Epilepsi - anfaldsobservation og patientpleje ved epileptiske anfald hos voksne Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Formål Vejledningen har til formål at understøtte ensartet pleje og observation af voksne patienter, der indlægges akut med epileptiske anfald samt at beskrive sygeplejeopgaver i forbindelse med epileptiske anfald. Målgrupper og anvendelsesområde Sygeplejepersonale ansat i neurologiske afdelinger og andre kliniske afdelinger, hvor voksne patienter med epileptiske anfald behandles i Region Hovedstadens og Region Sjællands hospitaler. Definitioner Epilepsi er samlebetegnelsen for hjernesygdomme karakteriseret ved forekomsten af mindst 2 uprovokerede epileptiske anfald, eller mindst et anfald samt varig disposition til anfald. Epileptiske anfald er lejlighedsvist optrædende, pludselige anfald som følge af abnorm hypersynkronisering af neuroner i hjernebarken. Status epilepticus (SE) er et langvarigt eller gentagne epileptiske anfald, der kan medføre varige konsekvenser, inklusiv neuronal skade og død samt ændringer i neuronale netværk, afhængigt af anfaldstype og -varighed. Status epilepticus kan klassificeres i forhold til forskellige parametre. På baggrund af de kliniske symptomer (semiologi) skelnes mellem SE med og uden prominente motoriske symptomer. Postiktale fase: Umiddelbart efter anfaldsophør hvor pt. kan være konfus og forvirret. Forkortelser - EWS: Early Warning Score - GCS: Glasgow Coma Scale - BS: Blodsukker - PVK: Perifert Vene Kateter - SAT: Saturation - EKG: Elektro Kardio Grafi Fremgangsmåde Behandling af SE skal opstartes, hvis anfaldet ikke ophører indenfor 5 minutter Når patienten bliver indlagt efter et epileptiske anfald, klargøres der en plads til patienten, som muliggør kontinuerlig observation, og hvis overhovedet muligt, monitorering med SAT og EKG samt anfaldsalarm. - EWS og GCS måles på patient ved ankomst til afdelingen. - Sørge for at patienten altid har et velfungerende PVK. - Sygeplejersken orienterer sig hos den ansvarshavende læge om observationshyppighed. Som udgangspunkt skal patienten vurderes med max. 2 timers mellemrum ved hjælp af GCS med henblik på bevidsthedsniveau/opvågning, med mindre andet er ordineret af lægen. - Kontrol af EWS ud fra totalscore og handlingsalgoritme. - Sengeheste skal være slået op ved ophold i seng, og sengen skal på laveste niveau. - Etablere ilt såfremt der opstår behov for brug af dette. - Dokumentation i Sundhedsplatformen og udfylde anfaldsobservationsskema (findes under vurderingsskemaet "Epilepsi"- se bilag 1). Ved anfald - Foretag anfaldsobservation ved hjælp af anfaldsobservationsskema (er opsat i Sundhedsplatformen under vurderingsskemaet "Epilepsi" - se bilag 1). - Vær opmærksom på at patienten ikke kommer til skade under anfald. Man skal ikke forsøge at holde patienten fast men i stedet skærme og beskytte mod evt. skader, særlig hovedskader. Der må IKKE puttes noget i munden for at beskytte tungen. - Efter anfald måles BS og EWS efter ordination. - Give anfaldsbrydende PN-medicin efter lægeordination i MDA (se Konvulsivt status epilepticus - behandling af voksne). - Administrer evt. ilt (1-5 L/min) i den postiktale fase ved SAT under 94 %. - Orienter lægen om anfald. Når patienten har været anfaldsfri i 24 timer, ophæves den kontinuerlige observation efter aftale med lægen. Ansvar og organisering - Sygehus- og hospitalsdirektionerne har ansvaret for at udbrede vejledningen til neurologiske og andre relevante afdelinger. - Center-, afdelings- og klinikledelser inden for neurologien og andre relevante afdelinger har ansvaret for, at observation af patienter med kramper foregår iht. denne vejledning. - Afdelingsledelse/ledende sygeplejerske på de enkelte afdelinger er ansvarlig for relevant uddannelse af personalet. Referencer Tværregionale vejledninger - Epilepsi - akut patientforløb for voksne patienter med epilepsi eller epileptisk anfald - Konvulsivt status epilepticus - behandling af voksne - Non-konvulsivt status epilepticus hos voksne - behandling af - Epilepsi - Medicinsk intraktabel Bilag Bilag 1 - Anfaldsobservationsskema