Dysfagi og funktionsnedsættelser i ansigt, mund og svælg - ergoterapeutisk intervention - voksne

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold
- Indledning
- Henvisning
- Undersøgelse/vurdering
- Intervention

Formål
- At understøtte et ensartet grundlag og udførelse af ergoterapeutisk undersøgelse og intervention ift. vurdering og behandling, samt dokumentation af patienter med funktionsnedsættelser i ansigt, mund og svælg, herunder dysfagi.
- At sikre optimal aktivitet og deltagelse indenfor aktiviteten at spise og drikke under hensyntagen til patientens problematikker og beskyttelse af luftveje. 
- At understøtte ergoterapeutisk deltagelse i tværfagligt samarbejde mhp. at forebygge komplikationer som f.eks. aspirationspneumoni, dehydrering, insufficient ernæring, forlænget indlæggelsestid, urinvejsinfektion.

Målgrupper og anvendelsesområde
Ergoterapeuter i Region Hovedstaden og Region Sjælland, som arbejder med indlagte patienter, der har funktionsnedsættelser i ansigt, mund og svælg, herunder dysfagi.

Definitioner
Aspiration: Indtrængen af materiale (sekret, mad/drikke) i de øvre og nedre luftveje efter det har passeret stemmelæberne. En normal reaktion på aspiration er at hoste og synke eller spytte ud. Der kan forekomme silent aspiration, hvilket er aspiration uden at patienten bemærker det og uden hostereaktion. Der kan dog være kliniske tegn på silent aspiration, såsom rallende vejrtrækning, subfebrilia og gentagne pneumonier (1,2).
Aspirationspneumoni: En bakteriel pneumoni forårsaget af aspiration af patogene bakterier fra koloniseret oropharyngealt sekret eller ventrikelindhold (3).
Dysfagi: Dysfagi er en samlet betegnelse for vanskeligheder med at spise og drikke samt synke mundvand. Dysfagi er et symptom ved mange sygdomme og tilstande (neurologiske lidelser med motoriske, sensoriske, og/eller perceptive og kognitive problemer, medicinske tilstande, delir, sygdomme der medfører strukturelle forandringer i det muskulo-skelettale system, almen svækkelse, infektioner i mund og svælg, benigne og maligne tumorer i hoved-hals-området samt psykiske problemer). Dysfagi står i tæt koordination med respiration og kan forværres eller påvirkes af forandret respiration (1,4). Dysfagi kan resultere i nedsat synkesikkerhed med risiko for kvælning, aspiration og aspirationspneumoni eller i nedsat synkeeffektivitet med øget risiko for under- eller fejlernæring og dehydrering (4–8).
Der skelnes mellem øvre og nedre dysfagi:
- Øvre dysfagi er relateret til mund og svælg.
- Nedre dysfagi er relateret til spiserør og mavesæk (1).
Funktionsnedsættelser af ansigt, mund og svælg der kan påvirke synke-, spise- og drikkefunktion samt mundhygiejne, og (non)verbal kommunikation: Disse kan indebære central- eller perifer facialisparese med bl. a. hypo- og hypertonus af ansigtets muskulatur, tunge-, ganesejls- og svælgparese, hyper-eller hypokinesier (rigor, tremor, myokloni), strukturelle forandringer, såsom ar, ødem, manglende strukturerer pga. operation for hoved-hals cancer, sår, fibrose, xerostomi (mundtørhed), facio-oral apraksi, sensibilitets forstyrrelser i og omkring ansigt, mund og svælg, posturale problemer og nedsat hovedkontrol, forandret respiration, sarkopeni (Tabet af muskelmasse ved normal aldring (12)), presbyfagi (4,9,10). 
Presbyfagi: Presbyfagi er naturlige karakteristiske forandringer i synkefunktionen hos raske ældre. Det manifesterer sig ved reducering af muskelmasse og påvirkning af strukturerne relateret til synkefunktionens tempo, fleksibilitet og styrke. Presbyfagi i kombination med den ældre skrøbelige patient betyder, at den ældre har større risiko for at udvikle dysfagi (11).

Fremgangsmåde

1. Indledning
Undersøgelse, vurdering og intervention af ansigt, mund og svælg, herunder dysfagi, udføres af en ergoterapeut med relevante kompetencer på området. Det anbefales at der lokalt arbejdes med implementering af Ergoterapeutforeningens anbefalinger til ergoterapeutisk viden, færdigheder og kompetencer indenfor dysfagi og aktivitetsproblemer med at synke-spise-drikke (13). Ergoterapeuter på niveau A (Basalt) arbejder under supervision af ergoterapeuter på niveau B eller C.

2. Henvisning
Det tilstræbes, at patienter med mistanke om dysfagi vurderes af en ergoterapeut indenfor 24 timer efter henvisning til ergoterapeut. Patienter der ikke er omfattet af rammeordination henvises til ergoterapeut jf. lokale procedurer. Såfremt der ikke er rammeordination, bør henvisning til ergoterapi først sendes efter udført screening for dysfagi, samt en afdækning af evt. habituelle problematikker med at spise og/eller drikke. Indikation for ergoterapeutisk tilsyn bør beskrives i best./ord.

3. Undersøgelse/Vurdering
Den ergoterapeutiske vurdering tager udgangspunkt i patientens diagnose, aktivitetsproblemer, ressourcer, og omgivelsesfaktorer. Der foretages specifik klinisk undersøgelse af ansigt, mund, svælg, åndedræt, lyd og stemme med særlig betydning for den præorale- orale-, pharyngeale-, og oesophageale fase. Der tages udgangspunkt i vurderingsskema i Sundhedsplatformen (SP) ”dysfagi”. Der sættes mål for behandlingen, så vidt muligt med inddragelse af patienten og/eller de pårørende, og der lægges en ergoterapeutisk behandlingsplan, som løbende evalueres.
Instrumentel undersøgelse: Ved særlige komplekse problemstillinger kan instrumentelle undersøgelser anvendes som supplement til den kliniske undersøgelse (1), herunder:
- Videofluroskopisk Evaluering af Synkefunktion (VFES).
- Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion (FEES).

4. Intervention
- Den ergoterapeutiske intervention tager udgangspunkt i klinisk og evidensbaseret praksis omkring dysfagi, herunder Facio Oral Tract Therapy (F.O.T.T.) (14), Castillo Morales, sensomotorisk undersøgelse og andre relevante vurderings- og behandlings principper.
- Den ergoterapeutiske intervention er en vekselvirkning mellem vurdering, behandling og evaluering via klinisk ræsonnering. Der bør tilbydes træning efter vurderet behov og potentiale.
- På baggrund af vurderingen udarbejder ergoterapeuten en spise-/drikkevejledning i SP med præcisering af om og hvilken modificering af mad og væske, der skal foretages, for at patienten kan spise og drikke med sufficient beskyttelse af luftveje. Støtte- og sikkerhedsforanstaltninger før, under og efter måltidet beskrives. Der udarbejdes en spise- og drikkeinformation som er enslydende med vejledningen i SP. Papirudgaven opbevares synligt på patientstuen og henvender sig til patienten, det tværfaglige team, samt pårørende, der yder måltidsassistance (1). Spise-/drikkevejledningen skal følges af andre relevante faggrupper, og hjælpere eller pårørende skal informeres og vejledes af ergoterapeut, hvis det vurderes forsvarligt, at de hjælper patienten med at spise og drikke. Ergoterapeuten opdaterer spise-/drikkevejledningen ved ændringer. 
- Ergoterapeuten opretter en best./ord.: Intet pr. os (pga. fejlsynkning) når det vurderes, at patienten ikke kan indtage hverken drikkelse eller mad sikkert. Når best./ord.’en er bestilt, kommer der et rødt banner i patientens resume i SP. Best/ord’en fjernes af ergoterapeut eller plejepersonale, når patienten kan indtage væske og/eller mad per os.
- Hvis patienten er i stand til at selvtræne og det vurderes relevant, instrueres patienten i selvtræningsøvelser, og disse justeres i takt med patientens forløb.
- Der gives orientering/vejledning til patient og/eller pårørende, f.eks. i form af information om dysfagi, graduering af kost- og væskekonsistenser eller risikofaktorer, som f.eks. pneumoni.
- Den ergoterapeutiske intervention afsluttes, når det vurderes at patienten ikke kan profitere yderligere af ergoterapeutisk intervention.
- Ved overgang mellem hospital og kommune skal der tages stilling til, om patienten fortsat har behov for ergoterapeutisk intervention, og derved skal have genoptræningsplan med ved udskrivelse.

Ansvar og organisering
- Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger.
- Center-, afdelings- og klinik ledelser for ergoterapeuter har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning og hvor relevant konkretisering heraf.
- Den enkelte ergoterapeut i har ansvaret for at kende og anvende vejledningen.

Referencer
- Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for øvre dysfagi. Sundhedsstyrelsen. 2015.
- Ramsey D, Smithard D, Kalra L. Silent aspiration: What do we know? Vol. 20, Dysphagia. 2005.
- Madsen, Line (Glostrup); Poulsen, Mette (Horsens); Behzadl, Melke (Aalborg); Højland, Rikke (Aalborg); Bender, Anne Birgit (Aalborg); All, Zahida (Aalborg); Møller K (Rigshospitalet). National guideline vedrørerende pulmonale aspirationssyndromer [Internet]. 2016.
- Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg : undersøgelse og behandling af dysfagi og tilgrænsende problemer. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard; 2020. 224 sider. (Ergo/fys Munksgaard).
- van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JNO, Bronkhorst EM, Schols JMGA, de Baat C. Risk Factors for Aspiration Pneumonia in Frail Older People: A Systematic Literature Review. Vol. 12, Journal of the American Medical Directors Association. 2011.
- Clavé P, Rofes L, Arreola V, Almirall J, Cabré M, Campins L, et al. Diagnosis and management of oropharyngeal dysphagia and its nutritional and respiratory complications in the elderly. Gastroenterology Research and Practice. 2011.
- Robbins J, Kays S, McCallum S. Team management of dysphagia in the institutional setting. J Nutr Elder. 2007;26(3–4).
- Kjærsgaard A. Difficulties in swallowing and eating following acquired brain injury - from a professional and patient perspective. University of Southern Denmark; 2013.
- Hansen T, Lambert HC, Faber J. Ingestive skill difficulties are frequent among acutely-hospitalized frail elderly patients, and predict hospital outcomes. Phys Occup Ther Geriatr. 2012;30(4).
- Gaziano JE. Evaluation and management of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer. Cancer Control. 2002;9(5).
- Namasivayam-MacDonald AM, Riquelme LF. Presbyphagia to Dysphagia: Multiple Perspectives and Strategies for Quality Care of Older Adults. Semin speech Lang. 40(3):227–42.
- Klarlund Pedersen B, Andersen LB. Fysisk aktivitet. Håndbog om forbyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen, København; 2018.
- Ergoterapi Fagligt Selskab for Dysfagi (Ergoterapeutforeningen). Dysfagi og aktivitetsproblemer med at synke-spise-drikke. Anbefalinger til ergoterapeutisk viden, færdigheder og kompetencer. 2019.
- Nusser-Müller-Busch R. Die Therapie des Facio-Oralen Trakts. Die Therapie des Facio-Oralen Trakts. 2015.
Tværregional vejledning
- Dysfagi ved apopleksi - opsporing, screening og vurdering

Bilag
Bilag A Eksempel på spise- og drikkeinformation og forslag til brug af spise- og drikkeinformation