Mannitoltest Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At beskrive hvordan Mannitolprovokation udføres som led i astmadiagnostikken i Lunge- og Infektionsmedicinsk Ambulatorium At understøtte en ensartet fremgangsmåde for udførelse af undersøgelsen. At personalet kan vejlede patienten om undersøgelsen og formålet med denne. Målgrupper og anvendelsesområde Læger og sygeplejersker i Lunge- og Infektionsmedicinsk Ambulatorium, Nordsjællands hospital. Definitioner FEV1: Forceret udåndingsvolumen i første sekund. Det volumen (målt i liter), som udåndes i det første sekund efter en maksimal indånding. FVC: Forceret vital kapacitet. Det forcerede maksimale volumen, som udåndes efter en maksimal indånding målt i liter. SABA: Short Acting Beta-2-Agonist – Korttidsvirkende Beta-2-agonist. LABA: Long Acting Beta-2-Agonist – Langtidsvirkende Beta-2-agonist. SAMA: Short Acting Muscarinic Antagonist – Korttidsvirkende Antikolinergikum. LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist – Langtidsvirkende Antikolinergikum. ICS: Inhaled Corticosteroid – Inhalationssteroid Fremgangsmåde Indledning Indledning Astma er karakteriseret ved inflammation i bronkieslimhinden og ved hyperreaktivitet hvor forskellige stimuli kan fremprovokere bronkospasme. Mannitol er et ikke absorberbart sukkerstof som inhaleres og deponeres i de nedre luftveje. Mannitol øger osmolariteten i luftvejsslimhinden som udløser frigørelse af bronkokontraherende stoffer fra inflammatoriske celler i slimhinden og derigennem en indirekte kontraktion af glatte muskelceller i luftvejene med obstruktivitet til følge. Provokationen med mannitol har en sensitivitet på 55 % og en specificitet på 98 % i relation til den kliniske astmadiagnose. Den positive prædikative værdi er 99 %, og den negative prædikative værdi 34 %. Testen er således velegnet til at ”rule in” astma da der er få falsk-positive tests. Den lave sensitivitet betyder at en negativ provokationstest ikke udelukker astma hos patienter med anamnestisk høj sandsynlighed for sygdommen. Her kan der suppleres med metakolintest, eller opstartes forsøgsvist behandling med ICS og efterfølgende grundig monitorering af symptomer og lungefunktion. Indikation for provokationstest - Diagnostik af astma. - Udredning af åndenød og hoste, som muligvis kunne repræsentere astma. - Vurdering af graden af anstrengelsesudløst bronkokonstriktion. Kontraindikationer - FEV1<70% Der er begrænset værdi af testen ved obstruktivitet fordi respons på provokationen er stærkt korreleret til graden af obstruktion - Akut luftvejsinfektion 6 uger op til testen - Utilstrækkeligt behandlet hypertension. - Overfølsomhed overfor Mannitol eller indholdstofferne i kapslerne. - Gravide eller ammende kvinder - Kendt aortaaneurisme eller cerebral aneurisme. - AKS eller apoplexi indenfor de sidste 6 måneder. Bivirkninger Tørhed og irritation i svælg/hals samt hoste er almindelige bivirkninger. Smerter i svælg og strube kan optræde, men mindre hyppigt, hvis munden skylles efter testen. Hovedpine, øjenkløe, rhinitis samt åndenød af kortere varighed er ligeledes rapporteret som almindelig bivirkning. Forberedelse af Mannitoltesten Læge i Lungemedicinsk Ambulatorium ordinerer testen. Medicin, der skal pauseres inden testen: - Korttidsvirkende beta-2-agonist (SABA): 24 timer - Langtidsvirkende beta-2-agonist/antikolinergika (LAMA, LABA el. LAMA/LABA): 72 timer - Inhalationssteroid (ICS): 72 timer - (LTRA), Antihistamin, Montelukast/Singulair: 4 døgn Sygeplejersken skal sikre sig følgende før påbegyndelse af undersøgelsen: - Patienten må ikke have haft luftvejsinfektioner indenfor de sidste 6 uger - Patienten må ikke dyrke hård fysisk aktivitet på undersøgelsesdagen - Patienten må ikke ryge i 6 timer før undersøgelsen - Patienten må ikke drikke kaffe, the, cola eller spise chokolade på undersøgelsesdagen. Udstyr Der skal bruges følgende udstyr: - Mannitol kapsler og inhalator (Osmohale-sæt) - Spirometriapparat - Bronkodilaterende medicin på forstøver til anvendelse ved astmalignende reaktion Udførelse af Mannitoltest Selve udførelsen foregår i lungemedicinsk ambulatorium af fagkompetent sundhedsfagligt personale. - Patienten skal grundigt instrueres. Undersøgelsen skal udføres siddende. - Stigende mængder Mannitol fra 0 mg til 635 mg (total) inhaleres i refrakte doser. - FEV1 måles før undersøgelsen og 60 sekunder efter hver inhalation. - Første inhalation er en placebo kapsel med 0 mg. FEV1 bestemmes og tages som baseline. - Herefter udregnes 15% fald i baseline FEV1 – som er slut værdien for undersøgelsen. - Der fortsættes med stigende Mannitol doser 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160 og 160 mg (kumuleret 635 mg). - Patienten skal instrueres i at puste helt ud og derpå tage en langsom dyb indånding gennem inhalatoren. Herefter at holde vejret i 5 sekunder, før der pustes ud. Vent 1 min efter hver inhalation og mål FEV1. - Det er vigtigt at tidsintervallerne overholdes for at sikre validiteten af undersøgelsen. - Der må godt gives en tår vand i løbet af testen hvis patienten begynder at hoste eller bliver meget irriteret i halsen. - Testen afsluttes ved: - Positiv test: Fald af FEV1 på >15 % af udgangsværdien. Den kumulerede mannitoldosis angives som PD15. eller - Negativ test: ved kumuleret max. Mannitoldosis på 635 mg uden fald i FEV1 på >15 %. - Der gives 4 x 1 sug Ventoline spray via Aerochamber eller 2 sug Bricanyl efter undersøgelsen til alle patienter. Dette for at sikre at der ikke opstår en sen reaktion, når patienten har forladt afdelingen. - Hvis patienten er væsentlig respiratorisk påvirket måles lungefunktionen igen 15 minutter efter at testen er afsluttet. Fortolkning af provokationstest vha. Mannitol Et fald i FEV1 >15% ved 635 mg eller en mindre dosis Mannitol i forhold til baseline anses som påvist bronkial hyperreaktivitet. 10 % trinvis fald i FEV1 mellem doserne anses ligeledes som signifikant. Et mindre fald udelukker ikke astma. Ansvar og organisering Driftteam er ansvarlig for implementering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Dansk lungemedicinsk selskab. Vejledning ”Lungefysiologiske undersøgelser”. Udarbejdet af ###NAVN###. 2018 https://www.lungemedicin.dk/fagligt/60-lungefysiologiske-undersoegelser.html Dansk lungemedicinsk selskab. Vejledning ”Astma: diagnostik”. Udarbejdet af ###NAVN###. 2018. https://www.lungemedicin.dk/fagligt/40-astma-diagnostik.html Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G, et al. ERS Technical Standard on Bronchial Challenge Testing: Pathophysiology and Methodology of Indirect Airway Challenge Testing. Eur Respir J 2018; in press (https://doi.org/10.1183/###TELEFON###.01033-2018). https://erj.ersjournals.com/content/erj/early/2018/10/04/###TELEFON###.01033-2018.full.pdf http://pro.medicin.dk Bilag