Commotio cerebri, voksne, visitering, observation, pleje og behandling

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål
At sikre hensigtsmæssig visitering af patienter med hovedtraumer.
At observere og monitorere patienten, så hensigtsmæssig behandling kan iværksættes hurtigst muligt ved komplikationer.
Vedrørende børn 0-18 år - se særskildt tværregional vejledning "Hovedtraumer hos børn under 18 - observation og behandling " Hovedtraumer hos børn og unge under 18 år - observation og behandling

Målgrupper og anvendelsesområde
Alt klinisk personale i Ortopædkirurgisk Afdeling, Fælles AkutModtagelse, Anæstesiologisk Afdeling, Billeddiagnostisk Afdeling, Neurologisk Afdeling, Øre-Næse-Hals Afdeling.

Definitioner
Commotio cerebri (hjernerystelse): er betegnelsen for minimale og lette hovedtraumer, medførende en forbigående forstyrrelse i hjernens funktion. Symptomerne kan være kortvarig bevidstløshed, og amnesi. Patientens ledsagesymptomer kan være hovedpine, kvalme og opkastning.
Commotio cerebri er ikke farlig, men der er en høj komplikations risiko, og komplikationerne er ofte alvorlige og kræver akut behandling (blødning, ødem).
Patienter: bruges som samlet betegnelse for voksne over 18 år.
Patienter med commotio cerebri, der selv henvender sig eller bliver indbragt via akutmodtagelse, samt patienter der er henvist fra egen læge/vagtlæge hvor traumet er sket indenfor det sidste døgn, er behandlingsansvaret i Ortopædkirurgisk Afdeling.
Voksne patienter der efter 1 døgn genhenvender sig eller henvises fra egen læge, går til Neurologisk Afdeling.
Børn: Der henvises til særskildt tværregional vejledning "Hovedtraumer hos børn og unge under 18 år - observation og behandling
FAM: Fælles akutmodtagelse

Fremgangsmåde
Undersøgelse og anamnese 
Patienten undersøges med en prioriteret gennemgang af ABCDE i henhold til principperne i Traumemanualen. Under D (disabiliy) foretages undersøgelse af bevidsthedsplan udfra (Glasgow Coma Scale), pupilforhold og ekstremitetsmotorik (med angivelse af evt. sideforskel)
I vurderingen af bevidsthedsplan skal Glasgow Coma Skala indgå.
Figur 1
Anamnese:
- Ulykkens forløb og skademekanismen (høj eller lav energitraume)
- Bevidstløshed (angives med minutter i journalen) - verificeret og af hvem?
- Ved amnesi for ulykken og tiden omkring kan bevidsthedstab ikke udelukkes
- ledsagesymptomer (hovedpine, svimmelhed, kvalme, opkastning, kramper, synsforstyrrelser)
Specielle risikofaktorer (erkendes i forbindelse med anamnesen):
Der er en øget risiko for intrakranielle komplikationer, hvis patienten har
- Forgiftninger af enhver art (inkl. alkohol og medicin) - relevante blodprøver tages.
- Multiple skader
- Klinisk tegn på impressionsfraktur eller basisfraktur
- Øget blødningstendens (AK-behandling, bløder sygdomme) Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling)
- Ventilbehandlet hydrocephalus
- Neurologiske udfald/epileptiske anfald efter traumet
- Påvirket almen tilstand af anden årsag
- Meget svær tiltagende hovedpine
Disse patienter skal som hovedregel indlægges og have foretaget akut CT-scanning, uanset om patienten har været bevidstløs eller ej.

Objektiv undersøgelse:
- vitale værdier, inklusiv GCS
- Bevidsthedsniveau
- kontusioner / vulnus i ansigt og på kranie
- øjne (pupilforhold og øjenbevægelser)
- kraft og sensibilitet
Klassificering af hovedtraumets sværhedsgrad:
Der er signifikante forskelle i kliniske karakteristika blandt patienter med tilsyneladende lette hovedtraume. Det er derfor nødvendigt at inddele patienter i undergrupper, efter Head Injury Severity Scale (HISS) skalaen.
###TABEL_1###
Visitation:
Minimal (GCS 15):CT-scanning er unødvendig fordi risikoen for komplikationer er negligeabel med mindre risikofaktorer er tilstede. Patienten sendes hjem til observation. Der gives mundtlig og skriftlig information, og det oplyses særligt omhyggeligt hvor man skal henvende sig ved forværring. Hjernerystelse_voksen.pdf LINK
Patienter, der ikke kan observeres under betryggende forhold i hjemmet, indlægges i ortopædkirurgisk regi eller i FAM i Base 2.
Let (14-15): Hvis der er udført CT-scanning og den er normal, kan patienten hjemsendes, med information som beskrevet ovenfor Hjernerystelse_voksen.pdf, 
Uden CT-scanning indlægges patienten til observation i mindst 12 timer i ortopædkirurgisk regi eller i FAM i Base 2
- Ved abnorm CT-scanning konfereres patienten med neurokirurg på Rigshospitalet (visitationsliste findes i FAM). I afventen på CT-scanning skal der overvåges som anført under observationer.
Voksne patienter i gruppen moderat og svær (se nedenfor) skal altid konfereres med neurologisk vagthavende. 
Moderat (GCS 9-13): Ortopædkirurgisk læge konfererer patient med vagthavende neurolog; kl. 8 - 15:30 på lokal ###TELEFON### (bagvagt) / efter kl. 15:30 på lokal ###TELEFON### (forvagt).
- Alle patienter CT-scannes og indlægges til nøje observation. Ved normal CT-scanning, konfererer vagthavende ortopædkirurg patienten med anæstesi bagvagten mhp overflytning til intensiv observation på intensiv/IMA afsnit på lokal ###TELEFON###.
- Ved abnorm CT-scanning konfereres patienten med neurokirurg på Rigshospitalet (visitationsliste findes i skadestuen) mhp. overflytning. Patienter, som ikke bedres i løbet af 6 timer, skal have gentaget CT. Patienter, der forværres, skal straks have foretaget ny CT-scanning og konfereres med neurokirurg på Rigshospitalet
Svær (GCS 3-8): Ortopædkirurgisk læge konfererer patient med vagthavende neurolog lokal ###TELEFON### indtil kl.15:30. I tiden 15:30-08:00 er det neurologisk forvagt der kontaktes på tlf ###TELEFON###.
- Alle patienter skal efter initial ATLS (Advanced Trauma Life Support) vurdering og behandling overflyttes til neurokirurgisk regi. Ifølge ATLS skal denne patient intuberes.
- Ortopædkirurgisk bagvagt konfererer med neurokirurg på Rigshospitalet mhp. overflytning.
Transport af patienter med commotio cerebri /hovedtraume: 
- Transport af patienten skal foregå med Falck.
- Ortopædkirurgisk læge konfererer med akutlægen om transport ledsagelse Akutlægen kontakter AMK-lægen (Akut Medicinsk Koordination) med henblik på transport.
Ambulancetransport af patienter mellem hospitaler i Region Hovedstaden
Flytning af indlagte patienter med behov for diagnostisk undersøgelse på NOH - Hillerød
Observation:
Ved indlæggelse til observation skal denne vare mindst 12 timer.
For at kunne identificere en sekundær komplikation, er stringent observation af bevidsthedsplan udfra Glasgow Coma Skala en absolut nødvendighed.
Alle observationer dokumenteres på det standardiserede hovedtraume-observationsskema, så observationerne samles et sted.
Hovedtraumeobservationsskema A, Hovedtraumeobservationsskema B, 
Skemaet skal bruges som et tværfagligt dokumentationsredskab, og skal anvendes af alle afdelinger på Hillerød Hospital. Dette vil sikre kommunikationen om patientens tilstand.
Følgende skal observeres og dokumenteres på hovedtraume-observationsskemaet:
- Vurdering af bevidsthedsplan ved hjælp af GCS. OBS bevidsthedsændringer eller ændringer i adfærd, er oftest første tegn på sekundær komplikation.
- Pupilforhold (egale/forskel i størrelse, samt reaktion for lys)
- Ekstremitetsmotorik (normal, sideforskel eller parese)
- Blodtryk, puls, SAT og respiration skal observeres, for at afsløre tegn på cirkulatorisk insufficiens grundet uerkendt blødning.
- Hovedpine, kvalme og opkastning.
Evt medicin, der gives, dokumenteres på observationsskemaet
Observationerne foretages med følgende intervaller, regnet fra ankomsten til sygehus:
Voksne:
- Første 2 timer hvert 15. minut Patienten er på FAM
- 2-6 timer hvert 30. minut Patienten er på relevant sengeafsnit
- 6-12 timer hver time Patienten er på relevant sengeafsnit
Hvis der efter et let hovedtraume ikke har udviklet sig noget abnormt efter 12 timers observation, og tilstanden i øvrigt er tilfredsstillende, kan patienten udskrives til hjemmet, med en skriftlig vejledning Hjernerystelse_voksen.pdf, 
Specielle forhold:
Likvoré-sivning (klar væske fra øre eller næse): konstateres ved positiv stix’es for sukker, er tegn på en basisfraktur og er udtryk for et større traume. Likvoré-sivning behandles ikke rutinemæssigt profylaktisk med antibiotika. Patienten skal have akut tilsyn fra hoved-halskirurgisk læge, mhp. konstatering af penetrerende læsioner eller kontaminerede sår. Patienten vil få et forløb i ØNH regi, og ved resivning tages kontakt til vagthavende ØNH læge.
Ved blødning fra øret: tilsyn eller ambulant kontrol af hoved-hals læge.
Pleje og behandling 
Patienten opfordres til at tage den med ro, og hvile sig. Aktiviteter afstemmes efter almen tilstanden, må fx se fjernsyn hvis det ikke provokere til hovedpine. Patienten må indtage mad og drikke.
Ved ændringer i bevidsthed eller adfærd, faldende GCS eller ændringer i patientens almene tilstand, tages straks kontakt til vagthavende læge.
Ved kraftig hovedpine og svimmelhed, fast TL. Ellers sengeleje afstemt efter patientens symptomer.
Faste ved kraftig kvalme, kraftig opkastning eller svær svimmelhed. Der tages blodprøver (hgb, elektrolytter, BS) og anlægges venflon og gives iv.-væske (NaCl).Der føres væskeskema. Ved aftagende kvalme, gives kost efter ønske.
- Kvalme- og smertestillende medicin efter behov. 
- Information af patient og information af pårørende
Forværring af patientens tilstand:
Ved fald i GCS-point:
Patienten gennemgås straks af vagthavende læge. Hvis klinisk gennemgang ikke giver anden forklaring end hovedtraumet skal patienten CT-scannes.
Ved GCS 13 eller under og/eller påvirkning af luftveje/vejrtrækning/kredsløb:
- Ortopædkirurgisk vagthavende konfererer patienter med neurologisk vagthavende om det videre forløb. 
- Ortopædkirurgisk vagthavende konfererer med anæstesi bagvagt mhp overflytning til intensiv observation på intensiv afsnit 
Ved GCS fald på 2 point eller mere:
- pupilabnormitet (specielt pupildifferens eller udvikling af ophævet en - eller dobbeltsidig lysreaktion) og/eller udvikling af neurologiske udfald er akut CT scanning nødvendig, uanset om der tidligere er udført CT. Hvis man afstår, skal det begrundes i journalen hvorfor denne beslutning tages.
Ved udvikling af focale udfald: 
- pupildifferens, lammelser, føleforstyrrelser, dobbeltsyn konfereres patienten med neurologisk bagvagt mhp overflytning til Rigshospitalet.
Udskrivelse: 
Patienten hører til i Ortopædkirurgisk regi det første døgn. Kan patienten herefter ikke udskrives tages kontakt til neurologisk bagvagt 5978.
Ved udskrivelsen skal patienten informeres mundtligt. Informationen skal svare til indholdet af patientfolderen. Patientfolder udleveres som rutine til alle patienter.
Afgrænsning
Røntgen af kraniet har ingen diagnostisk værdi.
Patienter med postcommotionelt syndrom: Patienter med postcommotionelt syndrom/ postcommotionelle symptomer udredes via Neurologisk Afdeling eller praktiserende neurolog.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Statusartikel: Initial håndtering af minimale, lette og moderate hovedtraumer hos voksne. Vagn Eskesen, Jacob Bertran Springborg, Johan Unden, Bertil Romnert. Ugeskrift for læger 2014;176
Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderat head injuries. J Trauma 2000; 48: 760-6.
Henvisninger og links
Link til hovedtraume-observationsskema, voksen: Hovedtraumeobservationsskema A.doc Hovedtraumeobservationsskema B.doc
Link til hovedtraume-observationsskema, børn 0-5 år: Hovedtraumeobservationsskema Børn 0-5 år A, Hovedtraumeobservationsskema Børn 0-5 år B
Link til patientfolder, voksen Hjernerystelse_voksen.pdf

Bilag
commotio flowshart_voksne.jpg