behandlingen styres efter T4/fT4, der tilstræbes at ligge højt i normalområdet. Ofte fortsættes L-T4 behandling indtil afsluttet vækst og pubertet, hvorefter nedtrapning evt. seponering af L-T4 kan forsøges under løbende klinisk og blodprøve kontrol. Barnet ses til klinisk kontrol (højde, vægt, puls, og alment befindende) og blodprøvekontrol hver 3.-6. måned. Prognose Er som regel god, men har der været tale om langvarig ubehandlet svær hypothyreose, kan der tilkomme kognitive vanskeligheder. Ved sekundær hypothyreose vil evt. associerede misdannelser og tilgrundliggende lidelser være afgørende for prognosen. 3. Subklinisk hypothyreose hos børn Der er ikke international konsensus vedrørende behandling af subklinisk hypothyreose – forhøjet TSH med normale perifere thyroideahormoner. I første omgang anbefales kontrol af blodprøver efter 3-6 måneder inkl. TPO-ab. Ved vedvarende TSH på over 10 anbefaler de fleste behandling med L-T4 for at optimere vækst og udvikling. Ved subklinisk hypothyreose (TSH 4,5-10 og normal T4 og frit T4) kan behandling med Eltroxin overvejes i tilfælde af struma eller symptomer på hypothyreose. Der er påvist diskrete atherogene forandringer hos børn med subklinisk hypothyreose Ansvar og organisering - Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger. - Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne lokalt. Referencer Kongenit hypothyreose - Leger et al. Horm Research Pediatr, 81, 80-103. European Society for Paediatric Endocrinology. Consensus Guidelines on Screening, Diagnosing and management of Congenital hypothyroidism. 2014 - Vigone M C et al. Journal of Endocrine Society. 2018, vol 2, iss 9; 1024-1039. Mild hypothyroidism in Childhood: Who, When and How should be treated - Donaldson M et al. J Clin Res Pdeiatr Endocrinol. 5,13-22. Optimising Outcome in Congenital Hypothyroidism; Current Opinions on best Practice in Initial Assessment and Subsequent Management. 2013 - Nucharin Supakul et al. Pediatric Imaging, 199;360-6. Ultrasound for Primary Imaging of Congenital Hypothyroidism. 2012. - UpToDate Tværregionale vejledninger - Hypothyroidisme - udredning og behandling af voksne (NBV) - Hypofyseinsufficiens - udredning og behandling af voksne (NBV) Bilag Bilag 1 Normalområder for thyroideahormoner hos børn Bilag 2 Information til børn og deres forældre om for lavt stofskifte