Nefrologi, Behandling af calcium-fosfat og D-vitaminforstyrrelser hos patienter i kronisk dialysebehandling

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Vejledningen skal sikre at patienter i kroniske dialysebehandling bliver bedst muligt behandlet for de forstyrrelser i kalk-fosfat-stofskiftet, som nyresygdommen medfører, for dermed at forebygge renal knogle- og mineralssygdom.

Målgrupper og anvendelsesområde
Sygeplejersker og læger, der arbejder i nefrologisk speciale og patienter med med behov for kronisk dialysebehandling.

Definitioner
Kalksygeplejersker: Sygeplejersker med delegeret rettighed til behandling med fosfatbindere og D-vitamin i nefrologisk afdeling på Hillerød Hospital.
Dialysevæskens calciumkoncentration: Standard i afdelingen er 1.25 mmol/l.
Tbl. Cholecalciferol = vitamin D3
Kaps. Etalpha = Alfacalcidol = aktivt D-vitamin
MDA: LægeMiddelDispensering og Administrations modul i Sundhedsplatformen

Fremgangsmåde
Hæmodialysesygeplejerskens opgaver:
MDA tjekkes ved hver dialyse. Etalpha gives primært som kapsel som udleveres ved dialysen x 3 ugentligt. Patienter, der dialyserer mindre end 3 gange ugentligt skal have kapsler med hjem.
Blodprøvesvar gennemses. Følg retningslinierne i instruksen: Hæmodialyse, Alarmgrænser blodprøver, instruks
Hvis p-Ca2+, p-phosfat eller PTH ligger udenfor grænseværdierne: 
- Tales med pt. om kost-indtag og evt. diætbrud – ved behov henvises til diætisten.
- Sikres at fosfatbindere indtages korrekt.
- Der sendes en besked til Calcium/fosfat sygeplejersken via "In Basket" Hvis p-Ca2+ er under 1.0 eller over 1,30 mmol/l. bestilles ny p-Ca2+ til næste dialyse.
Hvis p-Ca2+ er mindre end 0,8 eller højere end 1,4, kontaktes vagthavende nefrolog straks!
Hvis 25-Hydroxy-vitamin D2 + D3 ligger uden for grænseværdierne skal svaret ses af en kalksygeplejerske eller nefrolog.
Informere patienten om evt. medicinændringer.
Kalksygeplejerskens opgaver:
Ordinere diætist m.h.p. fosfatbegrænset diæt og følge op på diætistens vejledning
Ordinere, ændre og seponere fosfatbindere samt seponere Etalpha og Cholecalciferol efter gældende retningslinier, beskrevet for hvert præparat.
Medicinændringer dokumenteres på kontrolskemaet, samt i MDA og Notat i Sundhedsplatformen.
Ordinere og bestille blodprøver, som beskrevet nedenfor i afsnit om laboratoriekontrol
Ved behov for ordinationer af Etalpha, Mimpara m.m. samt ved tvivlsspørgsmål, sendes der besked via "In Basket" ti calcium-fosfat-ansvarlige nefrologiske overlæge (Mahshid Pourarsalan)
Lægens opgaver:
Sikre at ordinationerne foretages i henhold til gældende retningslinier
Ajourføre MDA i henhold til kontrolskemaet
Laboratoriekontrol foretages efter følgende retningslinier:
Stabile patienter, som er i behandling med oral fosfatbinder og Etalpha 2 mikrogram eller derunder om ugen:
- P-Ca2+, p-fosfat og PTH
- 25-Hydroxy-vitamin D2 + D3 når det tages dialysestatus blodprøver
- S-Magnesium hver måned hos patienter i Osvaren-behandling
Hvis dosis af Etalpha overstiger 2 mikrogram/uge: 
- PTH måles hver måned. Er en del af månedsprøverne.
Ved ændring i dosis af Etalpha: 
- PTH kontrolleres efter 1 måned. Er en del af månedsprøverne.
Ved ændring af oral fosfatbinder:
- P-Ca2+ og p-fosfat kontrolleres efter 7 dage
Ved P-Ca2+ over 1.40 mmol/l:
- P-Ca2+ tages ved hver dialyse indtil p-Ca2+ er under 1.30 mmol/l. Derefter konfereres med nefrolog om, hvor ofte p-Ca2+ skal måles
Ved væsentlige kostændringer: P-Ca2+ og p-fosfat tjekkes efter en uge
Behandling af hyperfosfatæmi (p-fosfat højere end 1.50 mmol/l):
Diætetisk vejledning i fosfatbegrænset diæt. (800-1000 mg/døgn)
Hvis diætvejledning ikke er tilstrækkeligt, suppleres med orale fosfatbindere, som beskrevet i det følgende afsnit om dosering af fosfatbindere. 
Orale fosfatbindere udleveres af afdelingen og administreres af patienten selv.
Som hovedregel opstartes der ikke behandling med Etalpha, hvis p-fosfat er over 1.50 mmol/l. Er patienten i Etalphabehandling og p-fosfat stiger til over 1.80 mmol/l, pauseres med Etalpha.
Dosering af fosfatbindere:
I afdelingen anvendes Unikalk Basic, Fosrenol, Renvela, Osvaren og Velphoro. Se skema over anvendte fosfatbindere sidst i denne vejledning.
Dosis af oral fosfatbinder justeres i henhold til blodprøvesvar. Højt eller lavt fosfat afgiver aldrig indikation for akut intervention.
Hvis Osvaren ordineres, skal der bestilles måling af p-magnesium hver måned så længe Osvaren tages.
Giv sekretæren besked, så de kan bestilles sammen med månedsprøverne. Hvis p-magnesium er over 1,3, kontaktes nefrolog. Nefrologen kan beslutte, at fortsætte behandling med Osvaren, selvom p-Magnesium ligger op til 1,85 mmol/l.
Ikke-calciumholdige fosfatbindere foretrækkes hos patienter med svære kalcifikationer.
P-fosfat er højere end 1.50 mmol/l og patienten får ikke fosfatbinder:
- Diætvejledning gives. Derefter opstartes behandling med fosfatbinder
P-fosfat er højere end 1.50 mmol/l og patienten er i behandling med oral fosfatbinder:
- Der tales med patienten om der er sket diætbrud. Er det tilfældet, tages en p-fosfat ved næste dialyse. Evt. henvises til diætist
- Det sikres at fosfatbindere er indtaget korrekt
- Hvis diæten er overholdt og fosfatbindere taget korrekt, fordobles dosis af den aktuelle fosfatbinder til de måltider som vurderes at være mest fosfatholdige. Evt. suppleres med en ekstra dosis til mellemmåltiderne
P-fosfat 1.50 mmol/l eller derunder: 
- Dosis af fosfatbinder lades urørt. P-fosfat 1.80 eller derunder kan accepteres, hvis patienten er i behandling med Etalpha
P-fosfat under 0.75 mmol/l:
- Seponer fosfatbindere
- Patienten instrueres i fosfatholdig kost
- Er patienten syg og ernæringsindtaget reduceret med vægttab til følge, henvises til diætist
P-fosfat under 0,60:
- Fosfattilskud i form af 1 tbl (200 mg kaliumdihydrogenfosfat og 300 mg dinatriumfosfatdihydrat) 1 gang dagligt
Er patienten generet af bivirkninger (oftest gastrointestinale) eller for stort calcium-load (den totale dosis af elementært calcium indgivet med fosfatbinder overstiger 1500 mg/døgn), skiftes til en anden fosfatbinder
Hvis p-Ca2+ er lavere end 1.15 mmol/l ved 2 på hinanden følgende målinger, kan den maksimale dosis calciumholdig fosfatbinder overskrides, efter aftale med nefrolog
Har patienten tendens til hypercalcæmi (p-Ca2+ er højere end 1.30 mmol/l), eller har patienten uacceptable bivirkninger ved brug af calciumholdige fosfatbindere, suppleres med eller skiftes til Renvela eller Fosrenol

Hyperparathyreoidisme (PTH over 15 pmol/l) ved hypo- og normocalcæmi (P-Ca2+ 1,15 eller derunder)
Etalpha opstartes når p-fosfat er normaliseret, d.v.s. er under 1,50 mmol/l.
Etalpha udleveres af dialyseafdelingen.
Dosering af Etalpha: 
- Ved PTH 15 - 33 pmol/l, opstartes K. Etalpha 0.25 mikrogram x 3 ugentligt
- Ved PTH 33 - 66 pmol/l opstartes K. Etalpha 0.5 mikrogram x 3 ugentligt.
- Ved PTH over 66 pmol/l opstartes K. Etalpha 1 mikrogram x 3 ugentligt.
Dosis justeres i henhold til blodprøvesvar. Den enkelte dosis øges, men fordelingen over 3 gange ugentligt fastholdes.
Ved hypocalcæmi (p-Ca2+ mindre end 1.10 mmol/l) kan daglig dosering af Etalpha anvendes.
Ved svær hypocalcæmi (p-Ca under 1,00 mmol/l trods øget calciumtilskud) gives Etalpha, selvom PTH er under 15 pmol/l.
Parathyreoidectomerede patienter har som regel behov for Etalpha dgl.
I.v administration af Etalpha er kun indiceret, hvis oral terapi ikke viser sig at have den tilsigtede effekt.
Hypercalcæmi (Ca2+ over 1,4 mmol/l):
Hypercalcæmi forekommer ikke sjældent hos patienter i behandling med både Etalpha og calciumholdige fosfatbindere. Tilstanden er som regel asymptomatiske og p-Ca2+ normaliseres i løbet af få dage efter seponering af Etalpha og skift fra kalkholdig til kalkfri fosfatbinder.
Dialyserer patienten med 1.50 mmol/l calcium i dialysevandet, skiftes til 1.25 mmol/l.
Ved p-Ca2+ over 1.40 mmol/l seponeres Etalpha, Cholecalciferol og calciumholdige fosfatbindere (akut).
Ved p-Ca2+ 1,35-1.40 mmol/l seponeres Etalpha. Får patienten ikke Etalpha, seponeres calciumholdige fosfatbindere (akut). Cholecalciferol lades uændret. Er p-Ca2+ vedvarende over 1.35 mmol/l efter en uge, seponeres Cholecalciferol også, og p-25-Hydroxy-vitamin D2 og D3 måles.
Ved p-Ca2+ 1,25-1.35 mmol/l overvejes ændring fra calciumholdig til ikke calciumholdig fosfatbinder.
Hyperparathyroidisme og hypercalcæmi ( PTH over 33 mmol/l og Ca2+ over 1,4 mmol/l):
Seponer Etalpha, cholecalciferol og calciumholdig fosfatbinder.
Opstart behandling med ikke calciumholdig fosfatbinder.
Behandling med Calcimimetica (Mimpara) eller Parathyreoidectomi overvejes.
Behandling med Calcimimetika:
Calcimimetika findes i afdelingen som tablet Mimpara (Cinacalcet)
Mimpara udleveres af dialyseafdelingen.
Behandling med Calcimimetika skal ordineres af nefrolog.
Opstartdosis: Mimpara (Cinacalcet) 30 mg dgl. Hver 2. måned tages stilling til evt. dosisøgning. Dosis øges med 30 mg ad gangen. Maximumdosis: 180 mg dgl.
Tbl. Mimpara indtages sammen med et lille let måltid ved aftenstid.
Bivirkninger: Gastrointestinale gener, generne er dosisafhængige. Obs interaktioner med visse antiarytmika, beta-blokkere og cykliske antidepressiva.
OBS: Risiko for hypo-calcæmi.
Blodprøver: P-Ca2+ og p-fosfat måles en uge efter opstart af behandling samt efter dosisændringer. Herefter vurderes af nefrolog, om der skal måles hver 14. dag eller hver 4. uge.
D-vitamin-mangel (p-25 hydroxy-vitamin D2 + D3 under 75 nmol/l)
Behandles med Cholecalciferol peroralt.
Patienterne skal selv købe Cholecalciferol. Der gives ikke medicintilskud.
D3 vitamin forbliver i kroppen op til 3 måneder efter seponering.

Dosering af Cholecalciferol:
1 mikrogram D3-vitamin = 40 ie (IU) Cholecalciferol.
Behandlingen er uafhængig af PTH-niveau, men p-Ca2+ skal være 1.30 mmol/l eller derunder ved opstart af Cholecalciferol.
- Ved niveauer under 40 nmol/l ordineres tbl. D3 - vitamin à 35 mikrogram X 1 dgl
- Ved niveauer mellem 40 – 75 nmol/l ordineres tbl. D3 - vitamin à 25 mikrogram X 1 dgl.
- Ved niveauer over 125 nmol/l seponeres behandlingen.
Har Cholecalciferol-behandlingen været seponeret p.g.a. hypercalcæmi, genoptages behandlingen når p-Ca2+ er 1.30 mmol/l eller derunder.

Skema over fosfatbindere, som anvendes i nefrologisk afsnit:
###TABEL_1###
###TABEL_2###

Ansvar og organisering
Afdelingens speciallæger i nefrologi og læger med hoveduddannelse i nefrologi har det overordnede ansvar for behandlingen af hæmodialysepatienter med forstyrrelse i kalk-stofskiftet.
Kalksygeplejersker med delegeret rettigheder til behandling med fosfatbindere og D-vitamin, har ansvar for at behandle efter instrukserne i denne vejledning.
Hæmodialysesygeplejersker har ansvar for at følge op på den ordinerede behandling, som beskrevet i denne vejledning.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Danske Guidelines for Diagnostik og Behandling af Forstyrrelser i Knogle- og Mineralomsætningen ved Kronisk Nyresygdom: CKD - MBD. Dansk Nefrologisk Selskab 2011.
###NAVN### Eidemark m.fl: Dialyse 3. udgave, FADL´s forlag 2011: Kapitel 12.
Bilag