Arterielle (iskæmiske) bensår, udredning og behandling Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At ensrette udrednings- og behandlingsforløb for patienter med arterielle ben- og fodsår, samt sikre kontinuitet i patientforløbet på tværs af afdelinger og hospitaler i Region Hovedstaden. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedsfagligt personale ansat på Region Hovedstadens hospitaler, der behandler patienter med arterielle ben- og fodsår. Definitioner Iskæmiske sår: Sår på fod og crus er karakteriseret ved manglende spontan heling og arteriel insufficiens. Jo lavere distalt blodtryk jo dårligere helingspotentiale. Ankel-brachial-indekset (ABI) = højeste ankelsystoliske tryk /højeste arm systoliske tryk. Årsager Iskæmiske sår opstår ved reduceret arteriel blodtilførsel, forårsaget af arteriosklerose med progredierende vægfortykkelse og trombosering. Lavere perifert arterielt blodtryk medfører reduceret udveksling af nærings-/affaldsstoffer mellem blodbanen og cellerne, hvorved der opstår celledød, og dermed symptomer på iskæmi. Ved reduceret blodtilførsel til ekstremiteten opstår der nemt sårdannelse. Sjældnere ses andre arterielle sygdomme som f.eks. Mb. Buerger, Mb Raynaud, som også kan give anledning til sårdannelse. Kendetegn Arterielle sår på fødder og crura forudgås ofte af en periode, hvor der har været symptomer med claudicatio intermittens og/eller iskæmiske hvilesmerter. Arterielle sår opstår primært perifert på ekstremiteterne, hyppigst på tæer, fødder og underben. Sårstørrelsen kan variere fra "knappenålshoved" til store dybe sår, der involverer dybere liggende struktur som muskel, sene og knoglevæv. Sårkanterne er typisk skarpt afgrænsede med ingen eller sparsomt granulationsvæv. Sårbunden kan være præget af sorte eller gule nekroser. Såret kan starte som et traumesår, som ikke vil hele. Klassiske kliniske symptomer på iskæmi er: - Gangudløste smerter (claudicatio intermittens) - Hvilesmerter, som kan smertelindres ved at ekstremiteten hænger nedad - Fødderne er ofte kolde eller kølige og blege ved horisontal leje eller når foden eleveres til ca. 45 grader, men bliver højrøde i stående stilling pga. hyperæmi - Ingen eller forsinket kapillærrespons - Sparsom distal hårvækst - Ingen palperbare fodpulse (a. dorsalis pedis, a. tibialis post.). OBS! Diabetikeren med neuropati kan have varme fødder samt manglende eller sparsomme smerter. Fremgangsmåde Diagnostik Diagnosen stilles på baggrund af ovenstående kliniske kendetegn og suppleres med følgende kliniske undersøgelser: - Måling af ankel/brachial index (ABI) med Doppler. Dog skal der hos diabetikere altid måles et distalt tåtryk/strain gauge, da ankeltrykket ofte vil være falsk forhøjet. - Systolisk ankel tryk under 70 mmHg eller ankel/brachial index (ABI) under 0,5 eller tåtryk under 40 mmHg skal føre til en karkirurgisk vurdering. KREDSLØBSVURDERING - NORMALT KREDSLØB. Kendetegnes ved en sikker tilstedeværelse af palpabel puls enten i arteria dorsalis pedis eller arteria tibialis posterior. eller ankel-armtryk - indeks måling (ABI) med et indeks mellem 0,9 og 1,2 og tåtryk over 50 mmHg. - LET TIL MODERAT ARTERIEL INSUFFICIENS. ABI med index mellem 0,5 og 0,8 og tåtryk under 50 mmHg og over 30 mmHg. - KRITISK ISKÆMI. ABI index under 0,5 . Ankeltryk under 50 mmHg og tåtryk under 30 mmHg. Behandling Kirurgisk behandling: Iskæmi kræver kirurgisk behandling i form af arteriel revaskularisering ex.: - Ballondilatation i form af perkutan transluminal angioplastik (PTA) og stents - Bypass operation - Lyske trombendarterektomi (TEA) Mindre end 5 % er inoperable. For disse patienter kan amputation komme på tale. Dog kan patienter, der er fundet inoperable have helingspotentiale ved dannelse af kollaterale kar, som er arterielle småkar, der fører blodet udenom den okkluderende arterie. Dette kræver dog massiv gangtræning. Sårbehandling: Før revaskularisering Tågangræn: Tørt gangræn og tørre mumificerede tæer holdes tørt evt. med anvendelse af ikke fugtgivende bandage. Vådt gangræn bandageres med absorberende bandage. Skal tilses dagligt og hos diabetikere skal der lægeligt vurderes indikation for kirurgisk revision/amputation. Iskæmiske sår på ekstremitet: Tørre sår holdes tørre evt. med anvendelse af ikke fugtgivende bandage og skal aflastes. Væskende sår behandles med absorberende bandage, typisk skumbandage. Ved blottet muskel, sene og/eller knogle er det vigtigt, at disse beskyttes og behandles efter principperne om fugtig sårheling. Ved lugtgener kan der anvendes antibakterielle bandager eller kulbandage med eller uden sølv. Kirurgisk revision skal overvejes. Sår præoperativt hos diabetikere skal tilses dagligt. Efter revaskularisering Kirurgisk revision: Tæer med gangræn skal amputeres. Ved diabetes lades såret som hovedregel åbent til heling fra bunden. Nekroser revideres. Ved diabetes er der ofte behov for smårevisioner, indtil såret er dækket af granulationsvæv. Bandageskift: Udføres efter behov alt efter sekrektionsmængde, dog min. 2 gange ugentlig. Ved diabetes dagligt stigende til hver 2. – 3. dag, når der er helingstegn. Kan overgå til 2 gange ugentlig, når der er granulationsvævsdække. Medikamentel behandling Antibiotika: Ved tegn på infektion og efter amputationer iværksættes antibiotisk behandling, forudgået af podning. Ved diabetes fortsættes til såret er dækket af granulationsvæv. Mistanke om ostitis: Der skal foretages røntgen eller MR-scanning af foden, evt. knoglescintigrafi. Ved ostitis er der behov for kirurgisk revision. Andet Kompressionsbehandling må kun anvendes efter lægelig ordination. Kompression på et ben med arteriel sår må anvendes, hvis patienten kan tolerere dette. Det kræver omhyggelighed med anlæggelse af kompression og at huden på underekstremiteterne observeres hyppigt, da der er risiko for tryk og nye sår. Der kan evt. anvendes IPC (Intermitterende pneumatisk kompression) eller kompression med reduceret tryk). I behandlingen skal der være fokus på aflastning af ekstremiteten – fodtøj, nat skinner, hælaflaster, trykaflastende madras etc. Stillingtagen til årsag til arteriosklerosen, for at forebygge yderligere forværring via vejledning og støtte til livsstilsændring og medikamentel behandling i form af blodfortyndende og statinbehandling. Ansvar og organisering - Hospitalsdirektioner har ansvar for, at vejledningen distribueres til relevante afdelinger - Center-, afdelings- og klinikledelser har ansvar for, at vejledningen implementeres og følges - Det kliniske personale har ansvar for at skifte bandagen rettidigt ud fra sårets morfologi, samt at skifte til en anden produkttype, når såret ændrer sig. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - Gottrup, Finn,Karlsmark, Tonny og Klaus Kierketerp-Møller ”Sår – baggrund, diagnose og behandling”, 3. udgave, 1. oplag 2020, Munksgaard Danmark, København - Lindholm, Christina (2019): ”Sår” 1. udgave, 4. oplag, dansk udgave Gads Forlag - Red. Bermark, Susan og Melby, Britta Østergaard. Sår og sårbehandling - en grundbog i sygeplejen. FADLs forlag, København. 2017, 1. udgave - PVI Forebyggelse og behandling af ødem i forbindelse med revaskulariserende indgreb, Karkirurgisk afdeling (2019), Hjertecentret, Rigshospitalet - Dansk selskab for sårheling. Kompressionsguide 2. udg. 2018 - Carsten R. Bjarkam et.al. ”Kirurgi”. 3. udgave 2020 Bilag Ingen.