Gravide med Intrauterine Growth Restriction, undersøgelses- og kontrolforløb for

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold
- Risikofaktorer/screening for IUGR
- Diagnosticering af IUGR/SGA
- Primær udredning af fostre med IUGR/SGA
- Tolkning af flow
- Videre kontrol
- Skærpende faktorer
- Profylakse/behandling
- Forløsning

Formål
At understøtte ensartet undersøgelses- og kontrolforløb for gravide, som venter et barn med væksthæmning (IUGR).

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, jordemødre, sygeplejersker og andet personale, der beskæftiger sig med gravide, som venter et IUGR-barn i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Definitioner
Intra uterine Growth Restriction (IUGR): EFW (estimated fetal weight) lig med eller mindre -15 % af forventet vægt. Væksthæmning/væksthæmmet foster, dvs. fostret har ikke opnået sit genetiske vækstpotentiale – fostret er lille, og der er flowforandringer.
Small for Gestational Age (SGA): Fostret har ikke opnået et specifikt biometrisk mål/estimeret vægt ved en given gestationsalder – et lille foster, ingen flowforandringer.
Forkortelser:
AU: Arteria Umbilicalis
CTG: Cardiotocografi
CPR: Cerebro placental ratio
DV: Ductus venosus
EFW: Estimated Fetal Weight
GA: Gestationslader
IUGR: IntraUterine Growth Restriction
MCA: Middle Cerebral Artery (arteria cerebri media)
MoM: Multiples of median
PAPP-A: Pregnancy Associated Plasma Protein A
PI: Pulsatility Index
SD: Standard Deviation
SF: Symfyse-fundus
SGA: Small for Gestational Age
STAN - ST: segment analysis
SUA: Single umbilical artery
VU: Vena umbilicalis

Fremgangsmåde
Udfordringen er at finde IUGR fostrene, da det er disse, der har risiko for dårligt udkomme. Der er dog også beskrevet øget risiko for SGA fostre (uden flowforandringer) med EFW under 3 percentilen (sv. til ca. -22 %).
I vejledningen omtales derfor små fostre både med og uden flowforandringer og anbefalinger for kontrol og handling ved UL-estimeret fostervægt (EFW) mindre end -15 % (svarende til mindre end 10 percentilen). Den er gældende for singletons og kan med forbehold anvendes hos dichoriotiske gemelli.
Baggrunden for valg af dette cut-off er epidemiologiske studier, som tyder på, at en fødselsvægt (FV) mellem -15 og -22 % er forbundet med en let-moderat (1,1-3,1 gange) og gestationsalderafhængig øget risiko for dårligt udkomme, samt at fødselsvægt mindre end -22 % er forbundet med signifikant (2,7-4,4 gange) øget risiko for dårligt udkomme, så udfordringen er især at finde børnene med en FV under -22 %.
Der er en måleusikkerhed på ca. 10 % ved bestemmelse af EFW. Undersøgelsen må derfor betragtes som en screeningsmetode, og detektionsraten af børn med lav fødselsvægt (FV) afhænger af cut-off på EFW. Sættes cut-off på EFW på mindre end -22 % kan man forvente at finde 30-50 % af børn med lav FV (-22 %) med en falsk positiv rate (FPR) på ca. 1,5 %. Sættes cut-off på EFW på mindre end -15 %, kan man forvente at finde ca. 80 % af børn med lav FV (mindre end -22 %) med en FPR på ca. 9 % (bygger på statistiske beregninger).
Internationalt anvendes også EFW cut off på -15 %. (10 percentilen).
Et foster med estimeret vægt (EFW) på mindre end -15 % angives at være let væksthæmmet, under -22 % at være moderat væksthæmmet, og mindre end -33 % som svært væksthæmmet.

1. Baggrund
IUGR fostre har øget risiko for intrauterin fosterdød, peripartum asfyksi og neonatale komplikationer, samt muligvis øget risiko for en række medicinske sygdomme senere i voksenlivet.

2. Risikofaktorer/screening for IUGR
Årsager til IUGR kan inddeles i maternelle, føtale, placentare og eksogene årsager.
En kvinde med en af disse risikofaktorer bør tilbydes screening og kontrol. Dette foregår enten i forbindelse med kontroller hos obstetrisk læge i svangreambulatorium eller hos sonograf/føtalmediciner i afsnit for ultralydskanning/føtalmedicin, dette vil afhænge af den grundlæggende problemstilling.

3. Diagnosticering af IUGR/SGA:
- Ved mistanke om IUGR/SGA (f.eks. ved klinisk fosterskøn eller lille SF mål i jordemoderkonsultation) skal patienten henvises til en subakut vægtskanning (max. 72 timer) hos sonograf eller obstetrisk/føtalmedicinsk læge.
- I nogle tilfælde konstateres IUGR/SGA ved en i forvejen planlagt vægtskanning - f.eks. hos en gravid, som i forvejen følges med vægtkontrol pga. risikofaktor(er). (Små biometrier ved gennemskanning, tidl. IUGR, SUA, maternel sygdom e.l.).
For disse skanninger gælder:
Ved konstateret EFW mindre end -15 % skal der efterfølgende foretages supplerende ultralydsskanning (se pkt. 4). Hvor hurtigt denne skal foretages, må afhænge af en individuel vurdering.
Følgende må tages i betragtning:
- Graden af væksthæmning
- Anamnese med IUGR i tidligere graviditet
- Maternel sygdom, f.eks. præeklampsi
- Oligo- anhydramnios
- Mindre liv/manglende fosterbevægelser ved skanning
- CTG

4. Primær udredning af fostre med IUGR/SGA
Ved den første skanning af et nydiagnosticeret foster med EFW mindre end -15 % skal der udføres flg. supplerende undersøgelser:
Doppler undersøgelser:
- Flow og us. for notch i arteria uterina (UtA-PI) (udelades evt. ved EFW-15 % til -22 %)
- Flow i arteria umbilicalis (UA-PI)
- Flow i arteria cerebri media (MCA-PI og CPR)
- Evt. venøse flow (ductus venosus (undersøges for reverse flow og DV-PI) og vena umbilicalis (undersøges for pulsatilt flow).

Gennemskanning for misdannelser inkl. placenta og navlesnor
Ved svær væksthæmning (mindre end -33 %) og hvis der ikke tidligere er foretaget sufficient misdannelsesskanning.
Overvej herudover:
- Amniocentese mhp. karyotype og/eller array-CGH på fostret
- Infektionsscreening (TORCH prøver)
- CTG Cardiotocografi/non-stress test. Der bør suppleres med CTG efter behov, specielt ved oligohydramnios og/eller påvirket flow. Da tolkning af CTG hos meget præmature fostre (GA mindre end 26 uger) kan være vanskelig, bør denne udføres med forsigtighed.
- Undersøgelse for hypertension og/eller præeklampsi hos den gravide.

5. Tolkning af flow
Arterielle flow
Flow i arteria umbilicalis (AU) - (Flowklasser):
0 normal PI
1 PI over 2SD
2A PI over 3SD
2B Ophævet flow i slutdiastolen
3A Ophævet flow i hele diastolen
3B Reverse flow i diastolen

Flow i arteria cerebri media (MCA)
Ved abnormt flow i a. cerebri media, er det udtryk for føtal redistribution til fordel for de vitale organer (brain sparing). Dette viser sig ved lavt PI og/eller lav CPR (cerebroplacental ratio). CPR er den mest sensitive af disse og anbefales anvendt (mindre end 2,5 perc). Der anvendes referencekurver fra Astraia.

Venøse flow
Flowet i vena umbilicalis (VU) er normalt ikke-pulsatilt. Ved enkelt, dobbelt eller triple-pulsation er det udtryk for tiltagende hypoxi og/eller hjertesvigt.
Flowet i ductus venosus (DV) afspejler det centrale kredsløb, og vil ændres hos det svært påvirkede IUGR foster.
A-wave: 
###TABEL_1###
Flow i arteria uterina
Arteria uterina flowmåling med angivelse af PI og +/- notch kan anvendes ved udredning af SGA/IUGR, samt ved kontrol af gravide i høj risiko for IUGR (singletons).
Uterina flow defineres som abnormt, hvis der er to eller flere af flg. fund: 1) PI over 95 percentilen i højre arteria uterina 2) PI over 95 percentilen i venstre arteria uterina 3) Notch i højre arteria uterina 4) notch i venstre arteria uterina.

6. Videre kontrol:
Den videre kontrol af SGA/IUGR fostre varetages som anført i nedenstående skemaer:
###TABEL_2###

7. Skærpende faktorer
Ved IUGR og en af følgende faktorer skærpes opmærksomheden med henblik på hyppigere kontrol og/eller snarlig forløsning:
- Anamnese med IUGR i tidligere graviditet
- Maternel sygdom, f.eks. præeclampsi
- 1. trimester PAPP-A mindre end 0,2 MoM
- Abnormt flow i arteria uterina
- Mindre liv/manglende fosterbevægelser ved skanning
- Stagnerende/vigende vækst
- Oligo- anhydramnios
- Føtal redistribution (MCA-PI mindre end 5 percentilen eller lav CPR (brainsparring).
- Afvigende/patologisk CTG.

8. Profylakse/behandling
Ved aktuel IUGR bør rygning absolut frarådes. Sygemelding med henblik på maksimal aflastning kan overvejes. Der er ikke påvist effekt af anden behandling.
Ved risiko for præmatur forløsning (flowpåvirkning, GA mindre end 34 uger) gives Celestonprofylakse efter gældende retningslinjer.

9. Forløsning
Ved gestationsalder mindre end 34 uger vil det oftest være indiceret at afvente celestoneffekt. 
Ved abnormt ductus venosus flow er risikoen for intrauterin/perinatal død øget x 4-15 og snarlig forløsning anbefales (~ timer).
Ved skønnet vægt under 500 gram og/eller gestationsalder mindre end 26 uger vil forløsning kun sjældent være indiceret.
Ved tvivlsspørgsmål tages beslutning om forløsning efter fælles konference med obstetriker, føtalmediciner og neonatolog (”interventionsbeslutning”).
Absolutte forløsningsindikationer
- Abnorme venøse flow
- Flowklasse 3 i arteria umbilicalis ved GA lig med eller mere end 34 uger
- CTG-forandringer i form af
- Uprovokerede eller sene decelerationer
- Sikkert nedsat variabilitet.

Forløsningsmåde
###TABEL_3###

Ansvar og organisering
- Hospitalsdirektioner og centerledelsen har ansvaret for distribuering af vejledningen.
- Afdelings- og klinikledelsen har ansvaret for implementering og efterlevelse af dokumentets anvisninger.

Referencer
- IUGR, DSOG Sandbjerg 2014
- Savchev S et al. Estimated weight centile as a predictor of perinatal outcome in small-for-gestational-age pregnancies with normal fetal and maternal Doppler indices. Ultrasound Obstet Gynecol 2012 Mar;39(3):299-303
- Figueras F Gratecós E. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Therapy 2014 Jan 23. [Epub ahead of print]
- Baschat AA. Pathophysiology of fetal growth restriction: implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol survey 2004; 59: 617-627.
Tværregionale vejledninger
- Elektivt sectio, behandling og pleje før, under og efter
- Fosterovervågning, under fødslen
- Igangsættelse af fødsel, metoder til (NBV)

Bilag
Ingen