Overvægtige gravide med BMI>35

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
At sikre ensartet og optimal håndtering af gravide med BMI>35

Målgrupper og anvendelsesområde
Gravide med BMI>35
Personale ansat på Gynækologisk-Obstetrisk afdeling og Anæstesiologisk afdeling.

Definitioner
BMI = Body Mass Index, GDM = Gestationel Diabetes Mellitus, GWG = Gestational Weight Gain (kg), GA = Gestationsalder (i uger).

Fremgangsmåde

Baggrund
Et stigende antal gravide og fødende er svært overvægtige, og maternel overvægt er en betydelig risikofaktor for komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel. Der er øget risiko for: Gestationel diabetes mellitus (GDM), gestationel hypertension, præeklampsi, kongenitte anomalier, large for gestational age, makrosomi, perinatal mortalitet og morbiditet, sectio under fødslen, blødning under fødslen, infektion, trombo-emboli, skulderdystoci og fødselstraumer. På længere sigt har børn af overvægtige mødre desuden selv en øget risiko for at blive overvægtige.
Livsstilsintervention kan begrænse gestationel vægtøgning og muligvis nedsætte risikoen for fedmerelaterede graviditetskomplikationer . Begrænset gestationel vægtøgning nedsætter desuden risikoen for vægtretention post partum og dermed risikoen for overvægt i næste graviditet.

Definitioner
Body Mass Index (BMI) beregnes ud fra prægraviditetsvægten. I sundhedsplatformen kan prægestationel BMI findes i fanebladet til venstre samt under fanen ”graviditet” og herunder i ”vandrejournal”, hvor den er indtastet ved første jordemoderundersøgelse. 
###TABEL_1###
Alle med BMI>35 bør følges jf. nedenstående:
Kontrol- og anbefalinger i svangerskabet ved BMI>35
Visitation
Glukosebelastning ved GA 10-20 og/eller 24-28 Gestationel diabetes mellitus, screening og behandling af (NBV)
Telefonkonsultation med obstetriker uge 13
Jordemoder kontroller ved specialjordemoder (”adipositasjordemoder”). Ekstra jordemoderkontrol ved GA 22.
Tilvækstskanning ved sonograf ved GA 36.
Anbefalinger vedrørende livsstil
Vægtøgning: Kostvejledning anbefales mhp. at begrænse vægtstigning i graviditeten. Vægtstigningen bør begrænses til 6-9 kg (se ovenstående tabel). Ingen- eller begrænset vægstigning i graviditeten synes dog at være acceptabelt, så længe den gravide spiser sundt, alsidigt og tilstrækkeligt. 
Fysisk aktivitet: Der bør tilskyndes moderat fysisk aktivitet i 30-60 min dagligt, f.eks. gang (evt. stavgang), svømning og cykling (gerne på motionscykel). 
Kosttilskud
Folinsyre: Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle gravide indtager 400 mikrogram folinsyre fra graviditeten overvejes og hele første trimester. Pga. en øget risiko for misdannelser er det ekstra vigtigt, at svært overvægtige gravide følger disse anbefalinger.
Vitamin D: Svær overvægt er associeret med en lavere s-25 OH vitamin D, som har betydning for knoglemetabolisme, udvikling af organerne og immunforsvaret. Det er derfor vigtigt at svært overvægtige gravide dagligt indtager 10 mikrogram vitamin D, som anbefalet af Sundhedsstyrelsen. Ved manglende soleksponering og BMI>35 anbefales 25 mikrogram dagligt i graviditeten, indtil der foreligger D-vitamin status. 
Kliniske kontroller
1./2. trimester
Screening for GDM ved GA 10-20 og/eller ved GA 24-28 ved én eller flere risikofaktorer Gestationel diabetes mellitus, screening og behandling af (NBV)
Telefonsamtale med obstetriker i uge 13 mhb. på information om risici relateret til overvægt og graviditet/fødsel samt afklaring i relation til evt. start af ASA. I denne forbindelse også information vedr anbefalet igangsættelse 41+0, epidural samt anbefalet antenatal vurdering ved anæstesilæge ved BMI>40 (se nedenfor)
Følges af specialjordemoder fra GA 15. Her gives anbefalinger omkring vægtøgning, daglig motion, kost, og kosttilskud. Information vedr. øgede risici relateret til overvægt og graviditet/fødsel gentages.. Ekstra jordemoderkontrol i GA 22.
3. trimester
Tilvækstskanning ved GA 36. Ved afvigende tilvækst konfereres med obstetriker
Svært overvægtige gravide har øget risiko for overbåren graviditet samt en øget perinatal mortalitet - særligt nulliparae og sent i graviditeten. Igangsættelse anbefales derfor ved GA 41+0. Der anbefales ikke forløsning før terminen eller øget overvågning alene på grund af svær overvægt.
Hypertensio arterialis og præeklampsi: Kontrol følger retningslinjer for normalvægtige, det er vigtigt at benytte korrekt manchet størrelse, se Præeklampsi og hypertension hos gravide.
Dosering af antibiotika 
Overvægt medfører ændringer i farmakokinetikken, som kan få betydning ved dosering af antibiotika. Se DSOG guideline ”Antibiotika” for anbefalinger for dosis af udvalgte antibiotika ved BMI>30.
Fødslen
Anæstesiologisk vurdering og anbefaling af epidural blokade
Der anbefales anæstesitilsyn, når den gravide indlægges i fødsel mhp. anlæggelse af epidural-kateter, så den gravide er forberedt til sectio, da undersøgelser peger på vanskelige forhold ved anlæggelse af epidural/spinal analgesi samt øget risiko forbundet med intubation i forbindelse med universel anæstesi . I graviditeten tilbydes samtale med anæstesilæge ved behov. Ved BMI>40 anbefales vurdering ved anæstesilæge før fødslen.
GBS profylakse 
Gruppe B streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel, Gruppe B streptokok syndrom 
Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS-sygdom og opfølgning af nyfødte efter feber under fødslen
Feber under fødslen
Såfremt der er indikation for opstart af antibiotika ved feber under fødslen er førstevalget ampicillin og gentamicin. Ved BMI>30 doseres ampicillin efter vægt. Ved BMI>25 doseres gentamicin efter adjusted body weight (ABW), se Feber under fødslen.
Sectio
Med stigende BMI stiger sectiofrekvensen i forhold til normalvægtige. Ved sectio er operationstid og peroperativt blodtab øget ved svær overvægt, som også medfører øget risiko for sårinfektioner og endometritis. 
Sectio anbefales ved skønnet fostervægt >4500 g hos kvinder med GDM og ved >4800 g hos svært overvægtige uden GDM.
Anvendelse af ”Alexis ring” kan overvejes.
Som antibiotikaprofylakse anbefales Cefuroxim 3 g i.v. som éngangsdosis allerede ved BMI>30.
Der bør tilbydes PICO-plaster mhp. at reducere risikoen for sårinfektion.
Tromboseprofylakse
Der er øget risiko for tromboemboliske komplikationer. Sectiopatienter bør udstyres med støttestrømper og mobiliseres tidligt. Ved BMI>30 gives innohep efter prægestationel vægt x 1 dagligt indtil fuld mobilisering, se også Profylaktisk antikoagulationsbehandling i graviditet, fødsel og barselsperiode.
Maximal vægtbelastning af lejerne på operationsgangen
Stue 1, 4, 22 og 23: 450 kg.
Stue 2, 3, 5, 7, 9 og 10: 135 kg.
Stue 6 og 21: 150 kg.
Stue 8: 180 kg.
Fødelejer: 213 kg
Se opdateret liste på tavlen i kontoret på operationsgangen.

Ansvar og organisering
Overlæge ###NAVN###
Overlæge ###NAVN### ###NAVN###
Læge ###NAVN###

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Poston L, Caleyachetty R, Cnattingius S, Corvalán C, Uauy R, Herring S, et al. Preconceptional and maternal obesity: epidemiology and health consequences. The lancet Diabetes & endocrinology. 2016 Dec;4(12):1025-36. P
2. Marchi J, Berg M, Dencker A, Olander EK, Begley C. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2015 Aug;16(8):621-38.
3. Catalano PM, Ehrenberg HM. The short- and long-term implications of maternal obesity on the mother and her offspring. BJOG. 2006 Oct;113(10):1126-33.
4. Godfrey KM, Reynolds RM, Prescott SL, Nyirenda M, Jaddoe VW, Eriksson JG, et al. Influence of maternal obesity on the long-term health of offspring. The lancet Diabetes & endocrinology. 2017 Jan;5(1):53-64.
5. Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Roseboom T, Tomlinson JW, et al. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence. BMJ (Clinical research ed). 2012 May 16;344:e2088.
6. Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sørensen T, Olsen J, Rasmussen KM. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. The American journal of clinical nutrition. 2008 Jun;87(6):1750-9.
7. Organization WH. Body mass index - BMI. https://http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi.
8. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for svangreomsorgen 2013. https://http://www.sst.dk/da/udgivelser/2015//-/media/Udgivelser/2015/Anbefalinger-svangreomsorgen/Anbefalinger-for-svangreomsorgen.ashx.
9. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet
Håndbog om forebyggelse og behandling 2018. https://http://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2018/Fysisk-aktivitet-h%C3%A5ndbog-og-tr%C3%A6ning/Fysisk-aktivitet-%E2%80%93-h%C3%A5ndbog-om-forebyggelse-og-behandling.ashx?la=da&hash=13BF6A066B8A807DFE6999A5AB5C29D13A5CDD35.
10. Bodnar LM, Catov JM, Roberts JM, Simhan HN. Prepregnancy obesity predicts poor vitamin D status in mothers and their neonates. The Journal of nutrition. 2007 Nov;137(11):2437-42.
11. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol. 2001 Feb;184(3):463-9.
12. Stotland NE, Washington AE, Caughey AB. Prepregnancy body mass index and the length of gestation at term. Am J Obstet Gynecol. 2007 Oct;197(4):378 e1-5.
13. Kristensen J, Vestergaard M, Wisborg K, Kesmodel U, Secher NJ. Pre-pregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death. BJOG. 2005 Apr;112(4):403-8.
14. Sandbjerg G. Antibiotika 2012. http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/120425 ANTIBIOTIKA endelig 25 4 12.pdf.
15. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology. 2005 Aug;103(2):429-37.
16. Bamgbade OA, Khalaf WM, Ajai O, Sharma R, Chidambaram V, Madhavan G. Obstetric anaesthesia outcome in obese and non-obese parturients undergoing caesarean delivery: an observational study. International journal of obstetric anesthesia. 2009 Jul;18(3):221-5.
17. Sundhedsdatastyrelsen. Fødselsregistret. Available from: https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/registre-og-services/om-de-nationale-sundhedsregistre/graviditet-foedsler-og-boern/foedselsregisteret.
18. Bergholt T, Lim LK, Jørgensen JS, Robson MS. Maternal body mass index in the first trimester and risk of cesarean delivery in nulliparous women in spontaneous labor. Am J Obstet Gynecol. 2007 Feb;196(2):163 e1-5.
19. Conner SN, Verticchio JC, Tuuli MG, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG. Maternal obesity and risk of postcesarean wound complications. American journal of perinatology. 2014 Apr;31(4):299-304.
20. Girsen AI, Osmundson SS, Naqvi M, Garabedian MJ, Lyell DJ. Body mass index and operative times at cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2014 Oct;124(4):684-9.
21. Wall PD, Deucy EE, Glantz JC, Pressman EK. Vertical skin incisions and wound complications in the obese parturient. Obstet Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 1):952-6.

Bilag