Endometriose diagnostik, behandling og visitering Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Udredning - Behandling - Medicinsk behandling - Kirurgisk behandling - Nedsat fertilitet - Efterbehandling og kontrol - Organisering og behandling af endometriose - Diagnosekoder Formål At understøtte ensartede procedurer for udredning, behandling og kontrol af patienter med endometriose, samt at understøtte retningslinjer og indikationer for visitering til afdelinger med højt specialiseret funktion på området. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale på gynækologiske og obstetriske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der varetager udredning, behandling, kontrol pleje og visitering af patienter med endometriose. Afgrænsning Patienter med avanceret eller dyb endometriose bør henvises til afdeling med højt specialiseret funktion (Rigshospitalet i Øsdanmark eller Skejby Sygehus i Vestdanmark) og behandlingsstrategier for denne gruppe patienter er ikke medtaget i denne vejledning. Definitioner Endometriose: Kronisk sygdom med endometrie lignende væv uden for livmoderhulen, som skaber en kronisk inflammatorisk tilstand. Endometriose stadie I-IV: Defineres i henhold til American Fertility Society Score (AFS). Fremgangsmåde 1. Udredning Diagnosen endometriose mistænkes ud fra anamnese, symptomer og objektive fund samt billeddiagnostik (oftest vaginal ultralydsscanning) men kan i nogle tilfælde først endeligt stilles ved laparoskopi og biopsi. Endometriosevævet består af kirtler og cytogent stroma. Sygdommen optræder hyppigst i det lille bækken men kan også forekomme andre steder f.eks. i øvre abdomen, thorax, navle, lysker og bugvæg. Endometriose kan forekomme overfladisk på bughinden eller som dyb infiltrerende endometriose (over 5 mm) som kan vokse ind i organer som vagina, tarm eller blære. Endometriose i æggestokkene kan medføre cystedannelser med gammel blodigt indhold (endometriomer). Endometriose forekommer hos 2-5 % af kvinder i fertil alder men betydeligt hyppigere blandt kvinder med kroniske underlivssmerter eller nedsat fertilitet. Der er øget risiko for endometriose hos 1. grads slægtninge. Årsagen til endometriose er ikke endeligt afklaret men retrograd menstruation, metaplastisk omdannelse af føtalt væv samt lymfogen/hæmatogen spredning kombineret med en immunologisk komponent menes at spille en rolle. Sygdommen er østrogenafhængig og progesteron resistens menes også at spille en rolle. Anamnese og symptomer Grundig anamneseoptagelse er vigtig for at få mistanken om endometriose. Ingen af nedenstående symptomer er specifikke for endometriose, men er typiske og kan ses i vekslende grad blandt endometriose patienter. - Smerter: - Dysmenoré er typisk men ikke altid til stede. Hvis sygdommen har stået på i længere tid kan smerterne være mere diffuse og få et mere varieret og kronisk præg. - Dyspareuni - dyb - Dyschezi - smerter ved defækation - Dysuri evt. pollakisuri - Kroniske underlivssmerter - Træthed - Nedsat fertilitet - Diffuse tarmgener - Cyklisk blødning fra rektum eller blære. Gynækologisk undersøgelse - Ved inspektion bemærkes specielt vaginalslimhinden svarende til fornix posterior og øvre del af vaginas bagvæg. Her kan der ved endometriose i septum rektovaginale og vaginaltop ses fibrose eller typiske blålige småcystiske områder. - Ved eksploration bemærkes det om uterus er mobil eller virker fikseret bagtil, om der er endometrioseinfiltrater svarende til septum rektovaginale, vaginaltop eller sakrouterine ligamenter, om der er udfyldninger til siderne eller fortil. Ved svær endometriose vil uterus ofte være fikseret til tarm og ovarier. Evt. smertereaktion eller bækkenmyoser bemærkes. Ultralydsscanning Systematisk vaginal ultralydsscanning. Optimalt kan IDEA retningslinierne anvendes (S. Guerriero et. al 2016) men følgende bør vurderes : Uterus beliggenhed og mobilitet (”sliding sign”). Tegn til adenomyose (asymmetri af uterinvægge, junktion zone – øget og uregelmæssig, ”fanning”, opklaringer i myometriet). - Ovariernes beliggenhed og mobilitet. Tegn til endometriomer. Hvis endometriomer da antal og størrelse i 3 planer. ”kissing ovaries”? - Blærevæggens tykkelse, regelmæssighed og mobilitet mod uterus. Mistanke om infiltrat i blærevæg. - Infiltrater bag uterus og deres evt. relation til rektum. Ved mistanke om infiltrat med tarmindvækst da vurdering af størrelse. - Ultralydsscanning af nyrer bør foretages hos patienter mistænkt for svær endometriose da hydronefrose kan ses på grund af kompression af eller indvækst i ureteres. Andre undersøgelser Ved fund af hydronefrose bør der foretages renografi og aflastning af den afficerede nyre indtil evt. operativt indgreb. Cancerantigen 125 (CA125) bør ikke tages rutinemæssigt. Vil ofte være let forhøjet og veksler under menstruationscyklus. Ved mistanke om dyb infiltrerende endometriose kan MR scanning være indiceret forud for operation, men det vil oftest blive foretaget efter henvisning til afdeling med højt specialiseret funktion (Rigshospitalet eller Skejby Sygehus). OBS: Normale fund ved objektive og parakliniske undersøgelser udelukker ikke peritoneal endometriose – dette kan først endeligt afklares ved laparoskopi. 2. Behandling Medicinsk behandling Med behandlingen tilstræbes adækvat analgetisk behandling oftest kombineret med hormonel behandling for at nedsætte blødningsmængde og hyppighed. Ingen aktuelle behandlinger er kurative, men bidrager blot til at holde sygdommen og dens symptomer nede. Medicinsk hormonel behandling efter operation nedsætter risikoen for recidiv. Medicinsk behandling øger ikke chancen for graviditet. Analgetisk behandling - Panodil 1 gram p.n. max gange 4 og Ipren 400 mg p.n. max x 4 (sidstnævnte behandling bør begrænses til 4-6 uger af gangen). Patienten tilrådes at starte, så snart smerterne begynder og evt. tage fast smertestillende under menstruation. - Undgå stærkere smertestillende til hjemmebrug hvis muligt. Hormonbehandling - P-piller, orale gestagener, gestagen spiral og GnRH analoger/antagonister anvendes, men der er ikke aktuelt evidens, der understøtter en behandling frem for en anden. Valg af hormonel behandling afhænger derfor af den enkelte patients risikoprofil, tidligere erfaringer og compliance. Prisen på præparatet må også indgå i vurderingen i relation til den enkelte patient. - P-piller og gestagen spiral kan ud fra effektivitet og lav bivirkningsprofil anbefales som førstevalgs behandling. - Hormonel medicinsk behandling kan initieres hos patienter mistænkt for endometriose med smerter, hvor der ikke er absolut operationsindikation som fx ved store endometriomer, stenose af ureteres eller tarm, differentialdiagnostisk uafklaret. Det er vist at hormonel behandling har god effekt på smerter. Ved insufficient effekt af medicinsk behandling må laparoskopi overvejes. Ved laparoskopi tilstræbes excision af alle synlige endometrioseelementer. Hos patienter med sikker diagnose kan ændring i behandlingsstrategien overvejes, evt. kan man forsøge at kombinere flere medicinske behandlinger. Hormonel behandling efter operation bør altid tilbydes, da det nedsætter risikoen for recidiv. P-piller - Monofasiske P-piller er vist at være effektive til at nedsætte smerter hos patienter med endometriose, herunder dysmenoré, dyspareuni og ikke menstruationsrelaterede smerter. - P-piller kan ordineres i lange individuelle cykli eller kontinuertligt. Ved langvarig behandling vil der oftest komme gennembrudsblødning, hvor en pause på 4-5 dage tilrådes. - Valg af p-pille: Monofasiske 2. generations p-piller foretrækkes som første valg, med mindre andre forhold tilsiger at bruge 3. eller 4. generations p-piller. Gestagen spiral - Gestagen spiral er vist effektiv til at behandle endometrioserelaterede smerter samt til at forebygge recidiv af smerter efter operation. - Oftest vil gestagenspiral med højt hormonindhold vælges. - Ved manglende blødningsregulation kan man forsøge at supplere med peroral gestagen eller p-piller i en periode. Peroral gestagen Perorale gestagener er vist at have positiv effekt på endometriose relaterede smerter. Man må dog ofte op i relativt høje doser for at opnå sufficient blødningsregulation og dermed øges forekomsten af bivirkninger. Bivirkninger er kvalme, akne, hovedpine, vægtøgning, væskeretention, brystspænding, humørsvingninger, vaginal tørhed og nedsat libido. Der er ikke evidens for, at gestagen givet som depot er mere effektivt mod endometriosesmerter end peroral behandling, men det er forbundet med signifikant flere bivirkninger og anbefales derfor ikke generelt. - Præparater: - Desogestrel (Cerazette): 75 mg evt. 150 mg x 1 dagl. - Dienogest (Visanne): 2 mg x 1 dagl - Medroxyprogesteronacetate (Provera): 10-20 mg x1 dagligt Gonadotropin-realeasing hormone (GnRH-analog) GnRH analoger med eller uden add-back (østrogentilskud for at undgå eller lette utilsigtet bivirkninger af GnRH`s antiostrogene effekt) er vist effektive til at mindske endometriose relaterede smerter. Behandlingen er dyr og er forbundet med betydelige bivirkninger. Den bør derfor kun vælges i særlige tilfælde hvor anden behandling ikke er mulig eller som forbehandling til fertilitetsbehandling. GnRH analog behandling kan maximalt gives i 6 måneder uden add-back da der herefter er risiko for permanent skade på knoglemineralindholdet. Ved bivirkninger eller langtidsbehandling kan man som add-back give et kontinuerligt kombinationspræparat med naturligt østrogen (1-2 mg) og gestagen uden pauser. Behandlingen initieres optimalt i lutealfasen (fra 21. dag til 4. dag) for at undgå udvikling af follikelcyster såkaldt ”flare-up” (opblussen). Efter operation og som forbehandling til fertilitetsbehandling kan behandlingen dog med fordel initieres umiddelbart efter operationen da der undertiden går flere måneder inden fertilitetsbehandlingen kommer i gang. Andet Aromatase hæmmere kan overvejes i enkelte tilfælde i kombination med GnRH analog eller p-piller hos fx patienter med dyb endometriose. Behandlingen er dog forbundet med betydelige bivirkninger og vil derfor oftest være en specialist opgave på et af centrene for højt specialiseret behandling og når andre såvel kirurgiske som medicinske muligheder er forsøgt. Postmenopausal hormonbehandling til patienter med endometriose. Generelt anbefales et kontinuerligt kombinationspræparat med naturligt østrogen og gestagen, og der vælges lavest mulige dosis og kortest mulige tidsrum. Dette gælder også patienter der har fået foretaget hysterektomi og bilateral salpingo ooforektomi. Kirurgisk behandling Kirurgisk fjernelse af endometriosevæv er vist at have positiv effekt på endometriose relaterede smerter. Hovedprincippet er derfor fjernelse af alt synligt endometriosevæv, dog under hensyntagen til evt. organinvolvering. Hos kvinder i fertil alder ønskes generelt bevarelse af genitalia interna mens mere radikale indgreb kan overvejes hos perimenopausale kvinder. Laparoskopi er standard, idet man ønsker at undgå yderligere risiko for adhærencedannelse, som anses for at være større ved åben kirurgi. Endometrioselæsioner kan variere betydeligt i udseende, lokalisation og størrelse. Patienter som er multiopererede eller som mistænkes for svær eller avanceret endometriose (herunder bl.a. tarm og blære) bør henvises til Rigshospitalet eller Skejby Sygehus, som har højt specialiseret funktion for dette. Kirurgisk procedure - Hele abdomen efterses for endometriose elementer og adhærencedannelser, herunder peritoneum over hepar og appendix. - Adhærencer udløses således at anatomien gendannes. - Synlig endometriose excideres (histologi), alternativt laserevaporeres. Områder der ikke kan excideres fx bagsiden af uterus kan elkoaguleres. - Hvis man peroperativt finder massive adhærencer og endometriose samt evt. relation til hulorgan (tarm, blære, ureter) bør indgrebet afsluttes (laparotomi bør undgås) og patienten efterfølgende viderehenvises til afdeling med højt specialiseret funktion. - Der bør i operationsbeskrivelsen noteres r-AFS-score (klassifikation af endometriosens sværhedsgrad). Endometriomer: Overordnet anbefales kirurgisk fjernelse af cystekapslen, da dette er vist at give mindst risiko for recidiv, færre smerter og bedre chance for graviditet. Kapslen på en endometriosecyste er dog oftest betydeligt adhærent til ovarievævet. Der er vist at fjernelse af endometriomer oftere medfører tab af ovariefunktion (mindre volumen, fald i Anti Müllersk Hormon (AMH)) end ved fjernelse af andre typer cyster. Man skal derfor være yderst forsigtig for at minimere skaden på ovariet. Operation på fertile kvinder bør derfor primært foretages/superviseres af erfaren speciallæge. Hos endometriosepatienter med fertilitetsønske som har recidiv af cyster eller har bilaterale cyster som ”kissing ovaries” bør præoperativ henvisning til højt specialiseret center overvejes, da der i sidstnævnte tilfælde er påvist høj forekomst af aflukket fossa douglasi, tarminvolvering, tubar endometriose og betydeligt længere operationstid – og dermed forekomst af svær/avanceret endometriose. Der er også øget risiko for tab af ovarievæv i forbindelse med operationen. 3. Nedsat fertilitet Svær endometriose er forbundet med nedsat fertilitet mens betydningen af mindre endometriose områder for fertiliteten er mere usikker. Fjernelse af endometrioseforandringer i stadium I og II er dog i få undersøgelser vist at have en positiv effekt på graviditetsraten. Patienter med uhonoreret graviditetsønske: - Minimal/mild endometriose (stadium I og II) Forsøge at opnå graviditet spontant i ca. 6-9 mdr. Herefter henvisning til fertilitetsbehandling. Afhængig af kvindens alder og historik kan stimulation og homolog intrauterin insemination (IUI-H), da der er påvist højere fødselsrater end ved spontant forløb overvejes, ellers henvisning til IVF. Henvisning til evt. laparoskopi med fjernelse af peritoneal endometriose kan overvejes hvis fertilitets behandling ikke er en mulighed. - Moderat/svær endometriose (stadium III og IV) Der er ikke nogen kontrollerede studier der har sammenlignet fertilitetsoutcome hos infertile patienter med svære endometriose med og uden forudgående operation. Der er dog flere cohortestudier der viser spontane graviditets rater på over 50 procent efter operation og det er over dobbelt så høje, som de der er rapporteret under afventende regimer. Beslutning om operation før evt. IVF behandling afhænger derfor af patientens symptomer og alder. Ved smerter og længerevarende infertilitet vil man ofte foretage operation og derefter initiere nedregulering med henblik på IVF. - Endometriomer Ved mindre eller moderate endometriomer hos kvinder med uhonoreret graviditetsønske uden betydelige symptomer bør direkte henvisning til fertilitetsbehandling overvejes, da det ikke er vist at fjernelse af endometriomer forud for IVF behandling øger graviditetsraten. Endometriomer over 6-7 cm vil oftest kræve forudgående operation dels pga. smertegener og dels pga. problemer i forbindelse med ægudtagning. - Endometriose og IVF-behandling Superlang nedregulering med GnRH analog i 4-6 måneder synes at medføre højere graviditetsrate hos endometriosepatienter sammenlignet med almindelig lang og kort nedregulering. 4. Efterbehandling og kontrol Efter operation bør man sikre sig en plan for efterbehandling og kontrol. Patienten tilbydes kontrol efter 4-6 måneder for at sikre at den medicinske behandling er optimal og sufficient. Hvis patienten er velbefindende kan hun afsluttes og overgå til behovsrelateret kontrol hos praktiserende gynækolog. 5. Organisering af behandlingen af endometriose Sundhedsstyrelsens vejledning vedrørende specialeplanlægning følges således at endometriose patienter med mild og moderat endometriose kan behandles på alle gynækologiske afdelinger i Region Sjælland og Region Hovedstaden. Patienter med svær eller avanceret (tarm, septum rektovaginale, blære, ureter, vagina) endometriose bør henvises til behandling på Rigshospitalet eller Skejby Sygehus som har højt specialiseret funktion på området. 6. Diagnosekoder ###TABEL_1### Ansvar og organisering - Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger. - Center-, afdelings- og klinikledelser i gynækologiske og obstetriske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning - og hvor relevant konkretisering heraf. - Den enkelte medarbejder i gynækologiske og obstetriske afdelinger er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen. Referencer - Members of the Endometriosis Guideline Core Group, ###NAVN###, ###NAVN###; ESHRE Endometriosis Guideline Group.Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2): - ###NAVN###. Endometriosis.N Engl J Med. 2020 Mar 26;382(13):1244-1256. doi: 10.1056/NEJMra1810764. - ###NAVN###. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception. Cochrane.Database.Syst.Rev. 7:CD004695, 2014. - Pre- and postsurgical medical therapy for endometriosis surgery. ###NAVN###.Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 18;11(11):CD003678. doi: 10.1002/14651858.CD003678.pub3 - ###NAVN###, and C. Farquhar. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane.Database.Syst.Rev. 1:CD005072, 2013. - ###NAVN###. Efficacy of the levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of recurrent pelvic pain in multitreated endometriosis. J.Reprod.Med. 56 (11-12):497-503, 2011. - ###NAVN###. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane.Database.Syst.Rev. 3:CD002122, 2012. - ###NAVN###. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane.Database.Syst.Rev. (12):CD008475, 2010. - ###NAVN###. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 23;10(10):CD011031. doi: 10.1002/###TELEFON###.CD011031.pub3.PMID: ###TELEFON### - ###NAVN### "Kissing ovaries": a sonographic sign of moderate to severe endometriosis. Fertil.Steril. 83 (1):143-147, 2005. - T. Z. Jacobson, J. M. Duffy, D. Barlow, C. Farquhar, P. R. Koninckx, and D. Olive. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane.Database.Syst.Rev. (1):CD001398, 2010. - ###NAVN###. Bazot Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, Volume 48, Issue 3 p. 318-332 Bilag Ingen.