Blødende ulcus ventriculi, diagnostik, behandling og pleje af patienter med Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Initialbehandling - Mål for initial behandling - Monitorering - Anamnese - Behandling - Endoskopisk ulcus behandling - Terapi af ulcera Forrest klasse Ia - IIb - Biopsi under primære endoskopiske procedure - Generel postoperativ behandling og monitorering - Genoptagelse af eventuel behandling med ASA, ADP-hæmmere, AK, NSAID og Selektiv serotonin reuptake inhibitor (SSRI) - Reblødning - Opfølgning Formål At understøtte ensartet og evidensbaseret diagnostik, behandling og pleje til patienter med blødende ulcus. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale på kirurgisk afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Vejledningen er gældende for patienter på 18 år og derover. Definitioner Ulcus ventrikuli og ulcus duodeni: Sår med velafgrænset substanstab og epiteldefekt i slimhinden. Forrest klassifikation: Klassifikation af ulcus blødning. Rockall Risk Score: Score til forudsigelse af risiko for reblødning og død hos patienter med øvre gastrointestinal blødning. Glasgow-Blatchford score: Score som forudsiger behovet for indlæggelse og intervention hos patienter med øvre gastrointestinal blødning. Fremgangsmåde Patienter med akutte kliniske symptomer, dvs. symptomer opstået indenfor 7 døgn: Hæmatemese, melæna og/eller uforklarede fald i hæmoglobin samt hvor gastroskopi verificerer ulcus i ventrikel, duodenum eller gastroentereoanastomose (GEA) uanset om der findes friske blødningsstigmata. Initialbehandling Systematisk primær gennemgang af patientens vitale funktioner efter gældende retningslinjer A: Airway (Luftveje), B: Breathing (Vejrtrækning), C: Circulation (Kredsløb), D: Disability (Bevidsthedsniveau), E: Exposure (Ekstern påvirkning eller feber). A: Airway (Luftveje): Nasal ilt til SAT er over 93 %. C: Circulation (Kredsløb): - Anlæggelse af 2 store PVK (1,4 mm eller 1,3 mm), holdes åbent med Ringer. - Ved kredsløbspåvirkning (samtidig fund af systolisk BT under eller lig med 100 mmHg og puls over eller lig med 100/min.) behandles med hurtig infusion Ringer maks. 2 liter. - Anæstesiassistance hvis kredsløbschokeret patient. - Ved livstruende blødning rekvireres transfusionspakke (indeholdende SAG-M samt FFP og trombocytsuspension) og balanceret blodkomponentterapi indledes tidligst mulig (under 15 min.) i forholdet 3:3:1 eller 4:4:1 (blod:plasma:trombocytter). - Blodtransfusion til kredsløbsstabil patient indledes kun ved Hgb under 4,3 eller Hgb under 6 og/eller kliniske symptomer på anæmi hos patient med iskæmisk hjertesygdom, cerebral iskæmi (tidl. apopleksi/TCI) eller symptomatisk perifer iskæmi. - Massiv transfusion anbefales balanceret efter Tromboelastografi (TEG)/Roterende tromboelastometri (ROTEM). - Ventrikelsonde kan anlægges ved livstruende blødning eller ved planlagt endoskopi i universel anæstesi. Mål for initial behandling Initial behandling med kredsløbsstabilisering indenfor 60 minutter. Kredsløbsinstabile patienter: Skal være bragt til endoskopi indenfor 120 minutter. Kredsløbsstabile patienter: Bør endoskoperes indenfor 24 timer. Hvis Glasgow-Blatchford Score er over 2, kan patienten udskrives til ambulant endoskopi inden for få dage (se Bilag 1). Parakliniske prøver Der tages: - Blodtype og BAS test - A-gas - B-Hæmoglobin - P-Koagulationsfaktor 2,7 og 10 og International Normalised Ratio (INR) - B-Trombocyttal - P-Natrium - P-Kalium - P-Kreatinin - P-Carbamid Monitorering ###TABEL_1### Anamnese ###TABEL_2### Behandling ###TABEL_3### Endoskopisk ulcus behandling Uopsættelig endoskopi udføres på operationsgang med anæstesibistand. Indgift af Erytromycin 3 mg/kg i.v. før gastroskopi kan forbedre oversigtsforholdene ved endoskopi. Senest efter 30 minutters undersøgelse og behandling gøres status over patientens tilstand: ###TABEL_4### Terapi af ulcera Forrest klasse Ia - IIb: Ulcera af Forrest klasse Ia - IIb behandles med dobbeltterapi. - Dobbeltterapi med injektion adrenalin saltvand 13-25 ml samt kontaktkoagulation eller påsættelse af hæmoclips. Vurderes risiko for reblødning høj, anbefales påsætning af klips i ulcus for mulighed for senere TAE (interventionsradiolog kan da målrette coils efter hæmoklips uanset ekstravasation på angiografi). - Alle ulcera SKAL klassificeres i henhold til Forrest klassifikation og risikovurderes i henhold til Rockall score (se Bilag 3) til klassificering af efterfølgende observationsbehov. Biopsi under primære endoskopiske procedure: Der gøres så vidt muligt Helicobacter testning og biopsi (5-7) af ventrikelulcera under endoskopien. Ved blødende ulcus, hvor biopsi afstås pga. blødnings risiko, da biopsier fra antrum til H. Pylori diagnostik - Dyspepsi, udredning og behandling af Ved Proton inhibitor behandling (PPI) sendes biopsier til patologi for Helicobacter pylori diagnostik. Da forekomsten af Helicobacter pylori-associeret ulcussygdom er faldende, bør Helicobacter-status være undersøgt, inden eradikationsbehandling indledes. Ved manglende blødningskontrol er mulighederne: - TAE på Herlev Hospital, Rigshospitalet eller Odense Universitetshospital. Generel postoperativ behandling og monitorering Patienter i høj risiko for reblødning (Forrest Ia-IIb - se Bilag 2) og/eller Rockall score (se Bilag 3) større eller lig med 3 observeres på specialafsnit, med specialtrænet personale, for reblødning i minimum 72 timer. - EWS hver time de første 12 timer herefter hver 4. time. - Væske/vandladningsskema: Diurese 50-100 ml/t. - Flydende kost inkl. saftbaseret proteindrik de første 24 timer efter endt endoskopi ved Forrest Ia.-IIb ulcera. Herefter fuldkost såfremt ikke yderligere tegn til blødning. - PPI som kontinuerlig IV infusion 8 mg/time i 72 timer (se Bilag 2). Patienter i lav risiko for reblødning (Forrest IIc-III) og/eller Rockall score 0 mindre end 3 observeres i 24 timer på stamafsnit. - EWS hver 4. time. - Må genoptage frit pr. os efter endoskopi og kan herefter udskrives med tablet PPI i 4 uger. Genoptagelse af eventuel behandling med ASA, ADP-hæmmere, AK, NSAID og Selektiv serotonin reuptake inhibitor (SSRI). ###TABEL_5### Reblødning - Ved første reblødning gentages den endoskopiske behandling, hvis det er teknisk muligt. Vurdering af behov for evt. profylaktisk TAE. Ved gastroskopien sættes clips i ulcusrand for at hjælpe identifikation ved evt. TAE. - Ved gentagen reblødning vurderer bagvagt om fornyet terapeutisk endoskopi, TAE eller operation. Opfølgning - Ved manglende H. pylori diagnostik (biopsi) under indlæggelsen skal der foretages opfølgende prøve (puste-, fæcesprøve eller biopsi) for Helicobacter pylori 2 uger efter ophørt PPI behandling - se Dyspepsi, udredning og behandling af - Regastroskopi efter 4-6 uger ved ventrikelulcera hvis indiceret. Ansvar og organisering - Hospitals- og sygehusdirektioner samt centerledelser er ansvarlige for distribuering og formidling af vejledningen. - Afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for implementering af vejledningen. - Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen. - De kirurgiske afdelinger er ansvarlige for, at patienterne behandles for blødende ulcus i overensstemmelse med vejledningen. Hvis anbefalingerne fraviges, er afdelingen ansvarlig for, at årsagen til dette dokumenteres i patientjournalen. Referencer - ESGE guidelines "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage" - Behandlingsvejledning i blodkomponentterapi - Guideline til behandling af gastrointestinal ulcus samt variceblødning - Akut Kirurgi Databasen Tværregionale vejledninger - Journalføring - vurdering og indhold - Sygeplejefaglig vurdering og journalføring - Lægelig vurdering og journalføring - Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme - Dyspepsi, udredning og behandling af - Perforeret ulcus Regional vejledning - Blodkomponenter - manuel opsætning og kontrol af - Antitrombotisk behandling - lægemiddelrekommandationer (RADS) Bilag Bilag 1 Kriterier for Glasgow-Blatchford score Bilag 2 Forrest Klassifikation Bilag 3 Rockall Risk Score