EKG hos børn og unge op til 18 år - læsning og tolkning Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Formål At understøtte ensartet læsning og tolkning af EKG på børn i alle aldre. Målgrupper og anvendelsesområde Læger og sygeplejersker på børneafdelinger og akutmodtagelser og akutklinikker. Definitioner Ingen. Fremgangsmåde EKG skal optages elektronisk (se på apparatet hvordan det gøres) og kan derefter ses i både SP under procedurer og i Kardia eller i MUSE EKG. Der står som oftest en vejledning på EKG-apparatet hvordan EKG optages. Væsentlige forskelle mellem voksne og børns EKG: - Hjertefrekvensen er højere - EKG ‘ets tidsintervaller er kortere - Højresidig dominans hos nyfødte og spædbørn - T-takken er normalt inverteret i V1 (evt. også i V2 og V3) fra 3. levedøgn til ca. 6 års alder. Men T-takken i V1 kan være negativ nærmest hele livet og især i de unge år. Eksempler på indikationer for at tage et EKG: - Besvimelsestilfælde - Brystsmerter - Hjertebanken - Cyanose - Nyopdaget mislyd - Visse forgiftninger og elektrolytforstyrrelser - Strømstød. Systematisk vurdering af et EKG: 1. Patientidentifikation og dato Tjek at det er den rigtige patient. 2. Optagelseskriterier Standard hastighed (25 mm/s), ét stort tern (5 mm) = 0,2 s, ét lille tern (1 mm) = 0,04 s. Standard amplitude er 10 mm/mV. 3. Rytme Sinus rytme (der er lige så mange QRS-komplekser som P-takker, og hver P-tak følges af et QRS-kompleks). P-aksen er mellem 0 og 90 grader og P-takkerne er således altid positive i I og aVF (se figur 1). En afvigende P-akse indikerer en atrial rytme. Dvs. at depolariseringen ikke starter i sinusknuden, men i et andet område af atrierne. 'Vandrende' atrial pacemaker (skiftende P-tak akse) findes hos nogen hjerteraske børn. Sinusarytmi er en variation i hjerterytmen associeret med respirationen, og er et normalt fænomen. Paroxystisk supraventrikulær takykardi (SVT). Typisk giver det en meget hurtig, regelmæssig frekvens (ofte 250-300 slag/min, eller fingerregel over 220 minus alder, dvs. 10 år obs SVT hvis frekvens er over 220-10= 210 slag/min) med smalle komplekser. 4. Frekvens Frekvensen (slag/min) = 300/antal store tern mellem to R-takker ved standard hastighed. 5. QRS-aksen Den normale QRS-akse varierer med alderen, se normalværdier. Overordnet betragtet er der normal QRS-akse hos børn, hvis QRS kompleks i aVF og afledning I er positive. Hvis man ønsker at beregne den mere specifikt gøres det på følgende måde. Find den standardafledning, hvor QRS-komplekserne totalt er isoelektriske (lige meget over og under basislinien). Se på akse-diagrammet og find den afledning, som er vinkelret på den isoelektriske afledning, der vil oftest være 2 og det er den med det positive udslag. som svarer til cirka-aksen. Figur 1 Årsager til aksedeviation. Højresidig akse: normal i neonatale, højresidig ventrikel hypertrofi, intraventrikulær grenblok. Venstresidig akse: Venstresidig ventrikel hypertrofi, tricuspidal atresi, intraventrikulær grenblok. Superior akse (aVF negativ): Atrioventrikulær septum defekt/Primum ASD 6. Overledning (se referenceværdier i tabel nedenfor) Varigheden i sekunder af et givet interval beregnes ved at måle intervallet i mm og gange med 0,04. Den normale varighed af et givet interval varierer med alderen, se normalværdier sidst i dokumentet. P-takker Høje P-takker (over 2,5 mm i afledning II) indikerer hypertrofi af højre atrium (f.eks. medfødt PS). Brede P-takker (over 2 mm i afledning II) indikerer hypertrofi af venstre atrium, ses ved store venstre til højre shunter (f.eks. VSD og PDA). QRS-komplekser Bredden og amplituden af QRS-komplekser varierer med alderen. Hvis R i V6 plus S i V1 er større end sv.t alderen er det tegn på venstresidig ventrikelhypertrofi. Hvis R i V1 og S i V6 er større end sv.t alderen er det tegn på højresidig ventrikelhypertrofi. Årsager til breddeøgede QRS-komplekser: Grenblok, ventrikulære komplekser, pacemaker rytme, ventrikulær præexcitation, effekt af medikamina/elektrolyt abnormiteter. Inkomplet højresidigt grenblok er et normalt fund hos børn og atleter. Hvis der er komplet grenblok (grenblok og breddeøgede komplekser) kan tilstedeværelse af ventrikulær hypertrofi og iskæmi ikke vurderes i EKG'et. Komplet grenblok er altid et abnormt fund. T-takker Er normalt inverteret i V1 (evt. også i V2 og V3) fra 3. levedøgn til ca. 6 års alder. Men T-takken i V1 kan være negativ nærmest hele livet og især i de unge år. Positiv T-tak i V1 (alder over 3 dage og under 6 år) er mulig patologisk – kan tyde på højresidig ventrikelhypertrofi. Negativ T-tak i V6 er tegn på venstresidig belastning/hypertrofi/kardiomyopati. T-takker højere end 7 mm i en standardafledning eller højere end 10 mm i en præcordial afledning er høje. Høje T-takker er et tegn på venstresidig ventrikulær volumen overload eller hyperkaliæmi. PR-interval (måles fra starten af p-takken til starten af QRS-komplekset). Forlænget overledning ses ved 1. grads AV-blok. For hurtig overledning ses ved tilstande med præeksitation (evt. delta-tak/bue (Wolff-Parkinson-White's syndrom)). QT-interval QTc = QT (i sek.)/√RR (i sek.) Bazett formel. QTc beregningen er usikker ved hjertefrekvens hhv. lavere end 50 og højere end 100. Hvis hjertefrekvens er over 100 kan Fridericia’s formel anvendes QTc = QT/ 3√RR . Det korteste RR-interval findes og måles, helst i lead II eller V5. Igennem den efterfølgende T-taks nedadgående ben tegnes en tangent. QT måles fra Q-takkens begyndelse til tangentens skæringspunkt med EKG basislinien. I SP/elektroniske programmer udregnes QTc automatisk, erfaringsmæssigt er der en tendens til overestimering. Derfor er en manuel beregning særlig vigtig, hvis QTc automatisk er beregnet som for langt. Normalt QTc skal være mindre end 0,49 s de første 6 levemåneder derefter under 0,45 s. Forlænget QT-interval er en risikofaktor for udvikling af ventrikulær arytmi. ST-segment Normalt isoelektrisk. En afvigelse på mere end 2 mm i præcordialafledningerne er patologisk. Abnormt ST-segment ses ved pericarditis, myocardieiskæmi, myocaridieinfarkt, udtalt ventrikelhypertrofi med belastning og ved digitalisering. Ansvar og organisering - Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger. - Center-, afdelings- og klinikledelser i børneafdelinger og akutmodtagelser er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant, for at konkretisere denne vejledning lokalt. Referencer - Rhoades RA, Tanner GA. Chapter 13: The Electrical Activity of the Heart. Medical Physiology 2th ed.: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 219-36. - Garekar S, Epstein ML, Kamat D et al. Electrocardiogram Basics for the Busy Pediatrician. Clin Pediatr. 2006;45:597-604. - Sharieff GQ, Rao SO. The Pediatric ECG. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 195-208. - Tschudy MM, Arcara KM. Chapter 7: Cardiology. The Harriet Lane handbook, a manuel for pediatric house officers 19. ed.: Elsevier Mosby :MD Consult; 2011. p. 169-183. Tværregionale dokumenter - Måling af EKG - Synkope hos børn og unge op til 18 år - udredning og behandling - Blodtryksmåling hos børn og unge - Kardiel mislyd hos børn og unge - Elektriske forbrændinger - behandling Regionalt dokument - Kardia EKG Bilag Ingen.