Dialyse-fistel eller -graft, anlæggelse af Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Placeringsstrategi - Undersøgelse - Teknisk - Operation - Kontrol inden udskrivelsen - Opfølgning - Henvisning til karkirurg Formål At understøtte optimal undersøgelse af patienter og planlægning af forløb forud for anlæggelse af dialyse-fistler/grafter. Målgrupper og anvendelsesområde Dokumentet henvender sig til læger og sygeplejersker på karkirurgiske afdelinger og nefrologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, som er i kontakt med patienter, som skal have anlagt eller har etableret en Arterio-Venøs dialyseFistel (AVF) eller Arterio-Venøs-Graft (AVG). Definitioner AVF: En dialysefistel består af en anastomosering (sammensyning) af en overfladisk vene til en anvendelig arterie. Blodet løber herved uhindret fra et arterielt højtrykssystem til et venøst lavtrykssystem, hvorved der opnås et højt flow (gennemstrømning). Over nogle uger vil fistelvenen "modne" med dilatation af lumen og fortykkelse af væggen. Herefter kan fistlen kanyleres og levere blod til dialyseapparatet og modtage det rensede blod. AVG: En subkutant anlagt shunt bestående af kunststof mellem arterie og vene. Kan kanyleres 2-3 uger efter etableringen. Special-grafter kan anvendes indenfor 48 timer. Svir eller thrill: Er den fornemmelse af vibration i fistelvenens væg, som man kan mærke med et let tryk med et par fingre på fistelvenen tæt ved anastomosen. Brus: Er det sus, man kan høre over anastomosen med et stetoskop. Steal: Iskæmi af hånd og fingre betinget af det lave tryk og høje flow i fistelvenen som "stjæler" arterielt flow fra væv perifert for fistlen. Hyperdynamisk fistel: AV-fistel med højt flow (1.800 ml/time eller derover), hvilket kan give hjertebelastning. Fremgangsmåde Placeringsstrategi Det forudsættes at patienter henvist til anlæggelse af dialysefistel af henvisende instans er vurderet at kunne tåle etablering af en dialysefistel. AVF foretrækkes for AVG idet disse har langt bedre holdbarhed, kræver færre revisioner og dermed sjældnere temporær anvendelse af kateterbåret dialyse. Sidstnævnte fører til stenose af centrale vener, kateterinfektioner og overdødelighed på grund af dette. - Der tilstræbes en AVF på ikke dominante overekstremitet, hvis placering prioriteres så perifert så muligt: - Radio-cephalt. - Radio/ulna-basilært (transponering af v. basilica på underarm). - Ønsker patienten ikke lang incision på underarm i forbindelse med transponeret AVF vælges overarmsplacering. - Brachio-cephalt. - Brachio-basilært (transponering af v.basilica på overarm). - Hvis ikke forholdene findes egnede til AVF, overvejes anlæggelse af AVG på ikke dominante arm, alternativt undersøges den dominante arm for en AVF. Undersøgelse Man danner sig et indtryk (interview og klinisk vurdering) af tidligere indgreb på perifere og centrale kar. Der foretages klinisk vurdering af puls- og veneforhold. Ultralydundersøgelse er obligatorisk: - Diameter på arterie- samt venelumen bør være minimum 2 mm uden staseslange - Flowkurve i arterien bør være normalt (trifasisk) og antegradt i begge underarmsarterier. I tvivlstilfælde kan man vurdere den arterielle kapacitet ved ”Cinchet fist test”: hvor der skal være betydelig flowstigning efter ophør af 1 minuts kratigt håndknytning. - Vene og arterie bør være kompressibel og åben i enten hele underarmens eller overarmens længde. Patienter, hvor det skønnes, at der skal etableres komplekse AVF eller AVG på over/underekstremiteterne eller truncus bør ses af eller konfereres med fistel-kirurg med stor erfaring på området. Teknisk Patienten orienteres om indgrebets karakter, formål og risici: - Påvirkning af sensoriske nerver - Sårkomplikationer med blødning og infektion. - Risiko for iskæmi (sjælden). Under 1 % kræver akut intervention pga. svær iskæmi i overekstremitet. - Manglende modning og tidlig okklusion. Ca. (30 % ved radio-cephal, 10 % brachio-cephal og 10 % for AVG på over ekstremitet.) Indgrebet udføres i regional-/lokal analgesi eller generel anæstesi. Førstnævnte giver veldilaterede vener, som nemt fritlægges. Lokal analgesi giver ofte spasme af venen og vanskeliggør frilægning. Operation - Længdeincisioner (Lazy S) over anastomoseområdet giver de bedste forhold til frilægning og udførelse af anastomosering. - Anastomose lægges så perifert som muligt. (Hos enkelte patienter kan det være en mulighed med adgang i "tabatieren" hvor venen ligger lige superficielt for arterien. - Ved anastomoser i albueniveau tilstræbes anastomosen lagt perifert for a. brachialis delingssted (reducerer frekvens af steal). - Ved radio-cephal AVF vælges ende til side anastomose for at undgå dilaterede svirrende vener på håndryg. - Der bør straks være svir i fistelvenen efter etablering af fistelflow, og ved flowmåling skal der være højt diastolisk flow og lav perifer modstand. Hvis ikke bør man nøje gennemgå rekonstruktionen for stenose/trombose. - Postoperativt gennemføres relevant dokumentation med fisteflow og evt. svir samt vaskularisering forhold af fistel hånd. Kontrol inden udskrivelsen - Patienten observeres kortvarigt og kan herefter forlade hospitalet. Forinden skal det sikres, at fistlen fungerer, ved at der er svir over anastomosen og fistelvenen. Hvis dette er svagt sikrer man sig med stetoskop eller hånddopler, at kunne høre en kontinuerligt brusende lyd med accentuering i systolen over anastomoseområdet. Endvidere sikrer man sig, at hånden er velperfunderet med pulsforhold i håndledsarterier som forud for indgrebet. I tvivlstilfælde om håndperfusion og fistlens åbenhed overvejes farvedoplerundersøgelse. - Hos patienter, som ikke har fået lagt nerveledningsblokade, skal man sikre sig fuld sensibilitet i hånd og fuld førlighed i håndled og fingre. - Patienter som har fået udført regional analgesi med nerveblokade udstyres med mitella, som anvendes, til der er fuld førlighed af ekstremiteten. Hvis ikke dette er indtruffet 1 døgn efter indgrebet skal patienten med det samme henvende sig til karkirurgisk afdeling. Patienten medgives oplysninger om telefonnummer hvortil henvendelse kan rettes. - Hudsuturer fjernes evt. 2-3 uger efter indgrebet, og man sikrer sig, at fistelvenen er ved at udvikle sig ved, at der klinisk er et tydeligt svir, at den ved ultralydundersøgelse er dilateret i forhold til præoperativt og er med højt diastolisk flow. - Patienten instrueres i dagligt at kontrollere fistlens funktion ved at føle svir. Ved mistanke om funktionsophør bør patienten hurtigst muligt kontakte nyremedicinsk afdeling. Opfølgning Modning: En velfungerende AVF udvikler sig med dilatation og vægfortykkelse over de første 2 måneder efter etablering. Hvis ikke der inden for de første 3 uger er tegn på denne udvikling, bør der iværksættes karkirurgisk tilsyn mhp. om der er forhold, som skal korrigeres. Den velfungerende graft udmærker sig ved følgende kvalitative forhold: - At have en blød puls. - Være let kompresibel. - Palpabelt svir over anastomosen, som svækkes jævnt i retning væk fra anastomosen. - Over anastomosen er der kontinuert brus med stødvis accentuering. - Synlig dilatation kollaberer ved at hæve armen over torso niveau. Som tommelfingerregel gælder følgende kvantitative forhold: - Modnet efter 6 uger. - Diameter på 6 mm. - Dybde mindre end 6 mm fra huden. - Volumen-flow på mindst 600 ml/min. Overvågning Der findes ingen signifikant sikre overvågningsregimer, som kan forudsige svigt af AVF og AVG. Se Dialyse-fistel eller -graft, dysfunktion af Vigtigst for patienten og dialyseadgangens holdbarhed er at have kontakt med erfarent klinisk personale og jævnlige målinger af access-flow under dialyse. Henvisning til karkirurg Akut telefonisk kontakt med karkirurg bør ske ved: - Trombose - Blødning fra kanyleringssteder hvor patienten ikke kan overnatte hjemme. - Infektion i fistel med systemisk påvirkning eller blødningsrisiko - Nekrose svarende til indstikssted. - Smerter i hvile eller under dialyse, sår/gangræn af fingre på fistelbærende ekstremitet. Almindelig henvisning ved andet behov for karkirurgisk tilsyn, f.eks.: - Manglende modning. - Kanyleringsproblemer (flere tilfælde). - Faldende dialysekvalitet eller stigende dialysetider. - Stigende recirkulation ved flere målinger. - Stigende venetryk. - Iskæmiske smerter i fingre på dialysearm. - Tegn på centralvenøs stase. - Hyperdynamisk AVF/AVG med flow over 1.800 ml/min. Ansvar og organisering - Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger. - Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne vejledning lokalt. - Ovenstående er vejledende og kan afviges. Argumentation herfor anføres i gældende journaloptegnelser. Referencer Tværregional vejledning - Dialyse-fistel eller -graft, dysfunktion af Bilag Ingen.