Apopleksi/stroke (iskæmisk infarkt, cerebral hæmorrhagi) og sinusvenetrombose hos børn over 1 måned og under 18 år Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Visitation præhospitalt - Visitation til Rigshospitalet - kontakt - Symptomer & stroke screenings-spørgsmål - Udredning - Monitorering - Behandling cerebralt infarkt - Behandling cerebral hæmorrhagi - Behandling sinusvenetrombose - Behandling stroke hos børn med seglcellesygdom - Differentialdiagnoser: Stroke og stroke-mimics Formål At understøtte hurtig og korrekt visitation, udredning og korrekt behandling af børn med apopleksi/stroke. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen henvender sig til sundhedspersonale i børnemodtagelser, akutmodtagelser samt præhospitalt i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der er involveret i akut modtagelse og behandling af børn og unge i alderen fra 1 måned til og med 17 år. Definitioner Incidens apopleksi hos børn: 2,3-13/100.000/år, højere hos neonatale. TCI: Transitorisk cerebral iskæmi, hurtigt udviklede tegn på fokal (eller global) cerebral dysfunktion af mindre end 24 timers varighed og af formodet vaskulær oprindelse. Kan have læsioner på DWI (diffusionsvægtet MR billeddannelse). Apopleksi: Hurtigt udviklede tegn på fokal (eller global) cerebral dysfunktion af mere end 24 timers varighed og af formodet vaskulær oprindelse. Kan være iskæmisk apopleksi eller cerebral hæmorrhagi. Iskæmisk apopleksi: Hurtigt udviklede tegn på fokal (eller global) cerebral dysfunktion af mere end 24 timers varighed på baggrund af iskæmi. ICH: Intracerebral hæmorrhagi. Trombolyse: Infusion i drop med Actilyse til at opløse trombe. EVT/trombektomi: Endovaskulær intrakraniel behandling af okklusioner i større kar i carotisgebet eller bagre gebet. Udføres for børn i generel anæstesi af EVT vagthold (neurolog og interventions neuroradiolog = NIR). Fremgangsmåde Baggrund Akut indsættende klare neurologiske udfald hos børn (alder under 18 år) er sjældent forekommende, men tidskritiske og udfordrende i diagnostik og behandling. Præhospitalt eller fra henvisende hospitaler skal der ved klare akut indsættende neurologiske udfald konfereres enstreget med EVT (endovaskulær terapi) vagt på Rigshospitalet (tlf. ###TELEFON###). Da diagnoserne er sjældne, bør patienterne fra Region Hovedstaden og Region Sjælland samles her. Opmærksomhed skal særligt haves på at: - Debutsymptomer på apopleksi hos børn ofte er mere diffuse end hos voksne og diagnosticeres sent. - Børn har oftere end voksne sjældne årsager til apopleksi-symptomer, såsom f.eks. hemiplegisk migræne, vasculitis mv., hvor trombolyse ikke er indiceret. Børn med uklare symptomer kan konfereres med EVT-vagt eller bagvagt på BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet. Hvis mistanken om stroke opretholdes efter drøftelse transporteres barnet til Rigshospitalet, hvor videre udredning og behandling kan foregå. Det er sandsynligt, at børn også profiterer af akut revaskulariseringsbehandling, såfremt diagnosen iskæmisk stroke er sikret i det omfang det er muligt i den akutte situation. Tiden er af samme afgørende betydning som hos voksne. Indikation for behandling bør vurderes i hvert enkelt tilfælde. Følgende diagnoser gennemgås: akut transitorisk cerebral iskæmi (TCI), iskæmisk infarkt, cerebral hæmorrhagi samt sinusvenetrombose. Instruksen omhandler de særlige forhold, der gør sig gældende for børn, idet der er markante forskelle mellem børn og voksne i bl.a. ætiologi og behandling. Ved alle cerebrale blødninger bør neurokirurgisk Bagvagt på Rigshospitalet kontaktes (tlf. ###TELEFON###). Visitation præhospitalt Hurtig udredning og behandling er påkrævet. Patienter med akutte klare neurologiske udfald og dermed med symptomer på akut apopleksi eller TCI skal vurderes akut. Der kan præhospitalt konfereres ligesom for voksne. Ved pludselig symptomdebut indenfor 24 timer: - EVT vagt tlf. ###TELEFON### ved iskæmisk apopleksi i større kar - med symptomdebut indenfor 23 timer i carotis gebet - og/eller ved holdepunkter for vedvarende penumbra (vitalt hjernevæv med midlertidigt funktionstab) indenfor et længere tidsvindue i bagre gebet. Der er ikke en fast tidsgrænse, men vurderes ud fra klinik og billeddannelse. Trombolysevagt Rigshospitalet har altid trombolysevagt for børn under 18 år. For voksne gælder: På ulige datoer startende kl. 8:00 er det RH trombolysevagt fra kl. 08:00 til 07:59 næste dag, tlf. ###TELEFON###. På lige datoer er det Bispebjerg Hospital fra kl. 08:00 til 07:59 næste dag, tlf. ###TELEFON###. Patienter (under 18 år) med akut opståede neurologiske udfald, der ikke er ankommet til et hospital, bør køres direkte til Rigshospitalet. Patienter (under 18 år) der er på et andet hospital, bør som udgangspunkt ikke scannes lokalt men konfereres med EVT vagt. Visitation til Rigshospitalet - kontakt - EVT vagthavende på Neurologisk Klinik, Rigshospitalet, (tlf. ###TELEFON###) - Bagvagt BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet, tlf. ###TELEFON###. - Neuroradiolog tlf. 5-1653 (til internt brug på Rigshospitalet). - Neuropædiatere Rigshospitalet: Peter Born (tlf. 5-1364), Christina Høi-Hansen (tlf. 5-1081), Henrik Simonsen (tlf. 5-6592) eller Malene Børresen (tlf. 5-5172). Kan kontaktes udenfor dagarbejdstid via pædiatrisk bagvagt. - Neurokirurgisk bagvagt tlf. ###TELEFON### ved blødning eller mistænkt forhøjet intrakranielt tryk. Figur 1 Figur 1. Flow chart for udredning og behandling af stroke hos børn på Rigshospitalet, tidlig kontakt til EVT vagthavende (tlf. ###TELEFON###) og direkte overflytning er vigtig. Baseret på Elbers J, Wainwright MS, Amlie-Lefond C. The Pediatric Stroke Code: Early Management of the Child with Stroke. J Pediatr 2015; 167:19. NB. MR scanning kan for mange børn/unge foregå uden bedøvelse. Hvis der er ventetid på anæstesiberedskab til MR scanning, skal dette holdes op imod en øget ventetid på at iværksætte behandling. Symptomer & stroke screenings-spørgsmål Der anbefales flg. "stroke screening"-spørgsmål, som stilles til patienten eller ledsagere: ###TABEL_1### Hvis barnet opfylder alle 3 kriterier kontaktes EVT vagthavende og der iværksættes akut strokeudredning. Hvis ikke alle opfyldes overvejes andre diagnoser, men stroke er fortsat en mulig diagnose. Anamnestiske og objektive fund forenelige med nyopstået apopleksi eller TCI - Hurtigt udviklede symptomer, typisk i løbet af 2-5 min. - Hemiparese (strakt-arm-test, fingerspilsbevægelser, gang og tå-hælgang) - Hemisensoriske udfald - Homonym hemianopsi (synsfelt for hånd) - Blikparese/konjugeret blikdeviation - Ataxi, påvirket FNF forsøg, abnorm truncal stabilitet, faldtendens til den ene side - Afasi (spontantale, auditiv forståelse, benævnelse af genstande) - Dysartri (udtale, snøvlen) - Svimmelhed - Kranienerveudfald, herunder central facialisparese (panden kan fortsat rynkes) - Dysfagi (synkeproblemer). Udredning Optagelse af anamnese (obs. debut tidspunkt) og objektiv undersøgelse påbegyndes akut (gerne pædiatrisk NIHSS, der dog aktuelt kun findes på engelsk). Ved reel apopleksi-mistanke skal der prioriteres hurtigt at få CT eller MR scanning. Se flowchart på figur 1. Blodprøver baseline (må ikke forsinke forløbet): hæmoglobin, leukocytter + differentialtælling, trombocytter, ioniseret Ca2+, Na+, K+, kreatinin, eGFR, levertal, albumin, BS, antitrombin, APTT, INR, kolesterol og triglycerid, TEG+ Multiplate std.1 (baseline måling), laktat. Ved mistanke om seglcelleanæmi-udløst stroke måles Hct (hæmatokrit) CT og/eller MR scanning fretages hurtigst muligt. CT scanning er generelt insufficient hos børn til at diagnosticere iskæmisk apopleksi. CT og MR-angiografi kan fremstille okkluderede arterier, arteriel dissektion og vaskulære forandringer, men CT er ikke god til at be- eller afkræfte differentialdiagnoser. MR scanning kan påvise akut iskæmi og fremstille parenkymet mere detaljeret især mht. det bagre kredsløb dvs. basilaris trombose. Sinusvenetrombose diagnose stilles mest sensitivt med CT venografi eller MR med venøse sekvenser. CT angio kan bruges til at afklare om der findes en vaskulopati, f.eks. dissektion (som hos børn hyppigere end hos voksne også kan være intrakraniel). Tromboseudredning ved arteriel eller venøs trombe (i ikke-akut fase): Anbefalet udredningsprogram (kan konfereres med tlf. ###TELEFON### KB3011 vagthavende læge): - Protein C mangel - Protein S mangel - Antitrombin mangel - Fibrinogen koncentration - Lupus antikoagulans forekomst - Cardiolipin antistof forekomst* - Beta-2-glykoprotein I antistof, IgG og IgM forekomst - Faktor V mutation Leiden G1691A - Faktor II mutation G20210A - Total homocystein mhp. forhøjelse (behøver ikke være fasteprøve) - Lipoprotein(a) mhp. forhøjelse - Sænkningsreaktion - CRP - ANA/ANCA - Varicella titre - Evt. HIV test. Lumbalpunktur ved udredning for formodet vaskulit, kronisk meningit (eksempelvis borrelia) eller variceller under 1 år før symptomdebut. Lumbalpunktur skal udsættes, hvis der er kontraindikationer, som kramper eller tegn på øget intrakranial tryk. Ved tolkning af blodprøver tages hensyn til aldersafhængige referenceværdier. Flere hæmostaseproteiner kan være påvirkede i akutte tilstande og abnorme fund i akut fase bør konfirmeres 3-6 mdr. efter trombose og 14-30 dag efter ophør med peroral antikoagulation. Der kan være problemer med at udtage større blodvolumen til screeningen hos et mindre barn. Som minimum bør protein C-, protein S- og antitrombin mangel ekskluderes ved trombose i større kar. Yderligere udredning EKG, ekkokardiografi (obs. embolikilde el. hø-ve shunt), Holtermonitorering (obs arytmi), røntgen af thorax, vaskulit udredning, graviditetstest for alle piger i fertil alder, toksikologi screen. Udredning for patienter med symptomvarighed over 24 timer kan evt. foregå på lokalt sygehus med mulighed for konferering med børneneurolog på Rigshospitalet. Udredning af børn med formodet TCI må vurderes individuelt. Monitorering Patienten overflyttes til Rigshospitalet og indlægges på semiintensivt afsnit 5061 eller ved behov på neurointensiv afsnit 2093. - Patienten skal monitoreres for at forebygge komplikationer og omfatter: - Pupilforhold og Glasgow coma scale score, evt. regelmæssig neurologisk undersøgelse mhp. ”stroke in progression” - BT, puls, saturation og temperatur - Telemetri Hyppighed og grad af monitorering er oftest - hver 2. time eller hyppigere de første 24 timer - hver 4. time de næste 24 timer. ###TABEL_2### Til væskebehandling anbefales isotonisk NaCl pga. risiko for osmotisk forværring af hjerneødem med mål p-Na over 135 mmol/l. Temperaturforhøjelse behandles med almindelige doser paracetamol samt udredning af infektionskilde. Blodtryk monitoreres. Systolisk BT skal holdes omkring 50 % percentil for alder. Hypertension ved ICH behandles hvis BT er over 15 % over 95 % percentil i over 1 time (se tabel 1). Behandling er labetalol 0,2 mg/kg iv over 2-3 min, kan gentages. ###TABEL_3### Tabel 1. Systolisk blodtryk for alder og køn. Ref. Rivkin et al 2016. Malignt mediainfarkt kan udløses inden for de første 3-5 døgn. Patienterne bliver bevidsthedssvækkede pga. svært cerebralt ødem og der kan blive behov for neurokirurgisk dekompressiv kraniektomi. Involvering af enten a. cerebri anterior eller a. cerebri posterior gebet i tillæg til a. cerebri media på den initiale billeddiagnostik betyder øget risiko. Dysfagi screening ved ergoterapeut dag 1 med henblik på om patienterne må indtage ernæring per os. Vurdering ved fysioterapeut til bl.a. mobilisering. Ved krampeanfald (klinisk eller EEG verificeret) opstartes anti-epileptisk behandling (Status epilepticus hos børn ældre end 1 måned) Profylaksebehandling tilrådes ikke. Behandling cerebralt infarkt Trombolyse For ganske få børn og unge med infarkt og radiologisk verificeret akut karokklusion kan trombolysebehandling med alteplase (Actilyse) være indiceret. Behandlingen er off-label til børn under 18 år. Denne skal påbegyndes indenfor ca. 4,5 timer, så hurtigt som muligt efter symptomdebut eller sidst observeret symptomfrit. Barnet kan med fordel vurderes på NIHSS scalaen, se vejledningen Apopleksi og TCI - akut udredning og behandling Trombolyse er kontraindiceret ved tilstande der frembyder blødningsrisiko såsom traumer, operationer, mv. Disse patienter kan være kandidater til endovaskulær behandling (se under Referencer og Rigshospitaltes instruks for voksne - EVT/trombektomi funktionen, Rigshospitalet. EVT behandlingsvejledning Generelt er der sparsom erfaring med trombolyse hos børn. Der er ingen prospektive opgørelser vedr. trombolyse hos børn (Rivkin et al 2016). Det vides at der ved brug af voksen infusionsguideline indtræder symptomatisk intrakraniel blødning for 6,4 % af voksne, dog er kun 1 % klinisk betydningsfulde (www.sundhed.dk), men tal kendes ikke for børn. For børn er der i internationale guidelines anbefaling om at anvende trombolyse til udvalgte børn, og da med samme dosis som hos voksne, 0,9 mg/kg, hvor de første 10 % gives som bolus (Rivkin et al 2016). Endovaskulær intrakraniel behandling (EVT) Endovaskulær behandling kan tilbydes patienter med okklusioner i carotis gebetet indenfor 6 timer eller længere, og i bagre gebet ved holdepunkter for vedvarende penumbra indenfor 24 timer efter symptomdebut. Det udføres ved vagthavende EVT vagt og interventionsradiolog som enten trombektomi eller intraarteriel trombolyse. I.v. trombolysen påbegyndes inden EVT. Følgende patienter kan blive kandidater til EVT: - Patienter med moderate til svære neurologiske udfald på baggrund af iskæmisk apopleksi og angiografisk påvist relevant storkar-okklusion. - Patienter i AK-behandling med INR over 1,7 eller med anden øget blødningsrisiko hvor i.v trombolyse er kontraindiceret og angiografisk påvist relevant storkar-okklusion. - Patienter, der nyligt har gennemgået større operationer, f.eks. abdominalt eller thorakalt, eller ved andre tilstande, hvor i.v. trombolyse er kontraindiceret. I et meget stort retrospektivt studie af EVT behandling af børn med stroke er det fundet, at EVT blev anvendt i 1 % af tilfælde. Der var for disse patienter samme outcome som børn, der ikke fik EVT behandling, og det anbefales at overveje EVT til udvalgte børn (Wilson et al 2017). Trombocythæmning CT/MR-scanning anbefales før trombocythæmmende behandling, som iværksættes efter 24 timers kontrol skanning har udelukket blødning, ifald der er behandlet med actilyse. Acetylsalicylsyre (ASA) bolus 5 mg/kg/døgn indgives hurtigst muligt og senest 24 timer fra symptomdebut (hurtigst muligt efter CT/MR) fulgt af vedligeholdelsesbehandling 3-5 mg/kg/døgn, maks 150 mg x 1, og evt. skiftet til clopidogrel dagligt i stabil fase (0,5 mg/kg/døgn ved alder under 2 år og 1 mg/kg/døgn ved alder over 2 år; max dosis 150 mg). Effekt af trombocythæmning kontrolleres med Multiplate (mål: clopidogrel: over 50 % hæmning af ADP receptor i forhold til TRAP dvs. (1 – ADP/TRAP) x 100 = %). Da doseringsinterval og funktion kendes mindre godt hos børn anbefales kontrol muliplate efter relevant trombocythæmning, ved load tages multiplate 6 timer efter, ved vedligeholdsbehandling tages den 5 dage efter opstart (steady state). Dobbelt pladehæmmende behandling (ASA+Clopidogrel) kan gives kortvarigt ved høj recidiv-trombose risiko. Den videre blodfortyndende behandling målrettes efter at ætiologi er bestemt. Region Hovedstadens Blødningsvagt tlf. ###TELEFON### kan hjælpe med tolkning af Multiplate og trombocythæmningsrespons. Magnyl/Heparin tromboseprofylakse Hvis patienten ikke trombolyseres/EVT behandles gives: - acetylsalicylsyre (ASA) 3-5 mg/kg/døgn, maks. 150 mg x 1 eller - LMW heparin (Innohep) 100 IE/kg x 2 dagligt (kun ved særlig indikation såsom aktiv embolikilde, forsigtighed i første døgn hos patienter med risiko for hæmorrhagisk transformation). Ved dissektion eller vaskulit (særligt trombose- og emboli risiko) kan ASA overvejes suppleret med clopidogrel (dobbelt plade hæmmer behandling). Behandlingsvarighed vurderes individuelt. Se DPS trombose instruks - Trombose hos børn Behandling cerebral hæmorrhagi Ved CT-påvist intracerebral blødning skal overvejes CT angiografi for at visualisere kar. Blodtryk skal behandles hvis det overstiger højt normalområde for alder, for voksne maks. 140 mmHg, for at mindske hæmatomvækst. Der udføres kontrolscanning efter 24 timer (eller tidligere ved klinisk forværring) for at vurdere hæmatomvolumen. Efter 3 måneder anbefales MR scanning for at identificere evt. underliggende blødningskilde, f.eks. kavernom eller karmalformation, hvis denne ikke kunne afklares ved initial billeddannelse. Hvis patienten er i AK- eller magnylbehandling pauseres denne og der skal konfereres med blødningsvagt (tlf. ###TELEFON###). Behov for kirurgisk intervention (evakuering af hæmatom eller ventrikeldræn) ved intracerebral blødning skal konfereres akut med neurokirurg ved: - Cerebellare hæmatomer med hjernestammepåvirkning med faldende bevidsthedsniveau eller kranienervepareser. - Overfladiske hæmatomer større end 30 ml ved faldende bevidsthedsniveau. Blødningsudredning foretages med INR, APTT, TRC tal, D-dimer, antithrombin, TEG og Multiplate standard 2. I særlige tilfælde kan suppleres med von Willebrand factor måling hvis dette mistænkes eller hvis Multiplate risto er lav. Behandling sinusvenetrombose Diagnosen sinusvenetrombose stilles på baggrund af CT- eller MR venografi og klinik og behandles med: - Innohep 100 IE/kg x 2 dagligt. Ved sygdomsprogression trods antikoagulation overvejes neurokirurgisk dekomprimerende/evakuerende behandling eller EVT, som hos voksne er set at være associeret med god prognose på overlevelse. Ved forhøjet intrakranielt tryk behandles med: eleveret hovedgærde, hyperosmolær behandling, sedation, let hyperventilation, ICP måling, evt. aflastende kraniektomi. Konferer med neurokirurgisk BV. Behandling stroke hos børn med seglcellesygdom Ved seglscellesygdom skal der behandles fundamentalt anderledes end ved andre ætiologier til stroke, idet der skal overvejes udskiftningstransfusion og efterfølgende fast transfusionsregime, evt. knoglemarvstransplantation. Der skal konfereres med pædiatrisk hæmatolog. Se også DPS instruks for seglcelleanæmi. Differentialdiagnoser: Stroke og stroke-mimics I studier af børn er det vist at det er vanskeligt at diagnosticere årsag til stroke-lignende symptomer hos børn (stroke-mimics). Der er betydelig større forsinkelse til diagnose for børn med stroke i forhold til voksne. Det er svært at vurdere neurologi hos børn og den lave a priori sandsynlighed for stroke gør diagnosen en udfordring (Mackay et al 2016). I et studie af børn set i en akutmodtagelse for formodet stroke var det svært at vurdere og undersøge børnene (stor inter-observatør variabilitet) og det var sjældent at børnene viste sig at have infarkt eller blødning (Mackay et al 2017). Listen af differentialdiagnoser for børn med stroke-lignende symptomer er lang. Den er listet herunder efter hyppighed og hvilke ledsagende symptomer/fund, der kan hjælpe til at skelne: Migræne, herunder hemiplegisk migræne Migræne kan have aura af forskellige typer, herunder forbigående synsforstyrrelser (zig-zag flimren og homonym hemianopsi), føleforstyrrelser, hemiparese og/eller taleforstyrrelser. Der skal adspørges til disposition til migræne i familien og patienten har oftest ledsagende hovedpine. Symptomer udvikles oftest gradvist. Krampeanfald/Todds parese Todds parese er en postiktal lammelse efter et krampeanfald. Patienten vil ofte være kendt med epilepsi. Todds parese kan optræde ved en underliggende strukturel læsion (f.eks. tumor). Apopleksi/stroke Pludseligt indsættende fokal-neurologiske udfald over 24 timers varighed forårsaget af forstyrrelser i hjernens blodcirkulation. Inddeles i cerebralt infarkt og hæmorrhagi. Kan ses på baggrund af bl.a. vaskulit (f.eks. variceller), traume, dissektion, kardiel emboli, Moya-moya, malformationer, venøse infarkter (f.eks. i forbindelse med sinusvenetrombose). ICH er nok hyppigere hos børn end stroke og erkendes umiddelbart på CT. Cerebral hæmorrhagi (ICH) Blødning i parenkym. Kan ses på baggrund af hypertension, sinus vene trombose, aneurismer, arterio-venøse malformationer, påvirket trombose/koagulation, mv. Central/perifer facialisparese Bells parese er en idiopatisk perifer facialisparese. Perifer facialisparese kan ses på baggrund af borrelia, herpes zoster, Guillain-Barré, traume, mv., men kan i sjældne tilfælde også skyldes central skade (nukleær læsion) som kan ses ved sklerose plaque eller apopleksi omkring n. abducens, nucleus facialis eller langs n. facialis’ forløb i nedre pons. Debut vil typisk ikke være akut. Central facialisparese kan ses ved apopleksi, tumorer, sklerose, mv. Funktionel/somatoform tilstand Fysiske symptomer, der ikke kan tilskrives somatisk lidelse. Er baseret udelukkende ud fra subjektive gener. De objektive og parakliniske fund er uforklarlige ud fra anatomiske og fysiologiske forhold. Patienterne kan præsentere sig med alle de nævnte symptomer ovenfor, det er her vigtigt at gå i dybden med anamnese og hvornår/hvor hurtigt symptomerne opstod. Den diagnostiske sikkerhed øges betydeligt, hvis man kan få symptomerne til at forsvinde ved at aflede patienten – dette bør derfor altid undersøges. TCI Iskæmisk udløst fokal neurologisk deficit, der remitterer indenfor timer (oftest indenfor mindre end 1 time). Disponerer for manifest apopleksi og udredning bør ske som ved apopleksi. Ses sjældent hos børn. Subduralt hæmatom Kronisk blodansamling mellem kranie og hjernen, som oftest er opstået som følge af traume. Udvikles gradvist over uger med tiltagende symptomer. Sinusvenetrombose Trombose i cerebral vene eller sinus. Der kan ses få hhv. ingen symptomer eller akutte, fatale forløb. Ved udtalt drænagesvigt øges det intrakranielle tryk med hovedpine, kvalme og opkastning, evt. stasepapiller og bevidsthedssvækkelse. Der ses fokalneurologiske symptomer ofte kramper og CT viser ofte hæmorrhagisk venøse stase hhv. infarkt højt corticalt Encefalitis Akut betændelsestilstand i hjerneparenkymet. Udløst af virus, bakterier eller autoimmunt. Især varicella zoster virus disponerer til ofte mindre apopleksier i lenticulostriatale kar, og skal mistænkes, hvis barnet har haft skoldkopper indenfor 1 år før symptomdebut. Akut dissemineret encefalomyelit (ADEM) Autoimmun reaktion, der ofte forekommer efter infektion. Kan give fokal neurologi og bevidsthedspåvirkning. Typisk forudgået af febril sygdom eller vaccination 4-8 uger tidligere. Symptomer opstår i løbet af timer/dage. CNS tumorer Symptomer på CNS tumorer opstår typisk snigende over dage/uge, hvorimod symptomer på stroke opstår pludseligt. Alternerende hemiplegi Sjældent syndrom med kortvarige tilfælde med halvsidige lammelser, fra timer til dage. Ofte ledsaget af epilepsi og ufrivillige bevægelser. Kan skyldes mutation i ATP1A3 genet. Amaurosis fugax Udløses af retinal iskæmi med smertefrit partielt eller komplet monoculært synstab, sekunder eller timer varende. Skal ses af øjenlæge og der skal udredes som TCI, bl.a. om der er ipsilateral carotis stenose. MELAS Mitochondrial encefalomyopati med lactat acidose og gentagne stroke-lignende episoder. Der kan undersøges laktat i serum og CSV samt molekylærgenetisk testning. MELAS skal mistænkes ved strokelæsioner som ligger posteriort og ikke respekterer de vaskulære territorier samt ved kliniske mitokondrielle stigmata. Ansvar og organisering - Akutberedskabet, sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere vejledningen til relevante funktioner og afdelinger. - Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen og, hvor det er relevant, for at konkretisere denne vejledning lokalt. Referencer - Elbers J, Wainwright MS, Amlie-Lefond C. The Pediatric Stroke Code: Early Management of the Child with Stroke. J Pediatr 2015;167:19. - Finkelstein Y, Nurmohamed L, Avner M, Benson LN, Koren G. Clopidogrel use in children. J Pediatr. 2005 Nov;147(5):657-61. - ###NAVN###, Li JS, Picolo Investigators. Pharmacodynamic effects of clopidogrel in pediatric cardiac patients: a comparative study of platelet aggregation response. Platelets. - ###NAVN###; PICOLO Investigators. Dosing of clopidogrel for platelet inhibition in infants and young children: primary results of the Platelet Inhibition in Children On cLOpidogrel (PICOLO) trial. Circulation. 2008 Jan 29;117(4):553-9. - Mackay MT, Yock-Corrales A, Churilov L et al. Differentiating childhood stroke from mimics in the emergency department. Stroke 2016;47:2476-81. - ###NAVN### L et al. Accuracy and reliability of stroke diagnosis in the pediatric emergency department. Stroke 2017;48:1198-1202. - ###NAVN### et al. Guidelines for urgent management of stroke in children. Ped Neurol 2016;56:8-17. - ###NAVN### et al. Thrombolysis in pediatric stroke study. Stroke 2015;46:880-85. - ###NAVN###. Endovascular therapy in pediatric stroke: Utilization, patient characteristics and outcomes. Pediatr Neurol 2017;69:87-92. - ###FOLDER### - ###FOLDER### - DPS: Tromboser hos børn, diagnostik og antitrombotisk behandling, februar 2016 - DPS: Seglcelleanæmi, 2016 Tværregionale vejledninger - Apopleksi/Stroke og TCI - hos voksne (fra 18 år) - Status epilepticus hos børn ældre end 1 måned Rigshospitalets instrukser - EVT/trombektomi funktionen, Rigshospitalet. EVT behandlingsvejledning Bilag Ingen.