Medicinsk leverbiopsi

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Afdelingens læger og sygeplejersker

Definitioner
Leverbiopsi
Udtagning af vævsprøve fra leveren med grovnål udført i lokal anæstesi. Kan udføres med eller uden UL-vejledning.

Fremgangsmåde
Fremgangsmåde
Indikation
- Mistanke om leversygdom, hvor den histologiske diagnose er væsentlig.
- Kontrol af behandlingseffekt eller spontan forløb.
- Mistanke om andre sygdomme, hvor leverbiopsi er diagnostisk vejledende.
Indikationen skal anføres i journalen og i henvisningen.
Kontraindikationer
Anamnestiske, kliniske eller laboratoriemæssige tegn på hæmorrhagisk diatese. 
- Patienter med hæmorrhagisk diatese kan i visse tilfælde leverbiopteres efter samråd med hæmofiliafdelingen – se dog under ”risiko biopsi”).
- Infektion i indstikområdet, f.eks. empyem, subfrenisk absces eller lignende
Ved undersøgelsen uden UL vejledning:
- Kendte fokale forandringer i leveren, såsom hæmangiom, ekinokokcyste.
- Kolestatisk mønster i blodprøver kræver forudgående UL eller ERCP.
- Mistanke om situs inversus
Relative kontraindikationer
- Cholangitis pga. risiko for sepsis (antibiotika profylakse).
- Kronisk myeloid leukæmi eller andre myeloproleferative tilstande (kan medføre blødningsrisiko, selv om blødningsparametrene er i orden. Tilstanden bør konfereres med hæmatologisk afdeling.
- Ascites (ved stor ascites udføres ascitestapning, hvorefter pt. kan revurderes).
- Manglende leverdæmpning (pga. fedme, emfysem, interponeret tarm e.l.)
- Dårlig patientkooperation.
”Risiko biopsi”
- Hvis der er relative kontraindikationer eller forprøver uden for ovennævnte reference, bør indikationen overvejes nøje og hvis indgrebet vælges udført, bør det typisk gennemføres UL-vejledt.
- Biopsi som foretages under relative kontraindikationer, skal være besluttet ved konference eller ved hepatologisk overlæge og der skal tages de relevante forholdsregler som beskrevet.
- Ved PP/APTT uden for ovennævnte reference kan indgift af frisk frosset plasma være indiceret. Ved lave trombocytter kan indgift af poolet trombocytkoncentrat før indgrebet være indiceret.
- Transjugulær leverbiopsi kan være indiceret.
Forprøver
Der skal foreligge blodprøver som er helst 1 døgn gamle. Er den kliniske tilstand stabil, kan 3 dage gamle prøvesvar accepteres.
- Trombocyttal over 40
- koagulationsfacorer 2, 7 og 10 > 0,40 (INR<1,5)
- eGFR (nødvendig i henhold til pauseringsinterval ved NOAC-behandling)
Forberedelse og udførelse - biopsi a.m. Menghini.
Ordinerende læge kontrollerer, at indikation, kontraindikationer, relative kontraindikationer samt blodprøver er i orden.
Patienten informeres om indgrebet med indikation, mulige komplikationer (indstik gennem bugvæg, lever eller slimhinde, risiko for blødning, infektion, hul på tarm og udsivning af vævsvæske). Indhentet informeret samtykke skal dokumenteres i journalen. 
- Acetylsalicylsyreholdig medicin bør ikke indtages 3 dage forud for biopsier, og NSAID ikke det sidste døgn.
- Puls og blodtryk måles inden indgrebet.
- Pt. er fastende fra 02.00 (ikke spise, drikke, ryge), men må gerne få vanlig medicin.
- Præmedikation i form af fx 10 mg morfin rektalt kan gives før pt. køres til undersøgelse.
Efterkontrol
Hvis undersøgelsen er foretaget UL-vejledt:
Total observationstid: 2 timer
Efter undersøgelsen forbliver patienten fladt sengeliggende uden hovedpude og fastende, til der er gennemført lægetilsyn.
Puls og blodtryk måles hvert kvarter i 2 timer efter biopsien. Ved biopsi i generel anæstesi bør observationen forlænges med en time. 
Ved stabile værdier ophæves fasten og efterkontrol efter 2 timer. Patienten kan stå op efter at være blevet tilset af en læge og udskrives, hvis patienten er helt upåvirket klinisk og værdierne er helt normale. 
Hvis undersøgelsen IKKE er foretaget UL-vejledt:
Total observationstid: 6 timer
Puls og blodtryk måles hvert kvarter i 2 timer efter biopsien. Er værdierne stabile for den første periode, da fortsat kontrol hver halve time i de efterfølgende 4 timer.
Ved stabile værdier ophæves fasten efter 2 timer. Efter 4 timer kan patienten stå op efter at være blevet tilset af en læge og udskrives, hvis patienten er helt upåvirket klinisk og værdierne er helt normale. 
- Patienter uden sværere koagulopati (dvs normal eller nærnormal PP eller INR) kan gå hjem efter de 6 timer kontrol, hvis patienten er velbefindende og der ikke har været komplikationer.
Udskrivelsen
Uanset længden af observationstid, udskrivelsen forudsætter endvidere at patienten ikke er alene den kommende nat, og at der ikke er mere en 45 min transporttid til nærmeste sygehus. Ellers forbliver patienten indlagt til næstfølgende morgen.
Komplikationer
UL-vejledt leverbiopsi reducerer risikoen for komplikationer sammenlignet med leverbiopsier foretaget uden UL-vejledning. 
- Der vil ofte være trækkende smerter svarende til højre skulder (referred pain) og svarende til biopsistedet, når lokalanalgesien ophører med at virke. Kan oftest behandles med paracetamol 1 g p.n. max x 4 suppleret med kodein 25-50 mg p.n. max x 4 (tradolan 50 mg p.n. max x 4).
Ved brug af morfika, bør der foreligge klinisk vurdering, samt UL-dokumentation for, at der ikke er perforation og blødning svarende til leveren eller andre organer.
- Væsentlige, men sjældne komplikationer er intraabdominal blødning og cholascos. Ved mistanke herom udføres akut UL-skanning af abdomen samt akut kirurgisk tilsyn.
- Transfusionskrævende blødning: Kan ske op til 2 uger efter biopsien. Ved tegn på blødning efter perforation af kar i leveren eller andre organer, stabiliseres pt. og blødningens omfang samt komplicerende faktorer vurderes (blodprøver + TEG + UL). Optransfunderes i henhold til transfusionsskema og påbegynder relevant antibiotisk behandling.
- Ved tegn på pneumothorax, behandles med ilt og der rekvireres røntgen af thorax akut på stuen. Thorax-kirurgisk afdeling kontaktes.

Ansvar og organisering
Alle afdelingens læger er ansvarlige for, at leverbiopsi-regimet gennemføres i henhold til instruks.
Plejepersonale er ansvarligt for praktisk organisering af behandling og kontrol herunder pausering af trombocythæmmende- og AK-behandling samt kontrol af relavante blodprøver. Ved tvivlsspørgsmål kan der rettes henvendelse på telefon 7343.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
F Piccinino, E Sagnelli, G Pasquale, G Giusti. Complications Following Percutaneous Liver Biopsy. A Multicentre Retrospective Study on 68,276 Biopsies, J Hepatol. 1986;2(2):165-73. doi: 10.1016/s0168-8278(86)80075-7.
Roberto J Firpi 1, Consuelo Soldevila-Pico, Manal F Abdelmalek, Giuseppe Morelli, Joel Judah, David R Nelson. Short Recovery Time After Percutaneous Liver Biopsy: Should We Change Our Current Practices? Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Sep;3(9):926-9. doi: 10.1016/s1542-3565(05)00294-6.
P Beddy, I L Lyburn, T Geoghegan, O Buckley, A R Buckley, W C Torreggiani. Outpatient Liver Biopsy: A Prospective Evaluation of 500 Cases. Gut. 2007 Feb;56(2):307. doi:0.1136/gut.2006.110460. Epub 2006 Oct 6. 
Billy-Joe Liane, Guy Dooley, Sonali Sarkar, Angelo Paredes, Amilcar L Morales-Cardona. One-hour Recovery Time in Subjects Undergoing Percutaneous Liver Biopsy: A Quality Improvement and Patient Safety Project. Cureus. 2019 Sep 29;11(9):e5799. doi:10.7759/cureus.5799.
Pablo Orlando Nodarse-Pérez, Roberto Pérez-Menéndez, Enkly Dennys Heredia-Andrade, Guillermo Noa-Pedroso, Roberto Araluce-Cordoví, José Fernández-Sotolongo. Safety of Reducing the Recovery Time After Percutaneous and Laparoscopic Liver Biopsy. Cir Cir. May-Jun 2016;84(3):196-202. doi: 10.1016/j.circir.2015.09.006. Epub 2015 Dec 28.
https://web.drs.dk/perioperativ-regulering-af-antitrombotisk-behandling-prab/

Bilag