Akut indledning af generel anæstesi til voksne Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer Bilag Genveje til indhold - Præoperativt - Peroperativt - forholdsregler - Ekstubation Formål Formålet med vejledningen er at sikre, at akut anæstesiindledning til voksne patienter med forøget aspirationsrisiko gennemføres korrekt, ensartet og baseret på bedste evidens. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen omfatter voksne med øget aspirationsrisiko i forbindelse med akut indledning af generel anæstesi og er målrettet anæstesipersonale i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Definitioner Ved akut indledning forstås indledning af anæstesien hvor der tages særlige forholdsregler for at undgå aspiration af ventrikelindhold til lungerne. Rapid sequence induktion (RSI) og Crash-induktion er synonymer for akut indledning. Fremgangsmåde Akut indledning skal udføres hos både den elektive og akutte patient med øgetaspirationsrisiko. Den præmedicinerende læge er ansvarlig for at identificere patienter med øget aspirationsrisiko samt for at planlægge akut indledning af anæstesien og informere patienten om dette. Anæstesilæge og –sygeplejerske som forestår anæstesien har et selvstændigt ansvar for at identificere patienter som skal have akut indledning af anæstesien, samt for at gennemføre denne i henhold til vejledningen. Præoperativt - Vurdér aspirationsrisiko Eksempler på tilstande med høj aspirationsrisiko: - Subileus- eller ileustilstande, fascieruptur - Gravide efter 20. uge og indtil 24 timer post partum - Patienter med hiatus hernie, gastric banding eller gastroøsofageal reflux - Kvalme/opkast inden operationen. Eksempler på tilstande med mulig aspirationsrisiko: - Patienter med diabetes (pga. polyneuropati) - Stærke opioid krævende smerter. Nystartet opioidbehandling uden kvalme/opkastning indicerer ikke i sig selv akut indledning. - Tidspunkt for seneste indtagelse af føde og væske? Se vejledningen Faste i forbindelse med anæstesi Det er væsentligt, at indgreb til livs- eller førlighedstruende tilstande ikke udsættes, blot af hensyn til fasteregler eller aspirationsrisiko. - Vurdere behov for ventrikelsonde Ventrikel- eller duodenalsonde er påkrævet ved subileus- eller ileus-tilstande og kan overvejes ved fascieruptur og hos andre patientkategorier med høj aspirationsrisiko. Sonden anlægges på sengeafdelingen i så god tid som muligt inden anæstesiindledningen. - Luftvejsvurdering. Luftvejsvurdering hos voksne Overvej altid vågen intubation (fiberskopisk eller med videolaryngoskop) ved mistanke om vanskelig luftvej. Udstyr til behandling af vanskelig luftvej skal være tilstede på bred indikation - se Luftvejshåndtering - vanskelig intubation og oxygenering hos voksne - Planlæg anæstesien Stillingtagen til anæstesiform (herunder om indgrebet kan foretages i regional analgesi), luftvejshåndtering, monitorering og kompetenceniveau hos anæstesipersonale. - Præmedicin Syrepumpehæmmer og Natrium citrat gives ikke rutinemæssigt pga. manglende evidens. Undtaget herfra er gravide, der gives NatriumCitrat 0,3 M, 30 ml. p.o. Peroperativt - forholdsregler Akut indledning er en opgave for erfarne, evt. uerfarne skal superviseres. Valg af medikamenter mv kan på de enkelte afdelinger modificeres i henhold til lokale vejledninger. - Det sikres, at der er velfungerende i.v. adgang med ensretterventil og den fornødne monitorering etableres. - Øget opmærksomhed på hæmodynamiske og luftsvejsrelaterede komplikationer og alternative planer skal aftales på stuen inden induktion. - Optimal lejring for luftvejshåndtering. Alle svært overvægtige skal lejres med relevant udstyr til adipøse. - Suget kontrolleres inden induktion. - Hvis der er sonde i ventriklen, suges på denne med svagt sug inden den sættes åben til overløb. Hvis der ikke kan aspireres på sonden ved sugning, skal sonden trækkes tilbage til markeringsmærket, og der suges igen på sonden. Kan der forsat ikke aspireres på sonden og er der mistanke om, at sonden ikke er korrekt placeret, seponeres sonden og der anlægges en ny, før indledning af anæstesi, hvis muligt. - Der skal være stilet i tuben. - Patienten præoxygeneres i 3 minutter på tætsluttende maske med 100 % O2 med flow over 10 L/min., tydelig CO2 og kurve der stiles efter en ETO2 over 90 %. Ved hyperakutte indledninger hvor tre minutters præoxygenering ikke er muligt, gives i stedet mindst 8 forcerede inspirationer på tætsluttende maske over 60 sek. Ved svær overvægt eller svært syge hypoxiske patienter kan præoxygeneres med PEEP 5 cmH2O. - Voksne kan induceres med propofol, thiopental eller ketamin afhængigt af patientens tilstand. Hos hæmodynamisk stabile patienter gives tillige alfentanil eller bolus remifentanil. Patienten relakseres med suxamethon eller rocuronium (Esmeron) Sugammadex bør være umiddelbart tilgængeligt, hvis der anvendes rocuronium og det er realistisk at vække patienten. - Der må ikke maskeventileres. - Der er ikke indikation for rutinemæssig brug af cricoideatryk (manglende evidens). Backward-upward-rightward pressure (BURP) kan være nyttig for at skabe bedre oversigt. Patienter, som ikke har fået anlagt sonde præoperativt og hvor der er mistanke om ventrikelaspirat, skal have tømt ventriklen med sonde efter intubationen for at forebygge aspiration i forbindelse med vækning og ekstubation. Ekstubation Afslutning af anæstesi til akutte patienter kræver lige så stor omhu og erfaring som indledning. Patienten, der præoperativt er vurderet i risiko for aspiration af ventrikelindhold til lungerne, har også denne risiko ved afslutning af anæstesien. Der anvendes neuromuskulær monitorering for at sikre mod restkurarisering. Patienten ekstuberes først når patienten er vågen og har svælgrefleks. Ansvar og organisering - Sygehusledelser/hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at vejledningen implementeres. Referencer - Anæstesi til den akutte voksne patient, DASAIM - Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 922-950, A.G. Jensen et al. - Effect of cricoid pressure on the view at laryngoscopy Haslam N, Parker L, Duggan JE. Anaesthesia 2005; 60: 41–7. - Rapid sequence induction in children – its not a matter of time. Markus Weiss md and Andreas C. Gerber Pediatric Anesthesia 2008 18: 97–99 Tværregionale dokumenter: - Præoperativt, - vurdering, prøver og patient information inden anæstesi - Faste i forbindelse med anæstesi - Luftvejsvurdering hos voksne - Luftvejshåndtering - vanskelig intubation og oxygenering hos voksne - Perioperativ væskebehandling til voksne Bilag Ingen.