Fissure ani Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde læger og plejepersonal Definitioner Længdegående defekt i analkanalens hudbeklædte del (anodermen) op til linea dentata ledsaget af sphinkterspasme. Den akutte fissur ses som en overfladisk vulnerabel lineær defekt i anodermen med skarpt demarkerede kanter. Den kroniske fissur danner en dybere defekt med indurerede kanter og med synlige tværgående fibre fra den interne sphinkter i bunden. Ofte er der en øm hudintumescens i den anale ende (sentinel tag) og evt. en fibrøs polyp i den orale ende ved linea dentata (hypertrofisk analpapil). Patogenese: Årsagen er uvis. Kan udløses ved hård afføring, diarré, overdreven anal hygiejne, post partus og efter analkirurgi. Interne sphincter findes hyperton , men det er uvist om det øgende hviletryk er på grund af fissuren eller en følge deraf. Den bagre midtlinie har lavest perfusion, og der er påvist en invers korrelation mellem perfusion og der maximale hviletryk, hvorfor fissuren kan betragtes som et ischæmisk sår. Ophævet sphincterspasme normaliserer perfusionen. Fremgangsmåde Symptomer og fund: Fissuren forårsager ofte frisk anal blødning i forbindelse med defækation og altid smerter, som typisk persisterer efter defækation i minutter til timer. Fissuren kan medføre fækal siven (soiling) og anal kløe (pruritus ani). Vedvarende symptomer fra en akut fissur over nogle uger kan indikere et kronisk forløb. Anal fissur mistænkes ved den klassiske symptomatologi og sphinkterspasmen, som vanskeliggør undersøgelse af analkanalen. Fissuren kan ses, når man krænger anus ud, ved at holde nates stramt ud til siderne. Rectaleksploration og anoskopi kan være umulig at gennemføre uden anæstesi grundet smerter ved undersøgelsen. Fissuren er hyppigst lokaliseret kl. 6 (90%), men hvis fissuren er udløst af en fødsel er den ofte lokaliseret kl.12. Differential diagnoser: Kronisk pruritus ani med perianalt eksem og fissurdannelse, intersfincterisk absces (konstante smerter og forhøjede infektionstal), anal cancer, Crohn’s sygdom, HIV, chanker, Pyoderma gangraenosum. Behandling: Tager sigte på at sænke hviletrykket i den interne sphinkter ani således at vaskulariseringen øges til det iskæmisk betingede sår. Akut fissur - Regulering af afføringen - Varme sædebade på 37-40 grader C x 2 daglig og efter defækation om muligt Virkemåde: fald i hviletryk via den termosfinkteriske reflex - Farmakologisk non-invasiv lokalbehandling Nitroglycerin creme Virkemåde: inducerer relaksation af interne sphinkter via neurotransmitteren nitrogenoxid Dosering: 0,5 gram (ært størrelse) 0,2 % glyceryltrinitrat creme påsmøres fissuren og lidt op i analkanalen x 2 daglig samt evt. efter defækation i 6 – 8 uger. No 50 gram Kontraindikationer: ingen Bivirkninger: hovedpine, nedsat virkning ved gentagen brug (tachyfylakxi). Eller Rectogesic No 30 gram, D.S. 2 ½ cm. 2 x dagl. Diltiazem gel No 30 gram Virkemåde: inducerer relaksation af interne sphinkter ved at hæmme den transmembrane calciuminfluks selekti Dosering: 0,5 gram (ært størrelse) 2 % diltiazem hydrochlorid påsmøres fissuren og lidt op i analkanalen x 2 daglig samt evt. efter defækation i 6 – 8 uge Magistralt, skal bestilles på Apoteket. Lager haves altid på Apotek Rosen, Tuborgvej 269 Tlf::###TELEFON###. Kan bestilles på alle apoteker med leveringstid. Kontraindikationer: graviditet og amning Bivirkninger: perianal kløe hos enkelte pt. er rapporteret Smerterne og den ledsagende sphinkterspasme kan være så udtalte at patienten må anal undersøges akut i u.a. om muligt gives palpatorisk vejledt Botox inj. i interne sphincter. kronisk fissur - Regulering af afføringen - Varme sædebade - Hvis farmakologisk non-invasiv lokalbehandling ikke tidligere har været forsøgt, kan dette tilbydes primært. - Levorag emulgel , forhandles på www.levorag.dk. eller web.apotek.dk 1x2 i 20-40 dage - Botox – injektion Virkemåde: kemisk denervering af sphinkter ved blokering af den neuromuskulære transmission med botulinum neurotoxin A indtil de motoriske endeplader er vokset ud igen Indikation: kronisk analfissur uden effekt af lokalbehandling. Kontraindikationer: - graviditet - amning: mælken udmalkes og bortkastes et døgn efter Botox injektionen, amning kan herefter genoptages. - andre anallidelser (hæmorroider, analabsces, anal fistel), nylig analkirurgi - neurologiske lidelser med affektion af den neuromuskulære transmission som myasthenia gravis og pågående behandling med aminoglycisider - ved AK behandling skal man sikre sig aktuel INR er i niveau Procedure: Se operative retnigslinier: Bivirkninger: forbigående inkontines for flatus/ soiling samt imperiøs afføringstrang hos 20 procent, let lokal irritation de første dage, systemiske bivirkninger er meget usædvanlige. Kontrol: kontrol 6 uger efter behandling Plan for videre behandlings strategi: symptomfri: afsluttes bedring: gentaget behandling recidiv: gentaget behandling behandlingen kan først gentages efter mindst 3 måneder på grund af risiko for immunisering behandlingssvigt : patienten konfereres med anal-team mhp. intern lateral sphinkterotomi. Dilatatio ani Obsolet. Giver en ukontrolabel sphincter læsion med øget inkontinens risiko på sigt. - Lateral intern sphinkterotomi Indikation: Behandlingsrefraktær kronisk fissur. Procedure: se under operative retningsliner Kontraindikationer: analabsces, analfistel, store interne hæmorroider, IBD kvinder med kompliceret obstetrisk anamnese (præoprerativ sphincter scanning) overvægt (øget intraabdominalt tryk og dermed større incontinens risiko). forsigtighed hos diabetikere og ældre. Kontrol: 6 uger efter Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil ###NAVN###. ###NAVN###, ###NAVN###. Surg Clin N Am 90 (2010) 33-44 - - Akkrediteringsstandarder Bilag