Heparin under hæmodialyse (almindelig og stram heparinisering) Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Læger i nefrologisk afdeling, der ordinerer hæmodialyse Hæmodialysesygeplejersker Definitioner Heparinindgift foretages normalt ved alle hæmodialyser for at undgå koagulation i det ekstrakorporale system. Der skelnes mellem ufraktioneret heparin og lavmolekylær heparin. Ufraktioneret heparin har kortere halveringstid end lavmolekylær heparin. Denne instruks omfatter indgift af ufraktioneret heparin, der p.g.a. den korte halveringstid skal gives kontinuerligt under hæmodialysen. Efter de 3 første dialyser, og hvis der ikke er øget blødningsrisiko, konverteres til lavmolekylær heparin. Se Innohep (Tinzaparin) indgift under hæmodialyse Ved meget stor blødningsrisiko, kan der, efter lægeordination, dialyseres heparinfrit se Heparinfri hæmodialyse Når der ordineres Heparin, skelnes mellem almindelig og stram heparinisering: Almindelig heparinisering: Heparin 1000 IE pr time under hæmodialyse. Stram heparinisering: Heparin 500 IE pr time under hæmodialyse. Fremgangsmåde Heparin ordineres i MDA sammen med øvrige dialyseordinationer af den dialyseansvarlige læge Akut hæmodialyse Hæmodialysesygeplejersken vurderer behov for evt. ændring i ordination inden dialysestart og undervejs i dialysen. Almindelig heparinisering: Anvendes ved: - Operative indgreb indenfor de kommende 24 timer. - Opstart af ny hæmodialysepatient i forbindelse med de 3 første hæmodialyser. Herefter konverteres til lavmolekylær heparinisering. - Ved opstart af nye fistler indtil fistlen er velfungerende. Der er stor risiko for at karret sprænges under dialysen. Stram heparinisering: Anvendes ved: - Pågående blødning - konferer evt. med læge. - Operativt indgreb indenfor de sidste 24 timer, som minimum. Må vurderes før dialysestart. - Planlagt operativt indgreb umiddelbart efter hæmodialyse. - Ved øget blødningstendens. Ved almindelig og stram heparinisering anvendes hætteglas på 20 ml med ukonserveret Heparin á 500 IE/ml. Holdbarhed 24 timer efter anbrud. Dosering ved Almindelig Heparin: Start dosis ved Almindelig Heparin: 2000 IE svarende til 4 ml á 500 IE/ml. Vedligeholdelsesdosis: 1000 IE svarende til 2 ml á 500 IE/ml, der gives som bolus hver time. Dosering ved Stram Heparin: Start dosis ved Almindelig Heparin: 1000 IE svarende til 2 ml á 500 IE/ml. Vedligeholdelsesdosis: 500 IE svarende til 1 ml á 500 IE/ml, der gives som bolus hver time. Rekvisitter: - 1 stk. 30 ml sprøjte med luer lock, påklistret et mærkat "Heparin 500 IE/ml" - 1 stk. lyserød optrækskanyle - 1 stk. lille spritswaps 70% - 1 stk. hætteglas Heparin á 500 IE/ml Procedure: Udfør håndhygiejne Håndhygiejne for sundhedspersonale Hætteglassets gummimembran aftørres med den lille spritswaps. Ved anbrud noteres anbrudsdato og klokkeslæt på hætteglasset. Den ordinerede mængde trækkes op. Før og efter kontrolleres at det er det rigtige medikament, koncentration og holdbarhedsdato. Hvis der skal tages blodprøver, skal de tages inden der gives Heparin. Hæmodialysemaskinens heparinmodul aktiveres ved at trykke på "Heparin autostart" i listen over "Aktiverede funktioner". Herved åbnes skærmbilledet: "Heparinindstillinger" hvor man kan vælge 3 distributionsmetode: - Intermitterende: Maskinen giver en dosis hver time - Lineær: Maskinen give løbende Heparin - Manuel: sygeplejersken giver en dosis hver time ved at aktivere pumpen Der indtastes start dosering, doseringsrate, stoptid og bolusstørrelse. Stoptid indstilles til 30 min ved fistler, 0 min ved kateter. Glemmer man at aktivere heparinmodulet, inden opstart af hæmodialysen, kan det aktiveres under hele dialysen. Er man nødt til at give Heparin manuelt skal det gives på følgende måde: Heparin gives manuelt i arteriestudsen på patientarterieslangen med en bolus hver time, der trækkes op i engangssprøjter. Sæt et stopur eller alarm på maskinen for at huske tiderne. Sidste dosis gives senest ½ time før planlagt slut tid ved fistler. Observationer: TMP: TransMembranePressure. Udtryk for trykforhold i filteret. (Venetryk minus Dialysattryk) - Stigning i TMP ses hvis et Low-Flux-filter begynder at klotte. - Fald i TMP ses hvis et High-Flux-filter begynder at klotte. Ved hæmodialyseslut kontrolleres filter, arterie- og venekammer for koagler. Hvis der observeres koagler øges dosis med 500 IE pr. hæmodialyse indtil filter, arterie- og venekammer er fri for koagler. Der må i hvert enkelt tilfælde besluttes om øgning sker initialt eller undervejs. Hvis der ingen koagler er, nedsættes dosis med 500 IE per hæmodialyse, indtil der observeres koagler i filter, arterie- og venekammer. Dosis sættes herefter til opnåede dosis + 500 IE. Fistel: Hvis kompressionstid på fistelen gentagne gange er længere end 30 minutter, nedsættes den samlede dosis med 500 IE per hæmodialyse, indtil der observeres koagler i filter, arterie- og venekammer. Dosis sættes herefter til opnåede dosis + 500 IE. Der kan vælges at lægge de 500 IE til startbolus eller undervejs. I tvivlstilfælde konsulteres en erfaren kollega. Komplikationer: Overdosering: Øget blødningstendens Lang kompressionstid efter fjernelse af fistelnål Trombocytopeni Underdosering: Koagulation af filter, arterie- eller venekammer. Plasmahalveringstid: Er dosisafhængig. 40-150 minutter. Jo højere dosis, jo længere plasmahalveringstid. Antidot: Protaminsulfat se Protaminsulfat, administration til hæmodialysepatienter Ved konvertering af Heparin til Innohep: Vejledende regnes med 60% til omregning Ex 1: (5000 IE Heparin x 60) = 3000 IE Innohep 100 Ex 2: (3000 IE Innohep x 100) = 5000 IE Heparin 60 Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Gambro: Artis kvikguide 2012-09 s. 47 for installation af heparinsprøjte og s. 153 for Heparin dosering under dialysen. http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/3158 Bilag