Pleuracentese i Onkologisk og Palliativ Afdeling Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Indikationer Kontraindikationer Forud for proceduren Utensiler Procedure Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At beskrive arbejdsgangen ved pleuradranage hos den onkologiske patient, hvor udtømning af væske har et diagnostisk og / eller palliativt formål. At sikre systematisk fremgangsmåde for sygeplejersker og læger på Onkologisk og Palliativ afdeling, Nordsjællands hospital - Hillerød. Målgrupper og anvendelsesområde Personale Onkologisk og Palliativ Afdeling, Nordsjællands Hospital Hillerød Definitioner Pleuracentese/pleuradrænage: Udtagning/tapning af væske fra pleurahulen. Ved at føre en tynd nål ind i pleurahulen mellem de to lungehinder (pleurapunktion), kan man suge den overskydende pleuravæske ud (pleuratapning). Indikationer - Diagnostisk: Nyopstået pleuraeksudat ved mistanke om malign årsag - Terapeutisk: Pallierende behandling hos den onkologiske patient med malignt pleuraeksudat, ved smerter, ubehag samt ved påvirket respiration eller kredsløb. Kontraindikationer Relative kontraindikationer er hæmorragisk diatese og ikke-pauseret AK-behandling, afhængigt af indikation samt klinik og anamnese. Fremgangsmåde Information - Patienten identificeres. - Patiententen informeres om indgrebet samt om mulige komplikationer i form af smerter, blødnings - og infektionsrisiko samt om risiko for pneumothorax. Informeres om at søge læge ved feber, brystsmerter eller tiltagende åndenød. Forundersøgelse - Hvis patienten er i behandling med antikoagulantia (AK-behandling), skal der tages stilling til, hvor længe patienten skal pauserer med dette inden et evt. indgreb. DSTH retningslinier - Vurdering af pleuraeksudat: Patienten vurderes klinisk af læge mhp kliniske tegn på pleuraeksudat ved perkussion og auskultation. Relevant billeddiagnostik som eksempelvis ultralyd, som kan udføres på onkologisk afdeling, røntgen af thorax eller CT af thorax tjekkes mhp. vurdering af indikationen. - Der tages relevante blodprøver, endten i laboratoriet eller i afdelingen, og måles EWS. - Lægen tjekker blodprøver (se nedenfor). - Pleuracentese udføres ultralydsvejledt på onkologisk afdeling, enten ved ambulant tid eller under indlæggelse. Ambulant tid til pleuracentese aftales med sygeplejersken i akutfunktionen. Alternativt henvises til ultralydsvejledt pleuracentese på røntgenafdelingen. Se Biopsi og drænage på Radiologisk afdeling Forprøver Før indgrebet vurderes koagulationsprøver i henhold til DSTH retningslinier og Biopsi og drænage på Radiologisk Afsnit, klinisk vejledning. Der er ikke evidens for, at et bestemt niveau i koagulationsparametre udelukker pleuracentese ved akut behov, men følgende kriterier for proceduren sikrer minimal blødningsrisiko. - Koagulationsfaktorer > 0,40 - INR ≤ 2,5 - APTT < 40 - Trombocytter > 40 mia/L Utensiler Følgende klargøres af sygeplejerske forud for aftalte tid for pleuracentesen: - Pleurasæt eller trocarkateter drænage 5,7 (grisehalekateter) - Kateterpose - Kateterposeholder - Mellemstykke - 1 stk. 3-vejshane - 1 stk. Drain- fix - 1 underlag (blåt underlag) - Kapsel - Skalpel/skalpelblade - Jodsprit 2,5 % - Vattamponer - Sterile vatpinde - Sterilt hulstykke - Spritswaps - 2 x 10 ml. sprøjter - 2 grønne kanyler - 2 lyserøde kanyler - 250 ml. flaske med skruelåg - 2 spidsglas - Mepore og sterile gazekompresser - 2 x sterile handsker (alle størrelser) - Lokalanæstesi, Lidokain 10 mg./ml., forefindes i køleskab, (restindhold i hætteglasset bortkastes efter hver undersøgelse) - Lufttæt forbinding - P.N medicin Procedure - Patienten sidder på sengekanten med benene ud over sengekanten og med god støtte under fødderne. God lejring er meget vigtig. Anvend evt. puder. - Patienten opfordres til at sige til, hvis han/hun skal hoste. - Udtapningen sker fra ryggen fra den side, hvor der er dannet mest væske. Punkturstedet afmærkes på et passende niveau over nederste grænse for dæmpning, oftest imellem angulærlinien og bageste aksillærlinie i interkostalrum 8 eller 9. Der stikkes ind på overkanten af en costa (for at undgå kar og nerver). - Huden afsprittes med spritswaps 2 gange. Huden skal tørre mellem hver afspritning. - Lokalanæstesi lægges under aspiration ved indførsel af kanylen, virker indenfor 5-10 minutter. - Huden desinficeres på ny denne gang med jod. Evt. påsætning af sterilt hulstykke for at lette udførslen af det sterile indgreb og undgå kontaminering. - Sterile handsker påføres. - Med skalpel anlægges et lille snit i huden, for at lette indførsel af kateteret. - Herefter føres pleurakateteret ind. Der tilkobles en 3-vejshane mellem grisehalekateteret og mellemstykket, som kobles en kateterpose, og væsken tappes langsomt ud. - Drænet fastgøres med Drainfix og der påsættes mepore over og evt. gazeswaps. - Som smertestillende kan anvendes paracetamol eller tramadol efter ordination. - Eventuelle prøver tages fra via 3- vejshanen og sendes til undersøgelse. Procedure ved diagnostisk pleurapunktur Ved diagnostisk pleurapunktur kan lokalanæstesi undlades. Der anvendes en 50 ml sprøjte med intramuskulær kanyle til udhentning af materiale. Herefter påsættes plaster. Se relevante links ang. forsendelse af prøver til diagnostik. Ved manglende afløb fra kateteret Ved manglende afløb fra kateteret bør undersøges for følgende: - Tjek for evt "knæk" på kateterslangen. - Bed patienten om at tage en dyb vejrtrækning for at fremme tømningen af pleuravæsken. - Forsøg at "rotere" kateteret væk fra evt blokerende tumor - eller lungevæv. - Forsøg at skylle retrograd (nedefter) i kateteret, for at løsne evt. klumper der lukker til. Skyl aldrig ind i pleurahulen. Seponering af pleuradræn efter endt tømning - Forbindingen fjernes forsigtigt og huden desinficeres med klorhexidinsprit 0,5 %. - Patienten vejledes i at trække vejret enten dybt ind eller ud – holde vejret og presse, mens drænet fjernes. - Drænet fjernes i en rolig konstant bevægelse og der påsættes lufttæt forbinding på indstiksstedet samtidig. Observation under og efter tømningen: Observation af patientens almentilstand, herunder hoste, smerter, respiration, cirkulatorisk tilstand og temperatur. Farven på pleuravæsken bør også noteres. Det er som oftest ikke nødvendigt med røntgen af thorax efter undersøgelsen, men patienten informeres om at gøre opmærksom på ovenstående symptomer, som kan være første tegn på pneumothorax. Ved hurtig udtømning af pleuravæske er der risiko for, at patienten bliver cirkulatorisk påvirket. Det kan derfor være hensigtsmæssigt at holde pauser undervejs. Ved udtømning af meget store mængder væske er der en lille risiko for lungeødem. Det er muligt at afbryde tapningen af pleuravæsken via 3-vejshanen, hvis patienten får smerter. Det vil ofte begynde at gøre ondt, når pleurahinderne igen kommer i berøring med hinanden. Patienten kan tilbydes paracetamol, tramadol eller evt. fast smertestillende. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Biopsi og drænage på Radiologisk Afsnit, klinisk vejledning Vævs- og celleprøver samt biologisk materiale, håndtering af, i Billeddiagnostisk Afdeling, NOH Pleuradræn, permanent Pleuraeffusion, udredning af (NBV) - SP vejledning Pleuradræn, pleje og observation hos indlagte voksne - sygepleje Prøvevejledninger, link til Bilag