Early Warning Score (EWS) - basale somatiske observationer af psykiatriske patienter - voksne Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Formål Vejledningen skal sikre - Tidlig opsporing af kritisk somatisk sygdom hos indlagte patienter, så udviklingen af alvorlige komplikationer forebygges ved at begynde behandling i tide. - At det læge- og sygeplejefaglige personale er bekendt med hvilke somatiske basisobservationer, der skal måles og hvilke handlinger, der skal iværksættes. Målgrupper og anvendelsesområde Alle indlagte patienter over 18 år i Psykiatrien Region Hovedstaden og Region Sjælland. Det læge- og sygeplejefaglige personale, der er involveret i behandling og pleje af patienterne, som har ansvaret for observation og opfølgning på observationsfund Definitioner Akut forværring af vitale værdier: En tilstand med afvigelser i vitale parametre, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet kan føre til organsvigt og død eller varige tab af fysisk og/eller mental funktionsevne. AVPU: Systematik til hurtig vurdering af bevidsthedsniveau A for Alert* (= vågen og orienteret), V for Verbal/Voice (= reagerer på tiltale), P for Pain (= reagerer på smertestimuli), U for Unresponsive (= bevidstløs og reagerer ikke). EWS: Forkortelse for Early Warning Score, en algoritme som på baggrund af: måling af respirationsfrekvens, saturation, ilttilskud (forekommer kun sjældent i psykiatrien), temperatur, blodtryk, puls og bevidsthedsniveau, anviser handlinger fx hvornår læge skal kontaktes og hvornår vitale værdier måles igen. EWS-skema: Specifikt observationsskema – i vurderingsskemaet ”Vitale/smerter”- og EWS-skemaet på Rover/Zebra til dokumentation af alle vitale værdier, der måles på en patient. Skemaet angiver grafisk markering af grænser mellem normale/acceptable værdier og afvigende værdier. Handlingsalgoritme: Systematisk og standardiseret beslutningsstøtte til klinikere med anbefalinger om handlingstiltag på baggrund af en udregnet EWS, herunder fortsat observationshyppighed og lægetilkald. Nyopstået forvirring: En patient kan være vågen, men forvirret, hvor personalet skal være opmærksomme på udvikling af en delirøs tilstand. Se afsnit om Anvendelse af EWS og kritiske observationsfund (link). Rover/Zebra: mobile enheder der bruges til registrering af patientdata som direkte overføres til SP. Fremgangsmåde Observation af vitale værdier - hyppighed Alle indlagte voksne patienter skal følge EWS algoritmen. Fravigelser fra algoritmen er en lægelig beslutning som skal journalføres. Første EWS skal så vidt muligt udføres inden for ½ time efter ankomst. I akutmodtagelsen vil EWS måling ske i forbindelse med triageringen - se RHP vejledningen Triage af den akutte patient i psykiatrien. Intervallet til næste måling af EWS afhænger af den aktuelle score. EWS udføres uafhængigt af det tildelte observationsniveau - se Observationsniveauer i psykiatrien Følgende vitale værdier indgår i EWS: - Respirationsfrekvens - Saturation - Ilttilskud (forekommer sjældent i psykiatrien) - Temperatur - Blodtryk - Puls - Bevidsthedsniveau Måling af vitale værdier og risikoscoring er en integreret del af den samlede sundhedsfaglige vurdering af patientens tilstand - hos alle patienter. Monitoreringshyppigheden bliver anvist af EWS. Personalet skal følge EWS algoritmens anvisning med de eventuelle afvigelser lægen har ordineret. EWS videregives ved vagtskifte, hvis patienten flyttes til andet psykiatrisk afsnit eller flyttes til et somatisk afsnit. Vitalværdier - graduering af afvigelser til scoringssystem Personalet dokumenterer de målte og observerede værdier på Rover/Zebra eller i vurderingsskemaet vitale/smerter, hvor EWS skemaet indgår. Når alle værdierne fra EWS er dokumenteret på samme tidspunkt, beregner SP automatisk EWS. På sygeplejerskernes opgaveliste fremgår, hvornår næste EWS skal udføres. Når der er behov for ekstra måling af enkeltværdier, f.eks. i forbindelse med blodtrykskontroller, indføres disse værdier også i EWS observationsskemaet. I de situationer er der ikke krav om måling af de øvrige værdier, og SP beregner ikke EWS. Handlingsalgoritme ###TABEL_1### *Se afsnit om Fleksibel observationshyppighed i sovende timer. Vigtigt! Orienter vagthavende læge ved bekymring om patientens tilstand, uanset EWS. Orienter vagthavende læge ved et markant fald eller stigning i en enkelt værdi, som trods dette holder sig inden for en score 0 (f.eks. fald i systolisk BT fra 180 til 115). Fleksibel observationshyppighed i sovende timer Gælder kun for patienter med grønne værdier. Hvis den første EWS er udført mellem kl. 14-02 kommer næste EWS først på opgavelisten kl. 08.00 og hvis første EWS er udført mellem kl. 02-14 kommer næste EWS på opgavelisten kl. 20. Hermed undgår patienten forstyrrelser i nattesøvnen. Særlige opmærksomhedsområder EWS-algoritmen tager ikke højde for nyopståede ændringer i patientens tilstand under indlæggelsen. Derfor skal plejepersonalet altid udføre en ny EWS, hvis patientens tilstand ændres væsentligt. Denne ”ekstra” EWS vil afbryde en eksisterende ”grøn” EWS algoritme, hvis EWS er større end 1, hvis EWS er 0-1 vil den eksisterende algoritme fortsætte uændret. Nye EWS-værdier måles ved f.eks.: - Nyopstået forvirring eller forværring af forvirring kan være udtryk for, at der ligger alvorlige underliggende årsager bag - årsager som kræver en hurtig klinisk vurdering som f.eks. mistanke om delirium, sepsis eller neurologisk årsag. Orienter vagthavende læge ved nyopstået forvirring. - Akut kritisk sygdom. Alene diagnose eller symptomer på, f.eks. akut koronar syndrom (AKS) eller intoxikation tilsiger ny EWS. Lægen tager stilling til EWS hyppighed og evt. specifikt observationsskema. - Patienter, der har indtaget, eller får lægeordineret metadon (eller buprenorfin) i forbindelse med benzodiazepiner, skal have taget hyppigere EWS, da patienten kan få pludseligt udsættende respiration. Lægen skal tage stilling til hyppighed af registrering af respirationsfrekvens - se Akutte abstinenstilstande og forgiftninger hos stofafhængige, herunder GHB, behandling af - Ved mistanke om indtagelse af øvrige rusmidler. OBS: For scoring af patienter med abstinenser, henvises til Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring. Efter endt abstinensbehandling overgås til EWS. Anvendelse af EWS og akut kritisk sygdom Der er tale om akut kritisk sygdom, hvis patienten over minutter, timer eller få dage i tiltagende grad viser: - Tegn på pludselig ændring i fysisk tilstand - Usammenhængende i tale og tanker - Svær at fastholde i samtalen, springer i emner/falder hen - Ændrer psykomotorisk tempo. Urolig/sløv - Angiver (ikke habituelle) synshallucinationer - symptomer er svingende over døgnet, oftest med forværring i aften/nattetimerne - Påvirkede vitale parametre Ovenstående kan være symptomer på organisk delirium eller anden akut tilstand og udløsende somatiske årsag skal udredes. - Personale foretager fornyet EWS jf. denne instruks - Kontakt læge og anvend ISBAR til systematisk kommunikation - Klinisk personale er ved patienten indtil lægen kommer og lægger plan og observationsniveau (link til VIP om OBS-niveauer) Ovenstående symptomer kan også være udtryk for medicinsvigt, f.eks. kan en patient som har diagnosen paranoid skizofreni blive urolig og synshallucineret ved medicinsvigt Acceptabel kronisk værdi Patienter med kronisk sygdom: Lægen har mulighed for at angive en acceptabel kronisk værdi for patienter med en diagnosticeret kronisk sygdom. En acceptabel kronisk værdi (kronikerværdi) er et interval for en given vitalparameter, som ligger uden for det normale EWS-interval, som følge af kronisk sygdom hos den konkrete patient. Der er tale om en kronisk værdi, når det konkrete vitalparameter altid er påvirket, også når patienten ikke er indlagt. Det kan f.eks. være en patient med KOL eller en patient med habituelt forhøjet blodtryk. Når lægen vurderer, at EWS monitoreringshyppigheden skal modificeres, som følge af patientens kroniske sygdom, ordinerer lægen en acceptabel kronisk værdi i den konkrete vitalparameter. Værdien anføres på EWS aktiviteten, og lægen dokumenterer begrundelse i journalen. En score på baggrund af en kronisk værdi tælles med i den totale EWS, og trækkes automatisk fra i rubrikken lige under, som angiver den anbefalede monitoreringshyppighed. Afviger den målte værdi fra den læge-ordinerede kroniske værdi, trækkes scoren ikke længere fra i den totale EWS. OBS! Kroniske værdier skal anføres ved hver ny indlæggelse. Hvis der er behov for ilttilskud eller måling af diureser skal patienten altid konfereres med somatisk læge og flytning overvejes. Patientovergange Patienter, der skal flyttes til andet afsnit/afdeling/hospital, skal have målt EWS inden for 1 time før overflytningen, uanset om der er tale om flytning internt i psykiatrien eller til somatisk afdeling. Ved modtagelse af en flyttet patient på psykiatrisk afdeling skal EWS gentages senest en time efter ankomst til nyt afsnit/afdeling. EWS-scoren videregives mundtligt ved overflytning. Patienter der krydser regionsgrænsen udskrives og modtagende afsnit foretager ny EWS, som ved ny indlæggelse. Fravalg af EWS I tilfælde, hvor patienten ikke ønsker/kan samarbejde omkring måling af vitale værdier, skal personalet markere det i SP. Der vil efterfølgende komme en daglig påmindelse. Lægen kan dog beslutte at udskyde, hvornår patienten skal motiveres for EWS måling igen. Sygeplejersken registrer dette i rækken ”EWS måling ikke mulig” og med lægens navn i kommentarfeltet. Der kan vælges mellem at få ny reminder i opgavelisten om 1 uge eller 1 måned. Begrundelsen for, hvorfor EWS ikke kan gennemføres, f.eks. uro, skal dokumenteres i rækken ”begrundelse for manglende EWS måling”. Ansvar og organisering - Afdelingsledelsen har ansvaret for, at vejledningen implementeres samt for at sikre, at denne indgår som en del af introduktionsprogrammet til nyansatte. - Personale, der observerer og behandler patienter, er ansvarlige for at kende og anvende vejledningen. Referencer Tværregionale vejledninger - Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme - Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring - Akutte abstinenstilstande og forgiftninger hos stofafhængige, herunder GHB, behandling af - Observationsniveauer i psykiatrien RHP vejledning - Triage af den akutte patient i psykiatrien Bilag Ingen.