Diagnoseliste, basal klinisk anvendelse af Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Formål At understøtte en systematisk og ensartet anvendelse af diagnoselisten med henblik på at sikre kontinuitet i patientbehandling samt sikre korrekt indberetning til Landspatientregisteret (LPR). Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen er gældende for alle klinikere på hospitaler, der har rettighed eller delegeret rettighed til at stille og dokumenterer diagnoser og som har en selvstændig patientkontakt og indgår i patientens plan for udredning, behandling og kontrol. Vejledningen skelner ikke mellem voksne og børn og gælder for både indlagte og ambulante patientkontakter. Vejledningen er generisk og indeholder ikke specialespecifikke beslutninger vedrørende dokumentation af diagnoser. Vejledningen omhandler ikke cancerdiagnoser og stadie-inddeling. For SP arbejdsgang henvises til: SP manual Diagnoselisten, kapitel: ”Dokumenter kræftdiagnoser”. For yderligere henvises til SP-manual Resultatindberetning, kapitlet canceranmeldelse og cancerresultatindberetning. Definitioner Diagnoselisten Diagnoselisten er det dokumentationsredskab, der omfatter alle de tidligere og nuværende diagnoser for en patient, uanset hospital og speciale, der har været behandlet eller har haft betydning for udredning og/eller behandling under patientens kontakt, dokumenteret i Sundhedsplatformen. Diagnoselisten er primært et klinisk redskab, og anvendes tværfagligt til at sikre overblik over patientens aktuelle sygdomme. Fra diagnoselisten indberettes til Landspatientregisteret (LPR). Aktionsdiagnoser Ved hver patientkontakt (f.eks. typisk ambulantbesøg, indlæggelse) skal der angives en aktionsdiagnose, som er den diagnose, der er den væsentligste årsag til de gennemførte undersøgelser og behandlinger på kontakten. Aktionsdiagnosen kan allerede være en erkendt diagnose hos patienten, hvorfor den fremgår af diagnoselisten. Hvis kontakten er led i ny sygdom/problemstilling, skal der oprettes en diagnose, der er dækkende. Ved konkurrerende sygdomme og tilstande dokumenteres den væsentligste kliniske tilstand som aktionsdiagnose. Bidiagnoser Øvrige kontaktrelevante diagnoser, som har betydning for den aktuelle kontakt indberettes som bidiagnoser. Kroniske diagnoser og sygdomme Kroniske diagnoser henviser til de kroniske sygdomme hos patienten, der kan have betydning for den aktuelle patientkontakt. De kroniske sygdomme karakteriseres ud fra: - Tilstanden er vedvarende - Sygdom har blivende følger - Forandringer som ikke kan bedres - Behov for rehabilitering - Behov for langvarig behandling eller pleje. Obs. pro-diagnoser Et indledende udredningsforløb vil ofte blive indberettet som en eller flere selvstændige kontakter (besøg/fysisk fremmøde), hvor der skal diagnoseregistreres på baggrund af den viden man har på den enkelte patientkontakt. Da diagnosticering, eller afkræftelse af sygdom, er en fortløbende proces vil der ofte skulle anvendes obs. pro-diagnoser til at angive diagnosen på de kontakter, som finder sted i udredningsforløb. Obs. pro-diagnoser kan indberettes som både aktionsdiagnoser og bidiagnoser til Landspatientregisteret (LPR). Tillægskode Tillægskode anvendes til specifikation af en A eller B diagnose. Tillægskoden angiver samme sygdom som diagnosekoden, men lægger yderligere information til primærkoden. Et eksempel er tilføjelse af sideangivelse til en diagnose. Patientkontakt Patientkontakt er patientens tidsafgrænsede ”besøg” i sundhedsvæsenet, der afgrænses af et starttidspunkt og et sluttidspunkt. Fremgangsmåde 1. Generelt Diagnoselisten er det sted i patientjournalen, hvor man dokumenterer patientens diagnoser og orientere sig om patientens rette diagnose/diagnoser. Diagnoselisten kan opdateres ved at tilføje, redigere, løse, afkræfte eller slette diagnoser. Ønskes et bedre overblik kan diagnosen også fremgå af et journalnotat. Diagnoselistens diagnoser kan hentes ind i notatet ved hjælp af et smartlink. Diagnoselisten skal ideelt afspejle de diagnoser, der har betydning for den samlede vurdering af patientens helbredstilstand, og som skal indberettes korrekt i Landspatientregisteret (LPR). Dvs. at diagnoselisten er knyttet til patienten og skal benyttes på tværs af afdelinger, specialer og behandlingskontakter. Alle klinikere med rettighed eller delegeret rettighed til at stille og dokumentere diagnoser, har en selvstændig patientkontakt samt indgår i patientens plan for udredning, behandling og kontrol, skal sikre korrekt diagnose og har et ansvar for at: - Opdatere og dokumenter diagnoselisten. - Markere tilknytning af relevante diagnoser til patientkontakten. - Markere én diagnose som aktionsdiagnose. - Markere diagnoselisten som gennemgået. Dette skal gøres når: - Patienten indlægges - Ambulante forløb påbegyndes samt ved hver ambulant kontakt - Hvor patientens kontinuerte forløb har været afbrudt og/eller ved væsentlige ændringer i patientens forløb, der kræver en opdatering af diagnoselisten - Patienten udskrives/afsluttes – herunder tages der stilling til om diagnosen er korrekt samt om diagnosen kan løses - Ved telefonkontakt eller videokonsultation - Ved hjemmebesøg. 1.1 Noteret dato Den noterede dato sættes til den dato, hvor udredning og/eller behandling er påbegyndt, også selv om dokumentationen af diagnosen ikke foregår som en efterregistrering. Ved kroniske diagnoser, hvor udredningsforløbet ligger tilbage i tiden rettes noteret dato til det diagnostiske tidspunkt. Se afsnit 4.4. Kroniske diagnoser. OBS! ved redigering af diagnose/diagnoser skal noteret dato ikke tilbageregistreres, da den noteret dato vil være korrekt i forhold til den nytilkommet viden. Se i øvrigt afsnit 4. 1.2 Oversigt Knyttet til hver diagnose findes en oversigt, hvor historiske sygdoms- og behandlingsdetaljer samt mål for problematikken kan beskrives. Oversigt anvendes som et resume og bør ikke indeholde oplysninger, som ikke kan findes andre steder i patientjournalen. Er dette tilfældet, skal man være opmærksom på, at notatet ikke overføres til Sundhed.dk eller Min Sundhedsplatform, ligesom oversigt ikke vil fremgå af ”Vis journal”, hvorfor det er vigtigt at oversigt overføres ved hjælp af SmartLink til et journalnotat f.eks. AOP notat. Smartlinks Der findes smartlinks, der kan giver visning af diagnoser i notater. Disse findes i SP manualen Diagnoselisten. 2. Indlæggelser Den kliniker, som indlægger patienten, har ansvar for at gennemgå og opdatere diagnoselisten, herunder at registrere aktions- og eventuelle bi-diagnoser samt løse ikke længere relevante diagnoser. 2.1 Flyt indlagt patient mellem afdelinger Undervejs i indlæggelsen kan patienten blive flyttet til et afsnit under en anden afdeling, herunder patienter der indlægges via en akutmodtagelse. For hver afdeling, patienten indlægges på, oprettes en ny patientkontakt. Der kan således være flere patientkontakter i en og samme behandlingskontakt. Det er fra den enkelte patientkontakt, der indberettes diagnoser til Landspatientregisteret. Den kliniker, der dokumenterer flytningsnotat og gennemgår medicinlisten, har også ansvar for, at diagnoselisten er gennemgået og opdateret med relevante diagnoser. Tilsvarende har den modtagende kliniker også et ansvar for at gennemgå og opdatere diagnoselisten. 2.2 Flyt indlagt patient mellem afsnit under samme afdeling Når en patient flyttes mellem afsnit under samme afdeling, er det samme patientkontakt. Der skal derfor ikke tilknyttes diagnoser inkl. aktionsdiagnoser igen. 3. Ambulante besøg Ambulante besøg indberettes til LPR med en selvstændig patientkontakt for hvert besøg. - Derfor er der et krav om dokumentation af diagnoser ved hvert besøg. - Ved flere ambulante besøg, i forlængelse af hinanden, vil en markeret aktionsdiagnose og tilknyttede diagnoser blive videreført automatisk fra besøg til besøg. - Det er klinikerens ansvar at sikre, at den markerede diagnose er korrekt i relation til det, der har haft størst betydning for patientens besøg samt, at dokumentere en eventuel udvikling i diagnosen. Det kan aftales lokalt, at den visiterende kliniker opdaterer diagnoselisten med henvisningsdiagnosen, således vil diagnoselisten være opdateret ved det første ambulante besøg. Herved opnås, at det tydeligt fremgår af den tidlige journal, hvilken diagnose der er relevant. 3.1 Ambulante besøg, der varetages af andre klinikere end læger, tandlæger og jordemødre - I de situationer, hvor f.eks. sygeplejersker og terapeuter varetager behandling og/eller kontrol varetages diagnosticering ud fra en delegeret rettighed. - F.eks. et kontrolbesøg og svar på undersøgelser. - I de situationer hvor f.eks. sygeplejersker og terapeuter varetager opgaver, der kategoriseres indenfor eget fagområde, kræves der ikke delegeret rettighed. - F.eks. i selvstændige sygeplejeambulatorier og træningskonsultationer. 4. Redigering af diagnoser Redigering af diagnoser er et løbende klinisk arbejde og gælder både for de indlagte og ambulante kontakter. Det betyder, at når patientens tilstand ændres således, at det får betydning for patientens diagnose/diagnoser, skal denne/disse redigeres, f.eks. en pneumoni, som senere udviklede sig til sepsis. 4.1 Obs. pro-diagnoser Obs. pro-diagnoser kan anvendes ved initialsymptomer, hvor der endnu er usikkerhed om den konkrete diagnose. - Hvis obs. pro-diagnosen kan bekræftes, redigeres diagnosen til den konkrete diagnose. - Hvis obs. pro-diagnosen ikke bekræftes, ”løses diagnosen”, dvs. man må IKKE benytte ”senere afkræftet” ved en obs. pro-diagnose. 4.2 Løste diagnoser og diagnoser føjet til historik Når en diagnose ikke længere er relevant for den samlede vurdering af patientens anamnese i fremtiden, skal diagnosen løses. Ved gennemgang af diagnoselisten, og særligt ved udskrivelse og afslutning af ambulant forløb, har klinikeren ansvaret for at tage stilling til, om der er diagnoser som skal løses. Løste diagnoser er ikke et udtryk for at patienten er helbredt, men at diagnoserne ikke længere er relevante for fremtidige patientkontakter. Eksempler på løste diagnoser: - Et brud på en hofte, der er opereret, og hvor yderligere opfølgning ikke er nødvendig. - Simpel pneumoni uden underliggende lungesygdom - Lacerationer og urinvejsinfektion. Eksempler på IKKE løste diagnoser: - En lidelse der kræver opfølgning i hospitalsregi - Kræftbehandling, der skal fortsætte med henblik på at forebygge recidiv - Diagnoser markeret som kronisk. I forbindelse med at man løser en diagnose, skal klinikeren også tages stilling til om diagnosen skal føjes til historik. En diagnose skal føjes til ”historik”, når den henviser til en tidligere sygdom og fortsat er relevant retrospektivt, som en del af patientens samlede sygdomshistorie. Hvor diagnoselisten viser de diagnoser, som er aktive og tilknyttes patientkontakterne i de forskellige specialer, viser historik de tidligere diagnoser, som er af betydning for den samlede forståelse af patienten. Tilsammen skal diagnoselisten og historik give et samlet billede af patientens aktuelle og vigtigste tidligere sygdomme. 4.3 Genaktivering af diagnoser Det er muligt at genaktivere diagnoser, der tidligere har været registreret som løst på diagnoselisten. Det er altid en klinisk vurdering, hvorvidt det er meningsfuldt at genaktivere en diagnose. Følgende forhold skal dog altid tages i betragtning ved genaktivering af løste diagnoser: - Sandsynligheden for at en løste diagnose ikke er færdigbehandlet og derfor bør genaktiveres. F.eks. en patient er udskrevet efter en indlæggelse med en pneumoni uden yderligere opfølgning. Patienten genindlægges med en pneumoni indenfor 5 – 7 dage efter udskrivelsen og den løste diagnose genaktiveres. - Den tid, der er gået siden diagnosen er registeret som løst. - F.eks. en patient er udskrevet efter en indlæggelse med en pneumoni uden yderligere opfølgning. Patienten genindlægges igen f.eks. efter 3 måneder efter udskrivelsen med en ny pneumoni, hvorfor det udløser en ny diagnose. 4.4 Kroniske diagnoser Ved gennemgang af diagnoselisten i forbindelse med patientens indlæggelse, den ambulante kontakt samt ved udskrivelse/afslutning og/eller flytning, er det klinikerens ansvar at vurdere, hvilke diagnoser, indenfor eget speciale, der er kroniske diagnoser. De kroniske diagnoser skal altid markeres. Eksempler på kroniske sygdomme: - KOL - Diabetes type 1 og 2 - Slidgigt 4.5 Slette diagnoser Diagnoser må som udgangspunkt ikke slettes i en patientjournal, det betyder dog: - At en diagnose må slettes på diagnoselisten, hvis den er tilføjet ved en fejl f.eks., hvor diagnosen er registreret hos den forkerte patient. - Når en diagnose slettes er det vigtigt, at diagnosen slettes på alle de eventuelle patientkontakter, hvor den er tilknyttet. - I de situationer hvor der er handlet på diagnosen, slettes diagnosen ikke, men markeres som ”senere afkræftet”. 5. Døde-kontakter Når en patient indbringes død (erklæret død af læge inden ankomst til hospital) eller dør under indlæggelsen, oprettes en d-kontakt (døde-kontakt). På d-kontakten kan der dokumenteres de procedure, der er udført, efter patienten er erklæret død. Det er obligatorisk af dokumentere procedure for: - Respiratorbehandling - Udtagning af organer og væv til transplantation. Gældende for de d-kontakter, hvor der er udført og dokumenteret procedurer, skal der tilføjes en aktionsdiagnose (hjernedød eller hjertedød), hvis der er dokumenteret én eller flere af ovenstående procedurer. 6. Sensitive afsnit OBS! På de sensitive afsnit f.eks. sexologisk klinik anvendes diagnoselisten IKKE, da denne følger patienten, hvorfor det ikke er muligt at lave skærmede diagnoser i diagnoselisten. Diagnoser dokumenteres i notat på den beskyttede behandlingskontakt. Den skrivende kliniker skal sikre sig, at sekretæren ved besked om, at notatet indeholder diagnoseinformation. Sekretæren tilføjer diagnosen/diagnoserne til patientkontakten med henblik på indberetning til Landspatientregisteret (LPR). For mere viden om SP arbejdsgange henvises til SP manual: Diagnoselisten eller Differentieret SP-uddannelse: Diagnoselisten. Ansvar og organisering Hospitals- og Psykiatridirektioner har ansvaret for implementering af vejledningen/retningslinjen lokalt. Center- afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at vejledningen følges i det center eller afdeling. Hospitalernes ansvar omfatter: - At fastlægge ansvaret samt tidshorisont for gennemgang af diagnoseliste ved modtagelse af en patient fra akutmodtagelsen - At fastlægge ansvaret for opdatering af diagnoselisten med henvisningsdiagnosen ved henviste ambulante patienter - At fastlægge proces for patienters ambulante besøg, der varetages af andre klinikere end læger, tandlæger og jordemødre. Det enkelte speciales ansvar omfatter: - At fastlægge specialespecifikke tilføjelser samt tilføje disse lokale tilføjelser Den enkelte medarbejders ansvar: - At følge vejledningen. Referencer - Klassifikation af sygdomme Sundhedsdatastyrelsen - Indberetning til det nye Landspatientregister (LPR3) Sundhedsdatastyrelsen - Kronisk sygdom patient, sundhedsvæsen og samfund Sundhedsstyrelsen 2005 - SP manual - Diagnoselisten - SP manual - Resultatindberetning Bilag Ingen.