Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Formålet med hjerterehabilitering er på kort sigt at stabilisere sygdommen, begrænse de fysiske, psykiske og sociale følger af sygdommen samt at forbedre patienternes funktionsniveau og livskvalitet. Langsigtet er målet at reducere patienternes samlede risiko for yderligere sygdomsudvikling, bremse progression samt nedsætte sygelighed og dødelighed Målgrupper og anvendelsesområde Målgruppen for indsatser i forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme er voksne med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteklapsygdom og persisterende atrieflimren. Definitioner Forløbsprogrammet beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for mennesker med hjertesygdom på hospital, i kommune og almen praksis i Region Hovedstaden. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter. Forløbsprogrammerne for kronisk sygdom er udarbejdet på baggrund af en fælles model etableret i enighed mellem kommuner, almen praksis og hospitaler. Hjerterehabiliteringsindsatsen kan foregå som et fuldt forløb på hospital, et fuldt forløb i kommune eller i et delt, fælles forløb på hospital og i kommune. Rehabiliteringsforløbet starter med en efterbehandlingssamtale på hospitalet inden for to uger efter udskrivelse. Forløbet i kommunen starter med en afklarende samtale. Opfølgning og kontrol foregår hos praktiserende læge. Fremgangsmåde Se forløbsprogrammet her: Forløbsprogrammet for hjerte-kar sygdomme Der kan henvises til hjerterehabilitering på følgende måder: 1. Fuldt rehabiliteringsforløb på hospital Ved et fuldt hospitalsbaseret rehabiliteringsforløb henviser hospitalet til specialiseret genoptræning (specialiseret G-GOP) på hospitalet. 2. Fuldt rehabiliteringsforløb i kommune Ved et fuldt kommunalt rehabiliteringsforløb henviser hospitalet til rehabilitering i kommunen via kommunehenvisning (XREF15), og ved behov for almen genoptræning supplerer hospitalet med en genoptræningsplan (almen G-GOP) til kommunen. 3. Delt, fælles rehabiliteringsforløb Ved et delt, fælles rehabiliteringsforløb henviser hospitalet først til specialiseret genoptræning (specialiseret G-GOP) på hospitalet med kopi til kommune og almen praksis. Når det er afklaret, om patienten har behov for at fortsætte rehabilitering i kommunen, sender hospitalet en kommunehenvisning (XREF15). Ansvar og organisering - Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at sikre implementering af vejledningen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - Forløbsprogrammet for rehabilitering af hjertesygdomme - Sundhedsaftale 2019-2023 Regionale vejledninger - Hjerteinsufficiens, udredning, behandling, pleje og rehabilitering af - Hjerteefterbehandlingssamtale, sikring af arbejdsgange for afholdelse af Bilag Ingen.