Dialyse-fistel eller -graft, dysfunktion af Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Henvisning til karkirurg - Henvisningsoplysninger - Undersøgelser - Behandling Formål At understøtte korrekt undersøgelse og rettidig henvisning af patienter til etablering eller revision af dialysefistler/AV-grafter. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker på karkirurgiske afdelinger og nefrologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, som er i kontakt med patienter, som skal have anlagt eller har etableret en Arterio-Venøs dialyseFistel (AVF) eller Arterio-Venøs-Graft (AVG). Definitioner AVF: En dialysefistel består af en anastomosering (sammensyning) af en overfladisk vene til en anvendelig arterie. Blodet løber herved uhindret fra et arterielt højtrykssystem til et venøst lavtrykssystem, hvorved der opnås et højt flow (gennemstrømning). Over nogle uger vil fistelvenen ”modne” med dilatation af lysningen og fortykkelse af væggen. Herefter kan fistlen kanyleres og levere blod til dialyseapparatet og modtage det rensede blod. AVG: En subkutant anlagt shunt bestående af kunststof mellem arterie og vene. Kan kanyleres 2-3 uger efter etableringen. Specialgrafter kan anvendes indenfor 48 timer. Svir eller thrill: Er den fornemmelse af vibration i fistelvenens væg, som man kan mærke med et let tryk med et par fingre på fistelvenen tæt ved anastomosen. Brus: Er det sus, man kan høre over anastomosen med et stetoskop. Steal: Et fænomen som betyder at det lave tryk og høje flow i fistelvenen, stjæler arterielt flow fra væv perifert for fistlen. Recirkulation: Måles under dialyse og er et udtryk for hvor meget af blodet returneret via venekanylen, der recirkuleres via arteriekanylen. Skal helst være 0-5 % og forhøjede værdier er udtryk for nedsat flowtilbud til fistelvenen. Venetryk: Det tryk som dialyseapparatet skal levere for at returnere blod via venekanylen. Stigende eller forhøjede værdier er udtryk for stenose nedstrøms for venekanylen. Fremgangsmåde Overvågning af dialysefistel foretages af nefrologiske/dialyse-afdelinger. AVF under 6 mm i diameter efter 4-6 uger bør henvises til karkirugisk vurdering mhp. udredning og evt. etablering af en velfungerende dialyse-adgang. Ved mistanke om hæmodynamiske stenoser, dysfungerende dialysefistel bør der hurtigst muligt henvises elektronisk/telefonisk til karkirurger mhp. vurdering og evt. behandling i form af ballon-udvidelse eller revision. Henvisning til karkirurg Referenceværdier: - Velfungerende AVF fistel har flow over 600 ml/ min. - Velfungerende AVG har flow over 800 ml/min. - Hvis fistelflow pludseligt er faldet til under 500 ml/min. eller fald på 20-25 % fra sidste måling bør patienten henvises til dopplerundersøgelse (lokal røntgen eller klin. fys. afd.). Der anbefales ny måling efter en uge. - Ved uændret lavt flow, men ingen kliniske problemer, bør der foretages flowmåling hver måned. - Ved uændret lavt flow, samt kliniske problemer, sendes henvisning til karkirurgisk vurdering. - Ved flow over 1.800 ml/min. bør det vurderes af nefrologisk læge om flow er acceptabelt i forhold til patientens kardiale tilstand, og hvor evt. henvisning til karkirurg mhp. flowreduktion bør vurderes Henvisningsoplysninger Af henvisningen bør fremgå relevante kvalitative og kvantitative oplysninger om fistelfunktionen: - Manglende modning - Trombose og symptomer forud - Kanyleringsproblemer (arterie eller venekanyle, begge?) - Utilstrækkelig dialysekvalitet - Recirkulation - Højt venetryk - Lavt dialyseflow og langvarig dialyse - Infektion - Hudnekrose- sårdannelse eller blødning - Dilateret fistelvene og symptomgivende aneurisme- samt pseudoaneurismer - Hævet ekstremitet (fistelsiden) eller hals- og ansigtsødem - Iskæmi af fingre (fistelsiden) = Steal - Hjertesvigt på grund af højt volumenflow. Undersøgelser Ad 1) Manglende modning Det er de høje flowhastigheder (ikke trykket) som udvikler/modner fistelvenen på grund af forhøjet shear stress. Led efter forklaringer på nedsat flowhastighed: - Stenoser (i fødende arterie eller fistelvenen) - Sidegrene nær anastomose som reducerer flow i efterfølgende stykke af fistelvenen. Klinisk undersøgelse: - Manglende svir/thrill? Tyder på anastomose nær - eller arteriel stenose. - Svir/thrill som svinder efter afgang af sidegrene - Pulsation i fistelvene, hvilket tyder på stenose i denne. Ultralyd undersøgelse: - Dokumenter breddediameter (bør være 4-5 mm efter tre uger) - Hastighedsstigninger i stenoser (både arterie og veneside?) - Højt flow i sidegrene? Shunter flow uden om den fistelvene som ønskes modnet. - Foretag volumenflow-måling, hvis teknikken mestres. Ad 2) Trombose Kliniske fund: - Øm indureret fistelvene uden svir? Ultralyd undersøgelse: - Trombose evt. Randflow? I B-mode kan evt. visualiseres lumenforsnævringer og trombosens udbredning kan afgøres. Danner baggrund for revision i forbindelse med trombektomi. Ad 3) Kanyleringsproblemer Kliniske fund: - Manglende modning? - Kollaberende fistelvene eller svær at lokalisere på trods af svir? - Indurerede partier på fistelvenen? Ultralyd undersøgelse: - Som under manglende modning. - Dybtliggende (6-10 mm eller dybere)? - Hel eller delvis okklusion af enkelte segmenter, hvor kranielle dele af AVF fyldes af sidegrene? Ad 4) utilstrækkelig dialysekvalitet Kliniske fund/oplysning fra henvisning: Ved recirkulation: - Led efter stenoser anastomosenært i forhold til arteriekanylering. Ved højt venetryk: - Led efter stenoser hjerternært for venekanyle - Kollateral udvikling af venestammer ved skulder og hals? hævelse af siderelevante halsdel? Ultralyd undersøgelse: - Stenoser relevante for ovenstående? - Lavt volumenflow som udtryk for stenoser? Ad 5) infektion Klinisk undersøgelse: - Klassiske infektionstegn? Fistulering? Hudnekroser eller sår ved punktursteder? Ultralyd undersøgelse: - Ansamlinger over hævelsen? evt. langs fistelvenen eller ved AVG (hyppigst ved sidstnævnte). Udbredning heraf? Ad 6) Hudnekroser-sårdannelse eller blødning Klinisk undersøgelse: - Nekroser i huden svarende til knaphuls kanylering? Blødningstendens og vanskelig hæmostase af dette? Kan antage cm-stort område. Ultralyd undersøgelse: - Fistelvenens væg ofte helt tæt på huden. Ad) 7 Dilateret fistelvene og symptomatisk aneurisme- samt pseudoaneurismer Klinisk undersøgelse: - AVF kan antage betragtelig diameter og da fistelvenen samtidig elongerer kan det give anledning til at den samtidig vil slynge sig voldsomt. Det kan give væsentlige kosmetiske og praktiske problemer med at kunne rummes i bluse- og skjorteærmer, samt ømhed og uro. Det er hyppigst et problem på overarme. Ultralyd undersøgelse: - Største diameter kvantiteres. Muraltromber kan lokaliseres. - Pseudoaneurismer er oftest ved AVG, hvor man kan visualisere graftdefekten og udstrækning med henblik på, hvor langt et stykke der skal udskiftes. Ad 8) Hævet ekstremitet (fistelsiden) eller hals- og ansigtsødem Klinisk fund: - Solitær hævelse af hånden betinget af sidegrene med fistelflow i sidegrene rettet mod hånden? - Hele armen kan være monstrøst hævet, indureret og øm. - Veludviklede venøse kollateraler ved skulder, på hals og trunkus eventuelt med svir? Udseende som ved vena cava superior syndrom i udtalte tilfælde. Ultralyd undersøgelse: - Kollaterater lokaliseres. Evt. okklusion af v. subclavia visualiseres. Volumenflow måles. Ad 9) Iskæmi af fingre (fistelsiden) = Steal Symptomer: - Grad 1: kolde fingre, 2: smerter ved dialyse, 3: hvilesmerter (uden for dialysesessioner), 4: sår/gangræn. Klinisk undersøgelse: - Reduceret hudtemperatur (bærer patienten handske solitært på fistelarm?) - Kraftigt svir langt op ad fistelvenen. - Fingercyanose, sår, nekroser. Ultralyd undersøgelse: - Stenoser i armens arterier, a.brachialis samt begge underarmsarterier? - Vurder volumenflow (a. brachialis kranielt for anastomosen). Vurder flowkvalitet i begge underarmsarterier. - Retrogradt flow i a.radialis perifert for anastomosen, kan være udtryk for at flowet i håndarkaden shuntes mod fistlen. Det har kun betydning hvis den ikke anastomosebærende underarmsarterie (typisk a. ulnaris) ikke kan honorere både dette og forsyning af digitalarterier. Fingertryksmåling: - Nedsat i forhold til kontralaterale hånd. Behøver ikke at være kritisk lavt for at give symptomer under dialyse. Fistelphlebografi: - Undersøgelse og behandling ved stenoser Ad 10) Hjertesvigt på grund af højt volumenflow Ultralyd undersøgelse: - Højt volumenflow 1.800 l/min eller derover. Iskæmisk monomelisk iskæmi: En meget sjælden tilstand med iskæmiske symptomer umiddelbart efter etablering af dialysefistel karakteriseret ved sensoriske og motoriske neurologiske symptomer uden sårdannelse. Ses især ved patienter med diabetes mellitus. Tilstande er irreversibel, hvis man ikke straks nedlægger fistlen. Behandling Undersøgelse og valg af behandling af dysfungerende AVF/AVG kan være kompleks og varetages eller konfereres med karkirurg med betydelig erfaring på området. Patienter med mistanke om dysfungerende AVF/AVG skal henvises hurtigst muligt til karkirurgisk vurdering. Den hyppigste behandlingsmodalitet er endovaskulær ballondilatation udført røntgen (RH og Rosklide) - eller ultralyd-vejledt (kun på RH). Ved enhver revision stiles imod at undgå midlertidig anlæggelse af dialysekateter. Akut behandling er sjældent nødvendig, men patienten forberedes til billeddannende undersøgelse og kirurgisk/endovaskulær indgreb hurtigst muligt (der bør stiles mod førstkommende hverdag). Ved akut og subakut ambulant tilsyn skal: - Patienten være fastende. - Følgende prøvesvar skal foreligge: hb, Creat., Na., K., INR. Ansvar og organisering - Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger. - Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne vejledning lokalt. - Ovenstående er vejledende og kan afviges. Argumentation herfor anføres i gældende journaloptegnelser. Referencer - Vascular Access:2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Enodvasc Surg (2018) 55, 757-818 - National Kidney Foundations: KDOQI2006 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations - Sidawy et al.: The Society for Vascular Surgery: Clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access (J. Vasc. Surg 2008; 28: 2S-25S). CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS - Endovaskulær behandling af dysfungerende hæmodialysefistler Marc Allan Hansen, Tom Christensen, Søren D. Ladefoged, Kåre Gibsholm-Madsen Tværregional vejledning - Dialyse-fistel eller graft, anlæggelse af Bilag Ingen.