Peritonealdialyse, komplikationer

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Optimal behandling af komplikationer til peritonealdialyse

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker i nefrologisk afdeling. 
Komplikationer til peritonealdialyse og forslag til behandling.
Emner: utæthed, indløbsproblemer, udløbsproblemer, PD-kateters vending, fibrinudfældning, udvikling af hernier, pleuraeksudat, abdominalsmerter, ultrafiltrationsvigt, overhydrering, nul-prøve, CTP (CT peritoneografi)

Definitioner
PD: Peritonealdialyse
PD-kateter: Peritonealdialysekateter
CTP: CT peritoneografi
Iomeron: Iodholdig kontraststof til røntgenundersøgelser
BDA: Billeddiagnostisk afdeling
B/0: Best ordination
APD: Automatiseret PD (natmaskine)
IPD: Intermitterende PD (maskine)på afdelingen eller i ambulatoriet
OOA: Oversigt over abdomen
HD: Hæmodialyse
Flushe: skylle PD katetret igennem med PD væske inden tilkobling, så luft intraabdominalt undgåes.
Dwelltid: tid PD væsken er i maven mellem indløb og udløb.
PET: Peritoneal Ekvilibrerings Test - vurdering af peritonealmembranens transportegenskaber
Adaptet APD: Speciel ordination på Fresenius maskine, med hurtige korte indløb efterfulgt af lange store indløb.

Fremgangsmåde
Peritonitis, Exit Site og Tunnelinfektioner: 
Peritonitis hos patienter med nyanlagt/hvilende peritonealdialysekateter, diagnostik og behandling
Peritonitis hos voksne patienter (fra 18 år og opefter) i peritonealdialyse behandling - diagnose og behandling
Exit-site infektion hos patienter i peritonealdialyse, diagnostik og behandling af 
Tunnelinfektion hos patienter i peritonealdialyse behandling - diagnostik og behandling af
Gennemsivning/utæthed: Gennemsivning af dialysevæske langs PD-kateteret kan ses hos patienter med nyanlagte PD-kateter.
Behandling
1) Behandling af evt. exit site infektion/peritonitis
2) Hyppig skift af forbinding (evt. hjemmesygeplejerske)
3) Dialysepause 14 dage, hvis muligt.
4) eller kortvarigt (2-3 uger) skift til APD med reduceret indløbsvolumen (1.2 l, 80% Tidal), eller midlertidig skift til HD. 
5) Hvis dette ikke hjælper, skiftes kateteret.
Indløbsproblemer : Manglende/langsom indløb. PD-kateteret kan kun skylles under tryk. Displaceret PD-kateter er ikke i sig selv nok til at forklare indløbsproblemer. Udredning: oversigt over abdomen med kontrast.
###TABEL_1###
Udløbsproblemer
Udredning
1) Hurtigt poseskift. (Det manglende udløb kunne jo skyldes negativ ultrafiltration).
2) Oversigt over abdomen. Hvis PD-kateteret er velplaceret (både på antero-posterior og sideprojektion) suppleres med oversigt over abdomen med kontrast.
3) Nul-prøve (se nedenfor). Betydelig residualvolumen med velplaceret PD-kateter tyder på at væsken ligger i ”lommer” omgivet af adhærencer.
###TABEL_2###
PD-katetervending
Indikation: Udløbsproblemer og smerter forårsaget af displaceret p-kateter. Displaceret, velfungerende PD-kateter vendes ikke. Problemet skyldes ofte, at oment eller tarm har grebet fat i kateteret. Beliggenheden visualiseres ved røntgenoversigt af abdomen evt. med kontrast i kateteret.
Behandling:
1) Laksantia og mobilisering, stimulerer tarmmotiliteten.
2) Reposition af kateteret (PD-katetervending) aftales med BDA til samme/næste dag, og foretages af en PD-læge assisteret af en sygeplejerske fra Nefrologisk ambulatorium. Der må ikke være mistanke eller tegn på infektion. Indgrebet foretages med stilet under gennemlysning. Pt. skal have 2 l PD-væske i maven, tilbydes præmedicinering ½-1 time før indgrebet. Blæren skal være tømt. Evt. intraperitonealt lidokain 5% (10-20 ml). Hvis krøllen ”hænger fast” på omentet, kan den forsøges løsnet ved brug af fjedret guidewire (Flexfinder/Vaskat). PD-katetervending foretages ved brug af 40 cm ”strikkepind”, og ikke den 60 cm ”strikkepind”, som bruges til PD-katetersanlæggelse. Efter PD-kateters vending afprøves PD-katetersfunktionen ved udløb. Pt. skal efter proceduren have cefuroxim 1500 mg intraperitonealt. Cefuroxim skal forblive intraperitonealt i mindst to timer. 
3) Laparaskopisk korrektion af PD-kateter - Henvisning til gas. kir. afd. som ved anlæggelse: Peritonealdialyse, kateteranlæggelse peritonealdialyse, instruks . Overveje om der er behov for fiksering ved blæreperitoneum. 
4) PD-kateter skift over guidewire. 
Fibrinudfældning 
1) Ved nyanlæggelse af PD-kateter installeres 5 ml heparin (100 IE/ml) i P-kateteret. Peritonealdialyse, heparinprop Baxter patientslange, instruks
2) PD-kateter, som ikke bruges, skal ikke skylles rutinemæssigt, men tilses x1/ugen. Hvis der er synligt fibrin eller blod i slangen, indsprøjtes hurtigt 20 ml isotonisk NaCl. Der foretages ikke udløb p.g.a. risikoen for, at omentet sætter sig fast. Der installeres 5 ml heparin (100 IE/ml)
3) Fibrinudfældning i dialysatet. Heparin modvirker fibrinudfældning i dialysatet. Skal lægeordineres :Peritonealdialyse, Heparin til peritonealvæsker
4) Fibrinudfældning i slangen. Behandling (skal lægeordineres):
- Kraftig spuling af kateter
- 5 ml heparin (1000 IE/ml) intraperitonealt, efterlades 2 timer. Aspireres, hvis muligt.
- Oprensning med guidewire/”strikkepind”
- Overvej profylakse: heparin 100 IE/ml 5 ml i katetrets lumen x1/ugen til hvilende PD-kateter, eller heparintilsætning til poserne, se ovenfor.
Hernie-udvikling: operation i reglen påkrævet med indsættelse af net. Mindre, ikke generende umbilikale hernier kan observeres, hvis pt. kan klare sig på APD. Patienter behandles med IPD eller natmaskine i 14 dage efter indgrebet efter aftale med nefrologisk ambulatorium. Operation skal aftales med kirurgerne (###NAVN###) som fremskyndet.
Pleuraeffusion: Oftest højresidigt, skyldes svaghed i diaphragma og forhøjet intraperitonealt tryk
Udredning
1) Vanlig medicinsk udredning m.h.p. hjertesygdom, lidelser i lunge og pleura mv.
2) Efter pleuracentese behandles patienten med Extraneal 1-2 poser dgl. som en del af vanlig PD regime. Når pleuraeksudat gendannes, foretages ny pleuracentese. Den udtømte væske farves med to dråber jod for at påvise tilstedeværelsen af stivelse. En blå farve er diagnostisk.
Behandling forelægges til konferencebeslutning
3) Evt CTP
4) Pause PD 4 uger
5) Pleurodese/thorakoskopisk lukning af defekt
6) Skift til HD
Abdominalsmerter
###TABEL_3###
Som smertestillende kan evt. tilsættes:
- Natriumbicarbonat, 25 mmol / 2 liters pose, d.v.s. natrium bicarbonat (84 g/l) 5-10 ml/2 l pose.
- Lokalanalgetikum f. eks. inj. Lidocain 1% uden adrenalin, 10 ml pr. liter dialysevæske eller Carbocain 0,5% uden adrenalin 2½ - 5 ml pr. liter dialysevæske.
Blødning
Peritonitis, menstruation, mekanisk påvirkning af abdominalorgan af kateterspids. Forsvinder ofte uden behandling.
Behandling
1) Skylning.
2) Ved massiv blødning : transfusion og akut gastro‑kirurgisk tilsyn med henblik på eksplorativ laparotomi
3) Pause Marevan, Magnyl, Persantin m.m.
4) Ved vedvarende blødning, udredning m.h.p. malign lidelse, skleroserende peritonitis m.m.
Ultrafiltrationssvigt og Overhydrering
Diurese + Ultrafiltration (UF) skal være >1000 ml/d .
Der skelnes imellem sand og falsk UF svigt.
Sand UF Svigt
Definition: <400 ml UF efter 4 timer med 2 1 stærk (3,86%) pose, eller negativ UF efter 4 timer med 2 l svag (1,36%) poser.
Årsager:
1) Hurtig transporter (se Peritonealdialyse, transport). P.g.a. hurtig transport af glukose over peritoneum, mistes hurtigt den osmotisk trykforskel, og derfor UF evnen.
2) Peritoneal ”slitage”. Efter flere års PD tilkommer forandringer i peritoneum i form af neoangiogenese, fortykkelse af interstitium, og muligvis ændringer i aquaporin funktion, som medfører tab af UF evne.
3) Høj plasma osmotisk tryk, fortrinsvis p.g.a. hyperglykæmi hos patienter med DM
4) Displaceret PD-kateter med betragtelig (>500 ml) residualvolumen. Patienten har permanent 2,5-3,5 l i abdomen med øget intraabdominaltryk til følge.
5) Lækage/hernie. Kan ofte erkendes klinisk, men specielt adipøse patienter kan skjule endda store mængder extraabdominale væskedepoter.
Falsk UF Svigt
Definition: overhydrering uden sand UF svigt. Årsager:
1) Non-kompliance med væskeordination
2) Nylig fald i diuresen
3) Fejlagtig PD ordination, f.eks. for svag tonicitet i forhold til patientens transportegnskaber, for lang dwelltider (>5 timer), for kort dwelltid < 45 min kan fører til natriumretention
4) Medicinske sygdomme (Mb. Cordis incomp., cirrhose m.m).
Definitionen er mindre praktisk i klinikken: hyperglykæmi og displacering er ikke mere ”sand” end at de hurtig kan rettes. Det kliniske problem er oftest en PD patient med nytilkommen, uforklaret overhydrering.
Udredning
1) Anamnese. Manglende kompliance? Pludseligt tab af UF evne tyder på PD-kateters displacering
2) Ved mistanke om Mb. cordis incomp., EKG, Rtg. Thorax, ekkokardiografi
3) Dialysedagbog. Patienten vejer alle poser ved ind- og udløb i en uge. Som grundregel skal negativ UF for hver pose undgås ved enten øgning i tonicitet, forkortelse af dwelltid, eller skift til Extraneal
4) Kt/V (se dialysekvantitering). Væskeordination justeres i forhold til den målte diurese. Hvis (diurese + UF) > 1000 ml, bør patienten kunne vedligeholde væskebalancen med væskerestriktion alene.
5) Nul-prøve (se nedenfor). Hvis residualvolume >500 ml, da OOA m.h.p p-katetersdisplacering, adhærancedannelse.
6) PET. Herved diagnosticeres sand UF svigt, og rationel PD ordination kan foretages. Hvis overhydrering er et kronisk problem, og der foreligger en frisk PET, kan denne bruges.
7) Udvidet PET.
8) CTP med kontrast for at afsløre hernier/lækage
###TABEL_4###
Profylakse af UF-svigt
1) Hurtig peritonitis behandling
2) Undgå stærke poser (høj tonicitet)
Nul-Prøve
Fremgangsmåde
q Patientens ”gamle” PD-væske skal have været i abdomen i mindst 4 timer.
q Der foretages fuldstændigt dræn. Udløbsvæske sendes til carbamid- albumin- og kreatinin konc. bestemmelse. (= svar A)
q Der laves indløb med 2 l svage væsker. Indløbsvæske blandes med recidualvolumen ved, at pt. går rundt i et par min., eller ved at sygeplejersken masserer abdomen.
q Der fjernes 60-70 ml P-væske. De første 50 ml kasseres, resten sendes til carbamid- og kreatinin konc. bestemmelse. (=svar B)
Beregning : Residualvolumen (ml) = (2000 x B)/(A-B)
Værdier over 500 ml kan påvirke dialysens effektivitet.
CT peritoneografi (CTP)
Til udredning af pleuraeffusion, genital/skrotalødem, dialysatlækage ved hernier, katetertunnel og retroperitoneum samt mere præcis fremstilling af kateterplacering kan udføres CTP. CTP er kun indiceret hvis det har kirurgisk/terapeutisk betydning.
Fremgangsmåde
Patientforberedelse: Patienten møder i nefrologisk ambulatorium med tom mave eller der foretages udløb ved ankomst.
Der afhentes Iomeron 350 mg/mL 100 mL flasker fra røntgenafdelingen. 
Læge i nefrologisk ambulatorium sender en B/0 på CT peritoneografi (fra præferencelisten).
Ved akut behov kontaktes vagthavende radiograf på 6677 
Ved ikke-akut behov bestilles CTP som haster eller fremskyndet til udførelse ca kl 13.00 således at dialysevæsken tilsat kontrast kan ligge IP i ca 4 timer.
Patienten indkaldes til nefrologisk ambulatorium ca kl 9.00.
Sygeplejerske installerer de 100 mL Iomeron 350 mg/mL i 2 liter dialysevæske intraperitonealt.
Når PD-væsken med kontrast har ligget i ca. 4 timer går pt. til CT peritoneografi. 
Efter CT peritoneografien er udført foretages udløb og patienten kan herefter ved behov sendes hjem.
Forholdsregler:
Der er ingen særlige forholdsregler for sygeplejersker der håndterer Iomeron
Risikoen for allergisk reaktion ved intraperitoneal indgift af Iomeron er meget lille og kræver anafylaksiberedskab som ved indgift af anden intravenøs medicin.

Bilag