Geriatrisk patientforløb for indlagte Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Generelt om det geriatriske patientforløb - Kort beskrivelse af praksis med henvisning til oversigtsdiagram og relevante vejledninger Formål At beskrive det geriatriske patientforløb for indlagte i en samlet oversigtsform bestående af diagram og tilhørende vejledninger mhp. at understøtte ensartet og relevant geriatrisk indsats for indlagte geriatriske patienter. Målgrupper og anvendelsesområde Læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, fysioterapeuter, ergoterapeuter, kliniske diætister, sekretærer og lægesekretærer, der varetager det indlagte geriatriske patientforløb i geriatriske sengeafsnit i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Definitioner Indlagte geriatriske patienter på geriatriske sengeafsnit er karakteriseret ved aktuel akut sygdom, comorbide lidelser og tilstande (akutte eller kroniske), høj alder og funktionsnedsættelse. Comprehensive geriatric assessment (CGA): Oversættes sædvanligvis ikke, men kan forklares med omfattende udredning og behandling af skrøbelig ældre patient, hvor meget andet end den aktuelle akutte sygdom tages med (”A multidimensional interdisciplinary diagnostic process focused on determining a frail elderly person’s medical, psychological and functional capability in order to develop a coordinated and integrated plan for treatment and long-term follow-up”). Frailty: Skrøbelighed, tilstand præget af nedsatte reserver og modstandskraft overfor stressorer, der betinges af kumulativ faldende funktion af multiple fysiologiske systemer, der efterlader personen sårbar over for bivirkninger og komplikationer ("Biological syndrome of dismissed functional reserve and resistance to stressors, due to the accumulation of multiple physiological systems decline that results in loss of homeostasis and vulnerability to adverse events"). Sarkopeni: Nedsat muskelstyrke og nedsat muskel-kvantitet eller -kvalitet. Ved samtidig nedsat fysisk performance taler man om alvorlig sarkopeni* Nedenstående figurers overordnede definition i det indsatte oversigtsdiagram: Fremgangsmåde 1. Generelt om det geriatriske patientforløb Den geriatriske patient kan ikke afgrænses på enkeltdiagnoser, men er en ældre patient med flere samtidige sygdomme (multimorbiditet) omfattende en eller flere indlæggelseskrævende akutte sygdomme og oftest flere kroniske sygdomme samt aldersforandringer og funktionsnedsættelse. Følgende tilstande/sygdomme forekommer hyppigt: Infektioner, fald, dehydrering, elektrolytderangement, hjertelidelser, nyrefunktionsnedsættelse, anæmi, demens, delir, osteoporose, urininkontinens, polyfarmaci, depression, dårlig ernæringstilstand, smerter og funktionsnedsættelse. Pga. af frailty og sarkopeni er den akut syge geriatriske patient i risiko for tilstødende komplikationer og yderligere funktionstab. Geriatri er ikke specifikt defineret ved alder, men størstedelen af de geriatriske patienter er over 70 år. De problemer, som kræver geriatrisk indsats, forekommer hyppigst hos patienter over 80 år. Kerneydelsen er CGA (Comprehensive geriatric assessment) omfattende: - Udredning og behandling af sygdomssymptomer. - Medicingennemgang og medicinjustering. - Vurdering af ernæringstilstand. - Vurdering af funktionsevne: - Fysisk funktionsniveau (gangfunktion, balance og styrke). - Kognitiv funktion (hukommelse og opfattelsesevne). - Følelsesmæssig funktion (stemningsleje og angst). - Dagligdagsaktiviteter (selvstændighed i f.eks. personlig pleje, spisning, toiletbesøg). - Vurdering af omgivende forhold: Netværk og boligforhold, behov for hjælpemidler og hjælpeforanstaltninger. Undersøgelser og behandling rettes mod akutte sygdomme og symptomer, optimering af behandlingen af kroniske sygdomme, medicingennemgang, sikring af tilstrækkelig ernæring samt mobilisering og genoptræning af funktionstab. Der er fokus på forebyggelse af komplikationer, f.eks. forebyggelse af delir og faldforebyggelse under indlæggelse. Målet er så vidt muligt helbredelse af den akutte tilstand, stabilisering af kroniske tilstande, optimering af funktionsniveau, øgning af livskvaliteten og sikringen af autonomien. Der lægges stor vægt på god udskrivelsesplanlægning i samarbejde med primærsektoren med sikker overdragelse af opfølgende opgaver. Evidensen for den geriatriske indsats fremgår af reference 4-7. 2. Kort beskrivelse af praksis med henvisning til oversigtsdiagram og relevante vejledninger Før forløbsstart: Patienterne henvises som oftest akut af egen læge/vagtlæge/1813. Modtagelse: Patienterne indlægges via akutklinik/akutmodtagelse. Visitation til geriatrisk sengeafsnit: Hovedparten af patienterne overflyttes - via tilsyn/vurdering ved geriatrisk team/geriatrisk læge i akutklinik/akutmodtagelse, på medicinsk sengeafsnit eller anden stamafdeling - til geriatrisk sengeafsnit initialt eller få dage inde i det akutte indlæggelsesforløb. For en mindre gruppe af patienter sker overflytning til geriatrisk sengeafsnit senere i et længerevarende kompliceret indlæggelsesforløb. Patienter kan derudover via visitationen i geriatrisk afdeling indlægges elektivt via egen læge eller overflyttes elektivt fra andet hospital. Indlæggelse: Under indlæggelsen i det geriatriske sengeafsnit gennemføres geriatrisk udredning og behandling omfattende følgende elementer: - Indledende tværfaglig geriatrisk vurdering omfattende Geriatrisk lægefaglig vurdering og medicingennemgang og Sygeplejefaglig vurdering og journalføring og fysioterapeutisk vurdering - se Medicinske patienter, ergo- og fysioterapeutisk intervention til indlagte - gennemføres inden for det 1. døgn efter overflytningen/indlæggelsen på sengeafsnittet med efterfølgende fastlæggelse af udrednings- og behandlingsplan i lægejournal, sygeplejeplaner og træningsplan. Vurderingen inkluderer afdækning af det samlede geriatriske sygdomsbillede ved indhentning af oplysninger fra patient, pårørende og personale. - Behandling af aktuelle akutte sygdomme og tilstande gennemføres i henhold til gældende vejledninger/instrukser. Igangværende behandling af kroniske sygdomme gennemgås mhp. evt. behov for optimering. - Ved behov vil udredningen kunne suppleres med ergoterapeutisk vurdering af f.eks. dysfagi eller kognitiv funktion, og evt. ergoterapeutisk ADL-vurdering - se Medicinske patienter, ergo- og fysioterapeutisk intervention til indlagte. For ernæringstruede patienter kan suppleres med rådgivning ved diætist. Se Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne og Ernæringsterapi - voksne - I forløbet udføres Geriatrisk lægefaglig vurdering og medicingennemgang. - Udredning og tværfaglig behandlingsplan gennemføres, justeres og kontrolleres ved daglig stuegang suppleret med tværfaglig konference/tværfagligt tavlemøde. - Patienterne modtager fysioterapeutisk behandling/genoptræning og evt. ergoterapeutisk behandling under indlæggelsen. Derudover har det samlede personale i hele indlæggelsesforløbet fokus på mest mulig mobilisering af patienten. - Efter behov kan tilbydes Lægesamtale for patient og pårørende. Udskrivning - Udskrivningen planlægges helt fra indlæggelsens start. Udskrivelsen planlægges i samarbejde med kommunal visitator, patient, pårørende og plejepersonale mhp. ændring af kommunale omsorgsforanstaltninger i henhold til de aftaler der fremgår af Sundhedsaftalen. - Ved behov tilbydes, hvor det er muligt, hjemfølgning ved Følge-hjem-team. - Ved behov for genoptræning efter udskrivelsen udfærdiges Genoptræningsplan til kommunen. - Før udskrivelsen er der lagt Plan for efterbehandling f.eks. i geriatrisk ambulatorium, ved udgående geriatrisk team eller andre udgående teams, hos egen læge eller i andet ambulatorium. - Medicinstatus ajourføres i FMK, og recepter sendes til receptserver i henhold til aftaler i Sundhedsaftalen. - Der afsendes epikrise til egen læge og sygeplejeepikrise/udskrivningsrapport til hjemmeplejen. - Diagnosekodning: Der kodes i henhold til den geriatriske algoritme (se vejledning på Dansk Selskab for Geriatris hjemmeside). Ansvar og organisering - Hospitalsdirektioner/sygehusledelser er ansvarlige for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger. - Afdelingsledelsen/Klinikledelsen i geriatrien er ansvarlig for implementeringen af retningslinjen. - Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen. Referencer - Rubinstein LZ, Stuck AE, Siu AL, Wieland D, 1991, J. Am. Geriatic Soc., 39; 8S-16S. - Campbell Al and Buchner DM. Age and Ageing 1997. - Sarcopenia: Revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019; 48: 601 - Graham E, Whitehead MA, O’Neil D, Langhorn P, Robinson D; BMJ 2011; 343: d6553. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: metaanalysis of randomised trials.Cochrane review. - Bachmann S, Stuck AE. BMJ 2010; 340:c1718. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. - Baztan JJ el al, BMJ 2009; 338:b50. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: metaanalysis. - Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Lancet 1993; 342: 1032-36. Comprehensive geriatric assessment: a metaanlysis of controlled trials. - Klaringsrapport. Dansk selskab for geriatri og Dansk selskab for intern medicin. Forebyggelse og behandling af funktionstab for ældre, nr 5, 2003. - Vejledning på Dansk Selskab for Geriatris hjemmeside Tværregionale vejledninger - Sygeplejefaglig vurdering og journalføring - Geriatrisk lægefaglig vurdering og medicingennemgang - Depression hos den ældre patient - Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter - Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne - Ernæringsterapi - voksne - Medicinske patienter, ergo- og fysioterapeutisk intervention til indlagte Bilag Ingen.