obstipation hos onkologiske patienter

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At sikre evidensbaseret forebyggelse og behandling af obstipation hos kræftpatienter 
- At opretholde et for patienten normalt afføringsmønster
- At undgå smerter eller andet ubehag forbundet med obstipation
- At sikre patienten relevante handlemuligheder ift. regulering af tarmfunktionen
- At undgå ubehag eller bivirkninger relateret til laksantia-behandling

Målgrupper og anvendelsesområde
Klinisk personale i Onkologisk Afdeling, NoH

Definitioner
Definitioner, forekomst, årsager og implikationer
Definition
Obstipation er en tilstand af nedsat/uregelmæssig afføringshyppighed, små hårde fæcesknolde samt besværet og ofte smertefuld defækation.
Selv om afføringshyppighed blandt raske personer rummer store individuelle variationer, betegnes en afføringshyppighed på > 3 dage som obstipation eller som en betydelig risiko for obstipation.
Subjektive tegn på obstipation kan være mavesmerter, kvalme, opkastning, oppustethed, appetitløshed, hovedpine og almen utilpashed.
Objektive tegn (Sykes 2004: Rome criteria):
- Defækationshyppighed > 3 dage eller < 3 om ugen
- Defækationsvarighed > 10 minutter
- At flere end 25% af defækationer:
- kræver stor anstrengelse og/eller
- opleves som ufærdige og/eller
- opleves som stop i endetarmen og/eller
- behov for manuel fjernelse af fæces
Forekomst
Der foreligger studier med variationer i hyppighed af obstipation hos kræftpatienter på 50-95 %.
Hyppigst optræder obstipation blandt opioid-behandlede patienter.
Årsager
Årsagerne til obstipation hos kræftpatienter er oftest multifaktorielle. De kan inddeles i nedenstående tre kategorier:
###TABEL_1###
Implikationer for patient og pårørende
Vedvarende obstipation påvirker livskvaliteten og kan belast hverdagslivet for både patient og pårørende.
Fysiske implikationer
- appetitløshed
- abdominale/rektale smerter
- kvalme/opkastning
- følelse af afføringstrang
- obstipationsdiarre
- øget abdominalomfang
- hæmorider/fissurer
Psykiske implikationer
Vedvarende obstipation kan medføre bekymring, hjælpeløshed, nedtrykthed og angst. Obstipationen fylder i tankerne, og psykiske overskud bruges til at finde en løsning. Der bruges megen tid og energi på toiletbesøg. 
Sociale implikationer
Obstipation kan opleves som skamfuld og ydmygende, et privat anliggende eller tabu, som det kan være svært at tale om. Obstipationen kan medføre bekymring hos pårørende, og sociale aktiviteter og relationer kan være vanskelige at opretholde.

Fremgangsmåde
Fremgangsmåde
Vurdering/screening og diagnose
Som en del af den indledende og kontinuerlige vurdering indgår følgende tre spørgsmål:
- Er afføringshyppigheden > 3 dage?
- Er afføringen hård og knoldet? (Bristol-skala 1-2) (Bilag 1 )
- Opleves > 25 % af afføringerne som anstrengende, ufærdige, med følelse af stop i tarmen og/eller varighed > 10 min?
- Manglende afføringstrang?
Hvis patienten svarer JA til et af spørgsmålene er der tale om behandlingskrævende obstipation.
Hvis patienten svarer NEJ til alle spørgsmål foretages der en vurdering af, om patienten er i risiko for obstipation udfra følgende risikofaktorer:
- Er patienten i opioid-behandling?
- Er der andre risikofaktorer? (kemoterapi, f.eks. Vinorelbine?; anden obstiperende medikamentel behandling, f eks antiemetika; reduceret kost/væskeindtag; immobilitet; fysiologiske forhold, f.eks. nervepåvirkning, elektrolytforstyrrelser, hæmorider/anal-fissur)
For supplerende anamnese (fokuseret vurdering) bør følgende afklares: 
- Varighed af ubehag? (smerter, kvalme, opkastning, oppustethed, appetitløshed, hovedpine og alment utilpashed)
- Har ubehaget/symptomerne tidligere været et udtryk for obstipation?
- Nuværende og tidligere afføringsmønster (mængde, konsistens, hyppighed, tidspunkt for sidste afføring, tiltag der eventuelt tidligere har hjulpet)
- Er der flatus?
- Opstår der smerter i forbindelse med defækation, flatus, pressen?
- Anvendes medicin som kan være årsagen til obstipation? (opioider, antimetika, antidepressiva , cytostatica) Hvornår er der sidst reguleret i denne medicin?
- Opkastning? (Mængde, farve, tidspunkt og hyppighed).
- Nedsat væske- og kostindtag?
- Nedsat aktivitetsniveau?
- Er der psykiske barrierer i forbindelse med defækationstrang? (manglende privathed eller blufærdighed, f.eks. i forbindelse med indlæggelse eller behov for hjælp ved toiletbesøg)
Objektiv undersøgelse
Afhængigt af den konkrete situation og obstipationens sværhedsgrad foretager lægen en vurdering af:
Udspilet abdomen; synlig peristaltik;tarmlyde; sphinctertonus, fæces i ampullen, fæces konsistens/farve/slim, hæmorider, fissurer (Rectaleksploration).
Sygdomsudbredelse indgår i den fokuserede vurdering for at afklare, om der kan være neurologiske eller mekaniske årsager til obstipationen. Her kan røntgenoversigt over abdomen eller CT-scanning være indiceret.
Forebyggelse – ikke medikamentelle tiltag
Obstipation identificeres ofte for sent, selvom forebyggelse i mange situationer er mulig. En forebyggende indsats, der omfatter nedenstående generelle anbefalinger, bør derfor iværksættes så tidligt som muligt:
- Information vedrørende aktuelle og potentielle årsager til obstipation, samt forebyggende handlemuligheder
- Om muligt behandle årsagen til obstipationen
- Små, hyppige og fiberholdige måltider (evt. diætist-vejledning)
- Gerne mindst 1,5- 2 l peroral væske dagligt
- Fysisk aktivitet hvis muligt og støtte til mobilisering
- Behagelige og rolige omgivelser samt privatliv/uforstyrrethed og tid til defækation
- Så vidt muligt hjælpe patienten til defækation i opretsiddende stilling
- Præventiv laksantiabehandling ved start på opioid- eller anden medikamentel behandling, der forventes at medføre obstipation
- Sikre aftaler med patienten om, i hvilke situationer han/hun skal kontakte hospitalet
skriftlig patienttinformation Noh_onko_pt_info_afføring_Print.pdf
Medikamentel behandling
Behandling med laksantia kræver altid en lægelig ordination i Sundhedsplatformen.
Klassifikation og beskrivelse af de enkelte laksantia
Laksantia kan inddeles i tre hovedgrupper: 1) osmotiske (blødgørende), 2) peristaltikfremmende, og 3) med lokal virkning i rectum. Herudover foreligger der nu en opioid-antagonist til brug for opioid-induceret obstipation hos patienter i palliativ/terminal fase.
Vælg kun ét præparat fra hver gruppe, da der ikke er synergistisk effekt. Ofte er en kombination af forskellige typer laksantia indiceret.
1. Osmotisk (blødgørende) laksantia: 
Blødgør tarmindholdets konsistens og volumen
Magnesiumoxid (Magnesia):
Virker ved at øge tarmindholdets volumen ved optagelse af væske fra kroppen.
Fordele:
- Relativ hurtig virkning (6-8 timer)
- Virker også som antacidum
- Tablet kan foretrækkes for nogle patienter
Ulemper: 
- Risiko for hypermagnesiæmi ved nedsat nyrefunktion (obs ved GFR<60 mL/min, kontraindiceret ved GFR<30 mL/min)
- Anbefales udelukkende til velhydrerede patienter
- Andre osmotisk virkende laksantia kan være mere effektive
- Obs. interaktion med Jern, fluorquinoloner (fx Ciprofloxacin), Tetracyclin og gabapentin
Laktulose:
Osmotisk virkende og samtidig peristaltikfremmende.
Fordele:
- Flydende formulering foretrækkes af nogle patienter
- Mindre volumen end Makrogol-præparater
Ulemper:
- Virkning kan være længere tid om at indtræde. Op til 2-3 dage
- Organoleptiske egenskaber (smag og konsistens) for nogle patienter.
Makrogol (Movicol/Moxalole):
Virker ved at tilføre det vand, som indtages sammen med Makrogol, til colon og dermed fæces. Fæces blødgøres, volumen øges, og dermed lettes defækationen. Virkning indtræder efter 12-24 timer.
Fordele:
- Vil ofte være mere effektiv end andre osmotisk virkende laksantia
- Kan anvendes til svær opstipation (op til 8 breve dagligt)
Ulemper:
- Kræver at patienten kan indtage præparatet
- Organoleptiske egenskaber (smag, konsistens og volumen) for nogle patienter
- Pris
2. Peristaltikfremmende laksantia:
Fremmer tarmperistalstikken bl.a. ved at øge salt- og vandindholdet i tarmen.
Natriumpicosulfat (Picolon, Laxoberal): 
Virker efter bakteriel spaltning lokalt i colon, hvor tyktarmens slimhinde stimuleres, og dermed øges tarmperistaltikken. Virkning indtræder efter 6-12 timer. 
Bisacodyl (Toilax): 
Virker ved at stimulere tarmperistaltikken og øge det intraluminale indhold af vand og elektrolytter. Virkning indtræder efter 6-12 timer.
3. Laksantia med lokal virkning i rectum:
Mikrolax (rektalvæske):
Er et klysmapræparat, der øger vandindholdet i fæces og virker blødgørende. Appliceres rektalt ca. 15 minutter før effekt ønskes.
Olieklysma:
Virker ved at blødgøre afføringen.
Olieindhældningen bør altid indgives langsomt, eventuelt dråbevis, for ikke at komme til at virke som et lavement. Indhældningen gives på rektalsonde eller stor duodenalsonde over en halv time. Patienten lejres først i 10 min. på venstre side, således at olien løber ned i tarmen, derefter i rygleje i 5 min., og til slut gives resten mens patienten er lejret på højre side. Patienten skal helst holde på olien i 8-10 timer, indtil den blødgørende effekt er opnået. Behandlingen med rektalsonde skal lægeordineres.
Har patienten ikke spontant haft afføring dagen efter, gives et fosfatklyx eller supp. Dulcolax. Olieindhældning og fosfatklysma kan gentages efter et døgn, indtil ønsket effekt.
Fosfatklysma: 
Virker osmotisk, når det indgives via rectum, og stimulerer samtidig peristaltikken. Virkning indtræder efter få minutter. Ved indgivelse lejres patienten på venstre side med begge knæ bøjet. Der ses en række interaktioner med andre lægemidler, hvilket man bør være opmærksom på.
4. Metylnaltrexone (Relistor)
Methylnaltrexone (Relistor), som er en opioidantagonist til subcutan administration, har en hurtig effekt på opioidinduceret obstipation hos patienter med fremskreden sygdom. Relistor bør udelukkende anvendes til behandling af opioidinduceret obstipation hos patienter med fremskreden sygdom i palliativ behandling i situationer, hvor den vanlige laksantiabehandling ikke er tilstrækkelig. Den anbefalede dosis methylnaltrexonbromid er 8 mg (0,4 ml Relistor) til patienter der vejer 38-61 kg eller 12 mg (0,6 ml Relistor) til patienter der vejer 62-114 kg. Normalt gives en enkelt dosis hver anden dag. Doserne kan også gives med længere interval, alt efter klinisk behov. Virkning indtræder efter 30 minutter til 4 timer.
Generelle principper for anvendelse af laksantia
Der foreligger evidens for, at Makrogol (Movicol, Moxalole) er mere effektivt end laktulose, som aktuelt er hyppigt anvendt, og Makrogol bør således være det primære behandlingsvalg. (Lee- Robichaud 2010: Cochrane).
På den anden side bør hensynet til at kunne indtage præparatet veje tungt, hvorfor laktulose eller Magnesia kan vælges.
- Perorale laksantia bør, hvor det er muligt, foretrækkes frem for suppositorier
- Perorale laksantia samt suppositorier kan anvendes samtidig ved hård, indeklemt fæces
- Suppositorier er lokalt virkende og bør dermed som udgangspunkt anvendes til patienter med f.eks. synkeproblemer, ved svær obstipation eller ved medullært tværsnitssyndrom
- Effekten af de fleste laksantia er sammenhængende med patientens væskeindtag. Indtager patienten mindre end 1½ liter væske dagligt, er osmotiske laksantia som magnesia og laktulose kontraindicerede. Det er derfor essentielt for den laksantiske behandling, at patienten er velhydreret
- Laksantia kan gives på alle tider af døgnet under hensyntagen til virkningstiden af de enkelte laksantia. Mange patienter vil foretrække at indtage laksantia før sengetid, idet virkningen da indtræder om morgenen.
Forebyggende laksantiabehandling
1. Opioidbehandling
Profylaktisk laksantia-behandling iværksættes til alle patienter i opioid-behandling, uanset om der er tale om kontinuerlig behandling eller pn dosering. start med peristaltikfremmende, evt. suppleret med osmotisk virkende laxantia. Det er vigtigt ikke at vælge 2 præparater fra samme gruppe!
Forslag til forebyggelse:
- Laktulose 15 ml nocte (stigende til 30 ml, evt. 3 doseringer)
- Laxoberaldråber 10 dråber nocte (stigende til 20 dråber)
Målet er patientens vanlige afføringsmønster, dog som minimum afføring hver 3. dag.
Hos patienter, der forud for opioidbehandlingen er i laksantia-behandling, foretages individuelle behandlingsvalg.
2. Andre risikofaktorer
Behov for profylaktisk laksantiabehandling vurderes, hvis en af nedenstående risikofaktorer er til stede:
- Kemoterapi, f.eks. Vinorelbine, Temodal eller Topotecan
- Anden obstiperende medikamentel behandling, f.eks. antiemetika (Ondansetron, Kytril og Aloxi), tricykliske antidepressiva?
- Reduceret kost/væskeindtag
- Immobilitet
- Fysiologiske forhold, f.eks. nervepåvirkning, elektrolytforstyrrelser, hæmorider/anal-fissur?
Mulige årsager til obstipation, f.eks. reduceret væske/kostindtag eller immobilitet søges altid ellimineret.
Målet er patientens vanlige afføringsmønster, dog som minimum afføring hver 3. dag.
Behandling af obstipation
Behandling iværksættes ved
- udebleven defækation > 3 dage og/eller
- hård fæces (type 1-2 på Bristolskala) og/eller
- hvis de fleste defækationer opleves som anstrengende, ufærdige med følelse af stop i tarmen og/eller defækations-varighed > 10 min
Start med at øge den faste/pn dosis og sørg for, at der er ordineret såvel peristaltkfremmende som osmotisk virkende laxantia. Patienten tages med på råd og effekt vurderes ud fra Bristol skala.
Hvis behandling med osmotiske og peristaltikfremmende laksantia efter 2 dage ikke er tilstrækkelig kan suppleres med supp. Bisakodyl (Dulcolax, Toilax) 5-10 mg eller Mikrolax/Glyoktyl klysma.
Ved fortsat udebleven afføring og/eller indeklemt fæces (faecal impaction) kan der forsøges med ”Moxalole-kur” bestående af 8 pulvere opløst i mindst én liter vand indtaget over max 6 timer.
Behandlingen kan eventuelt gentages to gange med et døgns mellemrum.
Behandling ved manglende effekt af peroral laksantia-behandling
Ved hård afføring i ampullen kan Microlax x 1 forsøges.
Alternativt kan der forsøges med olieindhældning som indgives langsomt.
Hvis dette er uden effekt kan fosphatklysma forsøges 4 -6 timer efter afsluttet olieindhældning evt. i kombination med supp. Bicasodyl.
Ved opioidinduceret obstipation hos patienter i palliativ fase kan inj. Methylnaltrexone (relistor) 8 mg (vægt 38 - 61 kilo) eller 12 mg (vægt 62-114 kilo) forsøges.
Malign gastrointestinal obstruktion
Malign gastrointestinal obstruktion er en tilstand af totalt stop i tarmen. For observation, undersøgelse og behandling henvises til VIP Malign tarmobstruktion

Ansvar og organisering
Sygeplejersken er ansvarlig for observation og indhentning af data vedrørende tarmfunktionen, information fra patienten samt vurdering af behovet for laksantia. Vurdering foretages ved indledende sygeplejevurdering og kontinuerligt i forløbet.
Lægen er ansvarlig for uddybende udredning af årsager til obstipation samt for ordination af laksantia.
Afsnitsledelserne har ansvar for, at instruksen implementeres.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Fallon M: ABC of palliative Care: Constipation and diarrhoea. BMJ 1997; 315:1293-6.
- Friedrichsen M, Erichsen E: The lived experience of constipation in cancer patients in palliative hospital-based home-care. Int J Palliat Nurs. 2004; 10(7): 321-5.
- Larkin PJ et al: The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat Med 2008; 22(7): 796-807
- Librach SL et al: Consensus Recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain Symptom Manage. 2010; 40(5): 761-73.
- Lee-Robichaud Het al: Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (7):CD007570.
- Lewis SJ & Heaton KW : Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand. J Gastroenterol 1997; 32 (9): 920–4
- McNicol ED et al: Mu-opioid-induced bowel dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006332. Review.
- Miles Cet al: Laxatives for the management of constipation in palliative care patients Cochrane Database Syst Rev. 2009
- Rao SS et al.: Evaluation of gastrointestinal transit in clinical practice: position paper of the American and European Neurogastroenterology and Motility Societies. Neurogastroenterol Motil 2011; 23 (1): 8–23.
- Sykes NP: Constipation and diarrhoea. In: Doyle D et al: Oxford textbook of palliative Medicin. Oxford 2004:483-496.
- Woolery M et al: Putting evidence into practice: evidence-based interventions for the prevention and management of constipation in patients with cancer. Clin JOnc Nurs. 2008; 12(2): 317-37.
- www.produktresume.dk
- VIP: obstipation hos indlagte patienter
- VIP: obstipation hos onkologiske patienter, RH

Bilag
Bristol-skala Bristolskala.pdf
2. Skriftlig patientinformation noh_ onko_afføring_Print.pdf
3. Behandlingsalgoritme: Behandlingsplan for den obstiperede kræftpatient.pdf