Vippelejetest, klinisk vejledning Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Formålet med denne vejledning er at beskrive principper og procedurer ved vippelejetest på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk afsnit, Billeddiagnostisk Afdeling, Nordsjællands Hospital, Hillerød. Målgrupper og anvendelsesområde Personale ansat på Nordsjællands Hospital Definitioner Ortostatisk intolerance er symptomer forbundet med oprejst stilling og kan være akut (synkope) eller kronisk (ubehag ved overgang til stående stilling og/eller længere tids oprejst stilling) og begge former kan ses hos samme patient. Synkope (besvimelse) er et pludseligt og kortvarigt tab af bevidsthed ledsaget af et tonustab, hvor patienten kommer sig spontant, og årsagen er forbigående cerebral hypoperfusion. Nærsynkope (svimmelhed) viser sig ved specifikke symptomer, som kan ses umiddelbart før en forestående synkope (kvalme, sløret syn, svaghedsfornemmelse, svedudbrud og/eller svimmelhed ledsaget af et delvist tonustab, men uden synkope) Fremgangsmåde Undersøgelsesprincip Indikationer Kontraindikationer Graviditet og amning Forberedelse Fremgangsmåde Lægemidler, aktivitetsmængde og stråledosis Fortolkning og svar Undersøgelsesprincip Ved vippelejetesten sigter man mod at fremkalde patientens vanlige symptomer og beskrive de ændringer i hjertefrekvens og blodtryk, der relaterer sig hertil. Vippelejetest kan være et nyttigt diagnostisk redskab i udredningen af både den akutte og kroniske ortostatiske intolerance. Indikationer - Som led i synkopeudredning hvor man mistænker refleksmedieret synkope - Udredning af kronisk ortostatisk intolerance med mistanke om ortostatisk hypotension, postural ortostatisk takykardisyndrom (POTS) eller sinus caroticus hypersensitivitet - Udredning af autonom dysfunktion (Parkinson, diabetes oa.) Ved henvisning til vippelejetest mhp udredning af synkope bør kardiologisk, neurologisk eller metabolisk årsag til patientens symptomer sikres undersøgt og alm praktiserende læger kan derfor som udgangspunkt ikke henvise direkte til undersøgelsen. Typisk henvises af speciallæge i kardiologi eller neurologi. Alle kan som udgangspunkt henvise til udredning af kronisk ortostatisk intolerance Kontraindikationer - Carotismassage er kontraindiceret, hvis der konstateres moderate-svære plaques ved UL af halskar. - Carotismassage er relativt kontraindiceret, hvis der inden for de sidste tre måneder har været episoder af transitorisk cerebral iskæmi, apopleksi eller akut myokardieinfarkt. - Indtagelse af Viagra samt Cialis er kontraindikation for Nitroglycerinindgift. Viagra seponeres mindst 24 timer, og Cialis seponeres mindst 4 døgn før undersøgelsen. - Nitroglycerin er relativt kontraindiceret til gravide, ammende og børn. Bør undgås ved migræne og bør gives med forsigtighed til geriatriske patienter og til patienter under udredning for autonom dysfunktion. Forsigtighed ved lave udgangsblodtryk (læge fra afdelingen vurderer hvert enkelt tilfælde hvis systolisk blodtryk < 100 mmHg). Gravide og amning Gravide og ammende kvinder kan principielt godt undersøges på vippeleje. Især hos gravide vil undersøgelsen sjældent være klinisk relevant og vi anbefaler at henviser kontakter afdelingen mhp evt indikation. Ingen Nitroglycerinindgift til gravide og ammende. Patienten står i stedet vippet i 45 minutter. Forberedelse Vi anbefaler kun et let måltid kl. 6:30 (faste ca. 4 timer før undersøgelsen). Drikke som vanligt. Den vanlige medicin -bortset fra potensfremmende midler- kan indtages. Patienten opfordres til at gå på toilettet inden undersøgelsen. Maks. vægt på vippelejet er 150 kg. På patienter >40 år stetoskoperes carotiderne inden undersøgelsen startes. Ved mislyd eller begrundet mistanke om stenose gøres umiddelbart herefter supplerende UL af halskar for at vurdere graden af plaquedannelse og stenose. Ved plaquedannelse og/eller moderat til svær stenose af carotiderne afståes som udgangspunkt fra carotismassage. Den læge, der står for vippelejetesten på dagen, skal have alarmen på sig og sikre, at denne er tændt, før patienten tages ind i rummet Hos patienter der kommer med henblik på synkopeudredning tages EKG inden test. Fremgangsmåde Følgende delementer kan indgå i vippelejetesten. I forbindelse med alle foretages kontinuert registrering af hjertefrekvens og blodtryk. Blodtrykket registreres non-invasivt ved hjælp af digital fotopletysmografi. Hjerteaktionen registreres med kontinuerligt EKG. Vippelejest: Efter 5 minutters liggende hvile tiltes vippelejet til 60o. Test afbrydes ved synkope. - Synkoperedning voksne: Samlet 35 minutters tabletilt. Efter 20 minutter gives 0,4 mg nitroglycerin sublingualt - Synkopeudredning børn (alder < 15 år) eller hvis nitroglycerin kontraindiceret: Samlet 45 minutters tabletilt, ingen nitroglycerin. - Kronisk ortostatisk intolerance: Hvis synkope i anamnesen gøres som ved synkopeudredning. Ellers gøres samlet 10 minutters tabletilt. - Mistanke om sinus caroticus hypersensitivitet: Hvis synkope i anamnesen, gøres som ved synkopeudredning. Ellers samlet 10 minutters tabletilt. Hvis en patient synkoperer aktiveres alarmkald, der medfører, at læge skynder sig til rummet. Patienten lades aldrig alene. Ved asystoli i >1 min. kaldes hjertestop. Active stand: Efter 5 minutters liggende hvile rejser patient sig op og står i 3 minutter. Gøres som udgangspunkt på alle patienter. Patient instrueres i så vidt muligt at være tavs og i ro under test. Carotismassage: Hvis ingen kontraindikationer gøres carotismassage hos alle > 40 år og hos yngre ved relevante symptomer (yderst sjældent). Selve massagen udføres af en læge ved ti sekunders varende fast længdegående massage på punktet for maksimal pulsation af halspulsåren. Først på højre og dernæst på venstre side, med et til to minutters interval, eller når BT og HR er stabiliseret. Proceduren gentages (kun hvis testen er negativ i liggende stilling) efter vip til 60 graders opret stilling på vippelejet. Dyb vejrtrækning: Vurdering af variationen i hjertefrekvens under dyb vejrtrækning er et mål for aktivitet og reaktivitet i det autonome nervesystem. Gøres som udgangspunkt på alle patienter. Patienten informeres om at trække vejret 6 gange pr. minut i 60 sekunder. En langsom dyb inspiration over fem sekunder og en langsom eksspiration over fem sekunder, osv. Patienten skal kunne se og følge stopuret. Evt. demonstreres vejrtrækningen af bioanalytikeren/sygeplejersken. Manøvren gentages. Valsalva-manøvre: Valsalva-manøvren er ligeledes et mål for aktivitet og reaktivitet i det autonome nervesystem og gøres som udgangspunkt på alle patienter > 15 år. Patienten puster i et mundstykke forbundet til et manometer. Patienten instrueres i at tage en dyb indånding og derefter foretage en forceret eksspiration gennem mundstykket og forsøge at fastholde et tryk på 40 mm Hg i 15 sekunder. Manøvren gentages med rimelig pause (minimum 1 minut) mellem hvert forsøg indtil 2 manøvrer med stort set ens blodtryk- og hjertefrekvensrespons er opnået. Lægemidler, aktivitetsmængde og stråledosis Nitroglycerin anvendes diagnostisk ved vippelejeundersøgelser. Der appliceres 0,4 mg (1 pust) på mundslimhinden under tungen. Fortolkning og svar Testen karakteriseres som normal, hvis ingen af patientens symptomer opstår. Testen opfattes også som negativ, hvis de velkendte symptomer ikke udløses, selvom der ses signifikante puls- og blodtryksfald. Vær dog opmærksom på, at især ældre patienter kan have svært ved at redegøre for deres symptomer. Testen karakteriseres som positiv ved synkope, eller såfremt de vanlige symptomer udløses i forbindelse med signifikante puls- og blodtryksfald. Reflekssynkope type 1: Blandet type - HR falder ifm synkope mere end 10% sammenholdt med peak-værdi men forbliver over 40 bpm eller er under 40 bpm i mindre end 10 sekunder Reflekssynkope type 2: Kardioinhibitorisk type - Type 2A: Hjertefrekvens falder til under 40 bpm i mere end 10 sekunder; evt. asystoli ≤ 3 sekunder. - Type 2B: Asystoli > 3 s Reflekssynkope type 3: Vasodepressor type - HR falder mindre end 10% sammenholdt med peak-værdi Ortostatisk hypotension - Fald i SBT > 20 mmHg og/eller fald i DBT > 10 mmHg inden for 3 minutter - Såkaldt initial ortostatisk hypotension er en vigtig differentialdiagnose, som specifikt ses ved active stand; her ses initialt (inden for de første 15 s) fald i SBT > 40 mmHg og/eller DBT > 20 mmHg der retter sig spontant og hurtigt. POTS - Stigning i hjertefrekvens inden for 10 minutter efter overgang til stående stilling på >30 bpm eller til >120 bpm. Hos unge (12-19 år) er diagnostisk kriterie stigning i hjertefrekvens på > 40 bpm ved overgang til stående stilling. - Labilt blodtryk i stående stilling ledsaget af ubehag som svinder igen i liggende stilling. - Fravær af andre tilstande der kan forklare takykardien. Dysautonomt respons - Ofte progredierende blodtryksfald - Evt. kronotrop inkompetence, hvor den normalfysiologiske stigning i HR der ses i forbindelse med ortostatiske stress udebliver. Sinus caroticus hypersensitivitet - Carotismassage udløser > 3 s sekunders asystoli (kardioinhibitorisk type) og/eller et fald i systolisk blodtryk på >50 mmHg (hhv. blandet/vasodepressor type). - Ved symptomer i forbindelse med ovenstående eller ved f.eks. hoveddrejning eller slipsestramning klassificeres det som sinus caroticus syndrom Svar på undersøgelsen omfatter indikation og det aktuelle medicinforbrug på undersøgelsesdagen. Det initiale armblodtryk og EKG beskrives. Patientens respons på carotistryk (liggende som stående) active stand og vippelejetest beskrives. Symptomer efter vipning beskrives, herunder om vanlige symptomer fremkaldes og signifikante ændringer i hæmodynamik, herunder arytmi og blodtryk beskrives. Antal minutter til patienten får symptomer angives, herunder om symptomerne evt. først udløses efter nitroglycerinindgift. Herefter beskrives hjertefrekvensvariabiliteten ved hhv spontan og dyb respiration. Hæmodynamisk respons på Valsalvamanøvren beskrives hvis oplagt patologisk. Der afsluttes med en konklusion - så vidt muligt omfattende en af ovenstående diagnosemuligheder. Ansvar og organisering Den kliniske afdeling har ansvar for at implementere denne vejledning. Billeddiagnostisk Afdeling har ansvar for at revidere vejledningen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Vippeleje test. Sundhedsfagligt Råd. Klinisk fysiologi og nuklear medicin. November 2015. ###NAVN###, ###NAVN### og ###NAVN###. Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS), Eur Heart J. 2009; 30(21): 2631-71. Low et al. Muscle Nerve. 1997 Dec;20(12):1561-8 Bilag