Fremmedlegemer i gastrointestinalkanalen Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At sikre en ensartet og standardiseret fremgangsmåde ved modtagelse, behandling, pleje og observation af patienter med peroralt indtagne fremmedlegemer i mavetarmkanalen. Instruksen er gældende for behandling af både børn og voksne. Målgrupper og anvendelsesområde Læger ansat ved Kirurgisk Afdeling, Nordsjællands Hospital. Definitioner Fremgangsmåde Udredningsflowchart Figur 1. Udredningsflowchart Baggrund og inddeling De fleste fremmedlegemer passerer mavetarmkanalen i løbet af 4-6 dage. Enkelte tager op til 3-4 uger. 80-90 % af alle fremmedlegemer passerer uden problemer og kræver ikke behandling. 90-95 % passerer, når de først er nået til ventriklen. Indtagelse af fremmedlegemer kan dog ledsages af alvorlige komplikationer. Hovedproblemerne er luftvejsobstruktion, ætsning af øsofagus og tarmperforation. I 10-20 % af tilfældene er der derfor behov for endoskopisk fjernelse, mens under 1 % må fjernes kirurgisk. Hos børn er risikoen øget, pga. øsofagus’ mindre diameter, og idet trachea er blød kan denne komprimeres ved tryk fra fremmedlegemet. Særligt farlige slugte fremmedlegemer er: - Multiple magneter, idet der kan opstå tryknekroser - Knapbatterier (risiko for ætsning/perforation) Fremmedlegemerne kan inddeles efter: - Størrelse - Røntgenfasthed - Stumpe versus skarpe/spidse - Magnetiske versus ikke-magnetiske Patofysiologi Øsofagus er den hyppigste og potentielt mest alvorlige lokalisation for fremmedlegeme i mavetarmkanalen. Der er 3 lokalisationer hvor fremmedlegemer hyppigst sidder fast: - Øvre øsofageale sfinkter (60-80 %) - Aortas og ve. hovedbronkies passage af øsofagus (5-20 %) - Nedre øsofageale sfinkter (10-20 %) Fremmedlegemer i øsofagus kan forårsage luftvejsobstruktion, øsofagusperforation med mediastinitis og pneumomediastinum, samt fisteldannelse til trachea og aorta. Knapbatterier kan allerede efter 2-4 timer forårsage ætsningsskade, efter 4-6 timer perforation af øsofagus, samt inden for 10 timer tracheoøsofagealfistel og striktur. Fastsættelse og perforation efter passage af øsofagus optræder oftest ved: - Fysiologiske sfinktere (pylorus, ileocækalstedet) - Skarp tarmdrejning (duodenum, Treitz ligament) - Anatomiske malformationer - Områder med tidligere kirurgi Magneter er især farlige fremmedlegemer, da de kan finder hinanden med mellemliggende tarmvæg og således fremkalde tryknekrose og perforation. Symptomer og objektive fund Der er hyppigt en anamnese med indtagelse af et fremmedlegeme. Symptomerne er afhængige af både fremmedlegemets lokalisation, størrelse og art. Hyppige symptomer er: - Gylpen, vomitus eller ructus - Savlen/spytflåd - Synkebesvær og synkesmerter - Fremmedlegemefornemmelse - Retrosternale smerter - Hoste og stridor Ca. 30-40 % af børn med mønter i øsofagus er asymptomatiske. Børn med kronisk fremmedlegeme i øsofagus kan præsentere vage symptomer som irritabilitet, dårlig trivsel, nedsat appetit, feber, hoste, stridor og hvæsen. Afklar om der foreligger kendt sygdom eller tidligere kirurgi i øsofagus eller abdomen. Ved mistanke om slugt fremmedlegeme skal følgende undersøges: - Cavum oris - Collum - Vurdering af respiration og øvrige vital parametre - St p. et c. - Abdomen Ved perforation af øsofagus kan evt. ses hævelse eller krepitus i halsregionen, det er dog sjældne objektive fund ved undersøgelsen. Ved fremmedlegeme i rectum kan patienten have nedre mavesmerter, perianale smerter, afføringsstop, blødning eller slimafgang per rectum. I tilfælde af perforation kan symptomer på sepsis og peritonitis ses. Undersøgelser og behandling Generelt om undersøgelser Røntgenbilleder - Tages for at bekræfte indtagelse og lokalisation af røntgenfast objekt og evt. antal - Kan undlades hos asymptomatiske patienter, der har indtaget lille (<1 cm), ikke skarpt/spidst objekt og som ikke mistænkes for at være et knapbatteri - Billeder skal være i to plan (AP og lateralt) og inkludere oropharynx, thorax og abdomen; Gastroskopi eller øsofagus kontrast undersøgelse - Akut endoskopi udføres på patienter med persisterende symptomer fra øsofagus, hvor der er mistanke om fremmedlegeme, selvom røntgenundersøgelser er negative - Peroral Barium er kontraindiceret ved mistanke om perforation, men vandig kontrast er ikke. CT-scanning - Foretages ved mistanke om perforation, abscesdannelse eller andre komplikationer - Kan desuden udføres ved ”Body Packers” samt fremmedlegeme i colon/rectum Generelt om behandling Se flowchart (Figur 1). Børn - Undersøgelse af barnets afføring anbefales ikke - Børn under 2 år bedøves helst på JMC på Rigshospitalet, hvorfor disse overflyttes dertil ved mistanke om fremmedlegeme i mavetarmkanalen der kræver endoskopisk/kirurgisk indgreb. Visiteres til Børnekirurgisk Afd. - Ustabile, ikke-transportable børn vurderes i samarbejde mellem kirurg, pædiater og anæstesiolog mhp. akut intervention lokalt. Ustabile patienter (voksne) - Ved truet luftvej sikres luftvejerne ved intubation og anæstesi bagvagt kaldes akut. Ved mistanke om fremmedlegeme i øvre luftveje eller svælg kan ØNH evt. kontaktes. - Patienter der savler eller ikke kan synke væske, samt patienter med perforationstegn (f.eks. fri luft intraabdominalt eller pneumomediastinum) eller aktiv blødning, stabiliseres, hvorefter der udføres relevante indgreb (endoskopi, laparoskopi eller laparatomi). - Ved perforation af øsofagus påvist radiologisk eller endoskopisk konfereres med Thoraxkirurgisk bagvagt mhp. overflytning. - Febrile og septiske patienter opstartes i bredspektret antibiotika behandling, aktuelt PipTazo og Metronidazol. Objekt og lokalisation Knap- og cylinderbatterier eller multiple magneter (≥ 2) i øsofagus - Fjernes straks ved akut endoskopi i universel anæstesi - Ved indtagelse af kun én magnet afventes spontan passage - Obs. batterier (både alkaliske og litium) er magnetiske, hvilket har betydning, hvis pt. både har indtaget magnet og batteri Knap- og cylinderbatterier eller enkelt magnet, der har passeret pylorus - Passerer normalt spontant - Afventende stategi anbefales, givet at patienten er asymptomatisk - Knapbatterier > 15 mm i diameter eller andre batterier, der ikke passerer ventriklen, bør fjernes endoskopisk Spidse og skarpe fremmedlegemer, f.eks. åbne sikkerhedsnåle og synåle - Fjernes akut endoskopisk (universel anæstesi) hvis beliggende i øsofagus eller ventrikel - Spidse/skarpe fremmedlegemer, der er nået længere ned end Treitz ligament kan håndteres konservativt og følges med OOA. Hvis objektet ikke flytter sig (eller der udvikles abdominale symptomer) anbefales operativ fjernelse. Fremmedlegemer længere end 5-6 cm (3 cm hos børn < 15 mdr.) eller over 2,5 cm i diameter - Bør fjernes endoskopisk fra ventriklen (universel anæstesi), da man ikke kan være sikker på de passerer spontant Runde/stumpe fremmedlegemer i øsofagus (fraset knapbatterier og magneter) - Kan observeres op til 24 timer. Herefter bør det fjernes - Således fjernes alt i øsofagus indenfor 24 timer Fødeemner i øsofagus - Hos voksne uden komplet synkestop kan man forsøge med peroral indtagelse af danskvand - Hvis dette ikke får fødebolus at passere, suppleres med stesolid i.v. - Hvis dette ikke får fødebolus til at passere, er der indikation for gastroskopisk fjernelse af fremmedlegeme. - Hvis der ved gastroskopi er mistanke om underliggende patologi sættes patienten til kontrol gastroskopi efter 8-10 dage mhp. biopsi. - Papain (proteolytisk enzym), der mørner kød bør undgås (øsofagusnekroser) - Emetika skal også undgås Øvrige fremmedlegemer som er passeret til ventriklen - Konservativ behandling er oftest indiceret - Spontan passage afventes i 3-4 uger med de nævnte undtagelser - Informeres om at henvende sig straks ved: abdominalsmerter, opkastninger, feber, hæmatemese eller melæna Fremmedlegemer med blyindhold (f.eks. fiskelod, vægte, hagl til luftgevær etc.) - Kan føre til blyforgiftning (sløvhed, opkastning) - Den lave pH i ventriklen øger opløsningen af metallet - Ved mistanke måles S-bly og fremmedlegemet fjernes akut, hvis mistanken bekræftes Fremmedlegemer i rectum - Se særskilt instruks Kokain ved body packing - En dosis på 1-3 g kokain (ca. ½ pakke) i pulverform i mavetarmkanalen kan være dødelig - Behandlingen er oftest konservativ med tæt observation, sålænge pt. er asymptomatisk, eventuelt kan foretages Phosporal-udrensning. CAVE oliebaserede produkter (opløser pakning). - Endoskopisk fjernelse er kontraindiceret (risiko for ruptur) - Patienten bør opereres ved intestinal obstruktion, eller hvis fremmedlegemet ikke passerer spontant - Ved ”body-packer-syndrome” som følge af ruptur af narkotikapakker, ses hyppigt arytmier, hypertension, agitation, kramper samt respirationspåvirkning - Ved tegn på ruptur laves eksplorativ laparatomi med fjernelse af pakkerne - Der bør konfereres med Giftlinjen ved forgiftningssymptomer, og symptomatisk behandling igangsættes. Dette må ikke forsinke den kirurgiske behandling Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Referencer Bekkerman, M. et al. (2016) “Endoscopic Management of Foreign Bodies in the Gastrointestinal Tract: A Review of the Literature,” Gastroenterology Research and Practice, 2016, pp. 1–6. doi: 10.1155/2016/8520767. Kurowski, J. A. and Kay, M. (2017) “Caustic Ingestions and Foreign Bodies Ingestions in Pediatric Patients,” Pediatric Clinics of North America, 64(3), pp. 507–524. doi: 10.1016/j.pcl.2017.01.004. Birk, M. et al. (2016) “Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline,” Endoscopy, 48(05), pp. 489–496. doi: 10.1055/s-0042-100456. Berdan, E. A. and Sato, T. T. (2017) “Pediatric Airway and Esophageal Foreign Bodies,” The Surgical clinics of North America. United States, 97(1), pp. 85–91. doi: 10.1016/j.suc.2016.08.006. Magalhães-Costa, P. et al. (2016) “Endoscopic Management of Foreign Bodies in the Upper Gastrointestinal Tract: An Evidence-Based Review Article,” GE Portuguese Journal of Gastroenterology, 23(3), pp. 142–152. doi: 10.1016/j.jpge.2015.09.002. Green, S. S. (2015) “Ingested and Aspirated Foreign Bodies,” Pediatrics in Review, 36(10), pp. 430–437. doi: 10.1542/pir.36-10-430. Ørting M, Lundbech PE, Bjerregaard NC, Jensen LS. Præsentation, diagnose og håndtering af slugte fremmedlegemer [Presentation, diagnosis and management of swallowed foreign bodies]. Ugeskr Laeger. 2014;176(2):157–162. Bilag