Ascitespunktur og drænage

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
For kirurgiske og gastromedicinske læger ved ascitespunktur og drænage.

Definitioner

Fremgangsmåde
Ascitespunktur og drænage
Omfatter
1) diagnostisk og
2) terapeutisk ascitespunktur
Forberedelse:
Patienten opfordres til at lade vandet inden proceduren. Forprøver er unødvendige, men punktur er kontraindiceret klinisk evident hæmoragisk diatese (spontan blødning). Ved tvivl om tilstedeværelsen af ascites kan denne bekræftes ved ultralyd. Ved ascites i lommer eller behov for punktur ved mindre mængde ascites, kan dette rekvireres ved røntgenafdelingen. Patienten lejres i rygleje, gerne hældende mod venstre. Et punkt i ve. fossa med dæmpning udvælges, f.eks. en hånds bredde lateralt for midtpunktet af en linje mellem umbilicus og spina illiaca ant. sup.
Procedure 
1. Diagnostisk ascitespunktur
Der anvendes en 20 ml sprøjte med i.m. (grøn) kanyle. Der bruges ikke lokalbedøvelse. Det valgte sted desinficeres, og kanylen føres vinkelret igennem hud, underhud og bugvæg mens der aspireres, indtil ascites fylder sprøjten. Indstiksstedet dækkes med sterilt plaster.
2. Terapeutisk ascitespunktur
Udstyr findes i ascitesvognen på afd. 0161. Der kan anvendes ultralyd forud for proceduren. Det valgte punkt i ve. fossa desinficeres.
- Lokal analgesi anlægges i hud og bugvæg på det valgte sted. Der gøres skiftevis injektion og aspiration indtil ascites aspireres. Hvis blod aspireres, må der ikke injiceres analgesi, men et andet sted eller dybde vælges. Hvis der ikke kan aspireres væske, overvejes længere injektionskanyle eller ultralydsvejledt punktur. Der skal aspireres væske før forsøg på drænanlæggelse.
- Der påføres sterile handsker, afsprittes x 2 med jodsprit og abdomen afdækkes med hulstykke
- Med skalpel lægges en 0,5 cm stor incision i huden.
- Et grisehalekateter klargøres og føres vinkelret igennem underhud og bugvæggen. Der anvendes et let og konstant pres og rotation. Når modstand svinder, kan kanyle fjernes og ascites ses i introducerkammeret. Kanyle og introducer fjernes og drænet fikseres.
- Inden opstart af tapning gives der 100 ml 20 % humant albumin og for hver 3 liter ascites, der udtømmes yderligere 100 ml. Ved tapning under 4 liter kan der afstås fra dette hos kredsløbsmæssigt stabile ptt.
- Drænet fjernes når produktionen ophører, dog senest efter 24 timer. Indstiksstedet dækkes med sterilt plaster.
I SP skrives notatet i ”opret i notatskriver”, som ”procedurenotat” og der vælges ascitespunktur på stuen
Paracentese-induceret cirkulatorisk dysfunktion (PICD)
Dette skyldes en særligt accentueret arteriel vasodilatation og forekommer hos op til 80% ved tapning af store ascites-volumina, hvis der ikke samtidig gives plasma expander (albumin). Ved samtidig infusion af albumin reduceres hyppigheden af PICD til 15-35%. Albumininfusion kan således ikke forhindre udvikling af PICD hos alle patienter: 15-35% vil få PICD alligevel. Risikoen herfor stiger med aftagende leverfunktion. Da udvikling af PICS forværrer prognosen, skal der være en god indikation (betydelig ascites-betinget respirations-påvirkning) for tapning af store ascites-volumina.
Diagnostik
Ascitesanalyser kan bestilles via best. ord-sæt ”Noh GasMed Indlagt Ascitesdrænage”
Ved førstegangspunktur, klinisk mistanke og uafklaret ascites gøres yderligere undersøgelse for tumorceller.
Ved undersøgelse for tumorceller udtages optimalt 50-100 ml ascites i plastikflaske med hvidt låg, som sendes til patologisk undersøgelse.
Ved synligt inficeret ascitesvæske, kan sendes et spidsglas til direkte mikroskopi
Ved flergangspunktur er det tilstrækkeligt med celletælling, ascites dyrkning (aerob, anaerob og gær) samt asc. protein.
Tolkning af ascites-undersøgelse:
1. Leukocytter (polynukl.); Asc ≥ 250 mio. per liter er forenelig med spontan bakteriel peritonitis. 
2. Ved lav ascites protein (<15 g/l) hos cirrosepatienter bør profylaktisk antibiotisk behandling overvejes, typisk Ciprofloxacin 500 mg x 1 p.o.
3. Ascites amylase/se-amylase > 6 tyder på pancreatogen ascites betinget af fistel fra pancreas-gangsystem til peritoneum.
4. Polymikrobiel infektion, glucose <2.8 mmol/l og forhøjet LDH tyder på tarmperforation.
5. Ascitesalbumin på mere end 170 µmol/l (11 g/l) lavere end serum-albumin tyder på portal hypertension.
Ascitesvogn:
Opfyldning: Det er sygeplejerskens opgave at fylde vognen op. 
Rengøring: Overflader gøres rene efter hvert patient besøg.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
DSGH Guidelines: ”Behandling af ascites, spontan bakteriel peritonitis, hepatorenalt syndrom og hyponatriæmi ved levercirrose”.
Runyon BA. Amylase levels in ascitic fluid. J Clin Gastroenterol. 1987 Apr;9(2):172-4.
Sola-Vera J, Such J. Understanding the mechanism of paracentesis-induced circulatory dysfunction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:295-8.

Bilag