Akut monoartritis - visitation, udredning og behandling Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Visitation - Udredning - Enkelte karakteristika for de hyppigste årsager til indlæggelse med monartritis - Parakliniske undersøgelser - Behandling i de første døgn - Behandling efter dyrkningssvar Formål At understøtte ensartet visitation, undersøgelse og behandling af patienter med akut monoartritis. Målgrupper og anvendelsesområde Personale i reumatologiske, ortopædkirurgiske og akutmodtagelser, der er involveret i udredning og behandling af patienter med akut monoartritis i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Definitioner Akut monoartritis: Ledhævelse af et enkelt led opstået over timer til få dage. Fremgangsmåde 1. Visitation Patienter mistænkt for at have ledinfektion (septisk artrit) og traumatisk udløst ledhævelse visiteres til ortopædkirurgisk funktion på akut/områdehospitaler. Derudover henvises til lokale retningslinjer. 2. Udredning Uanset den primære visitation skal alle patienter indlagt med akut monoartritis vurderes omgående med henblik på, om der er tale om ledinfektion eller ej. Ingen parakliniske eller kliniske fund udelukker med sikkerhed infektion. Særlig opmærksomhed skal vises ved akut monoartritis hos patienter med immundefekt eller som behandles med immunosuppressiva, hvor fasereaktanter kan være normale. Symptomer er primært smerter i det berørte led, eventuelt med almensymptomer herunder feber. Vær opmærksom på patientens brug af antipyretika. De objektive fund er: - Observerbar og palpabel øm hævelse (vanskeligt at vurdere ved dybe led/adipositas) - Bevægeindskrænkning og smerter ved bevægelse af leddet - Varme af huden over leddet forekommer ofte, mens rødme ikke er noget hyppigt fund. Akut opstået hævelse og ømhed af et led kræver lægelig bedømmelse hurtigt. En række typer af monoartritis forløber ganske fredeligt, men insufficient behandlet infektiøs artritis kan medføre irreversibel ledskade inden for et døgn eller fatal sepsis. Enkelte karakteristika for de hyppigste årsager til indlæggelse med monartritis (hyppigste øverste): - Krystal artritis (artritis urica eller pyrofosfatartritis): Ofte tidligere episoder med ledhævelser. Høj alder (primært pyrofosfatartritis), overvægt, diuretikabehandling, alkoholoverforbrug. Se tværregional vejledning Artritis urica (podagra) og andre krystalartritter - udredning og behandling af patienter - Reaktiv artrit: Evt. diarré eller urethritis 1-2 uger før debut. Evt. samtidigt udslæt. Evt. tidligere uveitis eller lignende. - Traumatisk ledhævelse: Efter kraftig overbelastning, vrid, evt. fraktur. - Hæmartron (oftest ved hæmoragisk diatese). - Artrose: Langvarige belastningsrelaterede smerter. - Bakterielle infektioner: Vil oftest progrediere indtil behandling startes. Feber. Disponerende faktorer: Narkotika eller alkoholmisbrug, kunstigt led, kronisk ledsygdom, forudgående steroid injektion, høj alder/immunsvækkelse. - Andre inflammatoriske artritter (psoriasis artrit, reumatoid artrit, sarkoidose). Ofte tidligere episoder. Se tværregional vejledning Polyartritis, visitation og udredning af patienter med Differentialdiagnoser, hvor der ikke er artritis: - Dyb venetrombose - Erysipelas - Ødem - Bursit - Erythema nodosum. 2.1 Parakliniske undersøgelser Blodprøver med CRP og hæmatologi incl. leukocytter +diff, urin-stix er oftest dækkende. Chlamydia, gonokokker (urethra-podning/urin us hos yngre med mistanke om reaktiv artritis). P-urat og IgM-RF afhængig af klinik, P-urat er af begrænset værdi i den akutte fase, da p-urat ofte falder betydeligt i forbindelse med et akut fase respons. Asymptomatisk hyperurikæmi er også hyppigt forekommende. (Evt. Borrelia titer, HIV, Hepatitis B og C i særlige tilfælde). Pro-calcitonin (PCT) er forhøjet ved bakterielle infektioner og er foreslået som biomarkør til skelnen af bakterielle infektioner fra ikke-bakterielle infektioner/andre årsager til akut inflammation i synoviale led (cutt-off på ca. 0,4-0,5 mikrog/l.). Den har dog lav prediktiv værdi ved mistænkt ledinfektion og forhøjede værdier ses også ved krystalartritis. Ledvæskeundersøgelser har en væsentligt højere diagnostisk nøjagtighed og pro-calcitonin bidrager ikke yderligere til diagnosen, hvis der er foretaget ledpunktur. Hvis der ikke kan udhentes ledvæske, kan pro-calcitonin dog i enkelte tilfælde bidrage til diagnosen. Billeddiagnostik. Røntgenundersøgelse af det hævede led og thorax afhængigt af klinik. Ultralydsscanning til afklaring af om, der er artrit især ved dybe led eller ved adipositas (se nedenfor vedr. punktur). Evt. MR-scanning ved symptomer fra SI-led/ryg eller mhp. differential diagnostik. Ledvæskeundersøgelse Akut ledpunktur mhp. aspiration af væske er obligatorisk med mindreklinikken klart indikerer ikke infektiøs årsag. Hvert hospital fastlægger procedurer for hvilke læger, der foretager akut ledpunktur, og hvem der kan hentes kvalificeret hjælp fra, hvis første forsøg mislykkes og det vurderes, at der er væske i leddet. Ultralydsscanning vil ofte være nødvendigt ved dybtliggende led som hoften og kan i øvrigt være brugbart ved beskeden væskemængde til at lokalisere denne. Ultralydsscanning af led bør derfor være tilgængeligt som en akut undersøgelsesprocedure. Ved sparsom væskemængde kan foretages lavage med injektion af få ml. isoton saltvand inden aspiration. Ledvæske til dyrkning er højest prioriteret, hvis der kun udhentes sparsomme mængder væske. Ledvæske sendes til klinisk mikrobiologisk afdeling i et spidsglas og bloddyrkningskolber. Mængden af ledvæske er ofte en begrænsende faktor og det kan være nødvendigt at prioritere. - Send minimum 2 ml ledvæske i spidsglas. Ved sparsom mængde under 2 ml. anbefales kun at sende prøvemateriale i sterilt spidsglas til dyrkning. - Hvis der er mere end 2 ml ledvæske til mikrobiologisk analyse, suppleres med ledvæske i aerob bloddyrkningskolbe. - Den resterende prøvemængde afgør, hvilke bloddyrkningskolber der anbefales. En børnekolbe kan tage 0,5-3 ml, hvorimod en almindelig aerob bloddyrkningskolbe skal have 8-10 ml (minimum 5 ml). Er der herefter stadig materiale tilbage kan overvejes en anaerob bloddyrkningskolbe (8-10 ml (minimum 5 ml)). - Ved septisk artrit hos børn anbefales altid supplement med ledvæske i bloddyrkningskolbe inkl. separat rør til PCR for Kingella kingae - Ved ønske om supplerende diagnostik for Borrelia, TB og lignende sendes separat spidsglas til SSI. - Ønskes udvidet diagnostik for bakterielt DNA (16S rDNA ) ved dyrkningsnegativ ledvæske sendes i separat spidsglas. Akut mikroskopi af ledvæske i spidsglas til vagthavende mikrobiolog er kun indiceret ved purulent ledvæske eller i øvrigt stærk mistanke om infektion efter ledpunkturen er foretaget. Krystalundersøgelse. Udover dyrkning foretages på klinisk biokemiske afdelinger eller mikrobiologisk afdeling mikroskopi for krystaller (urat og pyrofosfat) efter lokale aftaler. Dette foretages også i dagtid på lokal reumatologisk funktion (i spidsglas), hvor især lettere grader af krystalartritis med få krystaller bedst diagnosticeres. Celletælling. Ledvæsken kan i hæmatologiglas sendes til celletælling på klinisk kemisk afdeling og vurderes makroskopisk. Der er følgende vejledende sammenhæng imellem fund og diagnoser: - Septisk artritis: Højt celletal (leukocytter over 50-75-106/ml) og purulent væske. Høje tal kan også ses ved artritis urica. - Artrose: Lavt celletal (under 10-106/ml) og klar trådtrækkende væske (væske dryppes fra sprøjte). - Inflammatoriske artritter: Middelhøjt celletal (mellem 10 og 50-106/ml) og tyndtflydende oftest "skyet" eller "uklar" væske. - Traumatisk årsag: Ofte blodig ledvæske evt. med fedtperler. Biokemi. Ledvæskens indhold af glucose og især forholdet mellem ledvæske glucose og p-glucose er nedsat ved septisk artritis. Om dette giver oplysninger udover celletallet er ikke sikkert dokumenteret. Ledvæske celletælling og glucose bestemmelse er især vigtigt ved forudgående antibiotika behandling, hvor dyrkning oftest er negativ. Praktiske forhold: Erfaringsmæssigt går der ofte noget galt med at få taget det relevante prøvemateriale og sendt korrekt til analyse. Det kan være hensigtsmæssigt at samle remedier i en punkturkasse med skriftlig instruktion. Ordinationer kan foretages ved brug af Smartset (amb)/orderset (indl): Septisk artrit o.p. ] Andre mikrobiologisk undersøgelse: Dyrkning skal foretages af blod evt. af urin, fæces (ved diaré), sekret fra hudlæsioner. 2.2 Andre undersøgelser Ved positiv dyrkning evt. yderligere diagnostik, f.eks. ekkokardiografi. Evt. anden billediagnostik mhp. primært fokus. 3. Behandling i de første døgn Start af antibiotisk behandling før mikrobiologiske undersøgelsesvar foreligger baseres på en vurdering af sandsynlighed for, at der er tale om septisk artritis, samt den kliniske tilstand. Selv ved septisk patient med behov for hurtig antibiotisk intervention skal ledpunktur og bloddyrkning være foretaget før iværksættelse af antibiotisk behandling. Behandling af monoartritis efter dyrkningssvar håndteres som regel ved konference med de kliniske mikrobiologer, specielt ved dyrkningspositiv prøve eller dyrkningsnegativ prøve, hvor der er stor klinisk mistanke om infektiøs agens. - Svært forhøjet CRP i sig selv er ikke indikation for antibiotisk behandling. Både ved krystal artritter og reaktive ledlidelser vil CRP niveauet ofte ligge betydeligt over 100 mg/l. Det kliniske og para-kliniske billede af artritis urica er ofte ikke til at skelne fra infektion. De fleste patienter med akut monoartritis har ikke infektion og ved alment upåvirket patient med lav EWS score er observation af patienten uden antibiotike ofte at foretrække. Se tværregional vejledning Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme Der henvises til Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog - Ved svær septisk artrit kan evt. foretages daglig skylning med isoton saltvand (f.eks. 5-10 liter ved stort led). - Krystalartritis: Initial behandling med NSAID, glukokortikoid og/eller kolkicin som beskrevet i tværregional vejledning: Artritis urica (podagra) og andre krystalartritter - udredning og behandling af patienter. Opstart af allopurinol er relativt kontraindiceret i den akutte fase. Intraartikulær glukokortikoidbehandling kan konfereres med reumatolog. - Reaktiv artritis og andre inflammatoriske artritter: NSAID, evt. systemisk eller lokal steroid. Bør ofte konfereres med reumatolog. 4. Behandling efter dyrkningsvar Negativt dyrkningssvar udelukker ikke septisk artrit – især ikke ved antibiotikabehandling før opstart. Tuberkulose skal overvejes i særlige risikogrupper. Fortsat antibiotikabehandling bør konfereres med speciallæge (reumatolog/ortopædkirurg/infektionsmedicin/mikrobiolog). vanligvis anbefales 1 uges i.v. behandling (med effektivt antibiotika) efterfulgt af 5 ugers p.o. behandling – evt. længere behandlingstid ved langsomt klinisk/fasereaktant respons. Ansvar og organisering - Hospitals- og sygehusdirektioner, samt centerledelser er ansvarlige for distribuering og formidling af vejledningen. - Afdelings- og klinikledelser i relevante specialer er ansvarlige for implementering af vejledningen. - Den enkelte medarbejder er selv ansvarlig for at kende og efterleve vejledningen. - SFR Reumatologi er ansvarlige for at vedligeholde vejledningen. Referencer - Approach to a patient with monoarticular disease. Keret S, Kaly L, Shouval A, Eshed I, Slobodin G. Autoimmun Rev. 2021 Jul;20(7):102848. - Dansk Reumatologisk Selskab - Vejledning i brug af antibiotika Promedicin Tværregionale vejledninger - Artritis urica og andre krystalartritter, udredning og behandling af (NBV) - Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme - Polyartritis, visitation og udredning af patienter med - Reumatologiske sygdomme, medicinske behandlingsvejledninger til (NBV) Regional vejledning - Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog Bilag Ingen.